上海市医疗保险监督检查运行管理研究

上海市医保监督检查运行管理的现状及问题,从内部运行、协同管理、社会监督和能力建设四个方面提出完善建议和优化措施,以供决策参考。

上海市基本医疗保险监督管理办法实施效果评估研究

上海自2011年起实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》,开地方制定医保监管领域政府规章之先河。本文从制度规范性和实施有效性方面入手,通过发放问卷调查、历史数据分析、走访座谈等方式,评估《医保监管办法》及相关配套政策规定。结论:《医保监管办法》是确立上海医保监管体系的重要基础;为打击医保违规违法行为提供了法律支撑;营造了强化宣传社会参与的良好氛围。

为医保基金安全运行当好卫士——基于上海市医保监督检查实践

医保监督是医保管理的重要环节,只有加强医保监督才能为快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。本文通过对上海市医疗保险监督所成立十年来监督检查工作的总结,阐述了医保监督检查工作现状和存在的问题,分析了目前医保监管措施及主要成效,并对今后医保监督检查提出建议。

探索建立医疗保险监督检查机制

在开展医疗保险监督检查工作中，上海市医保管理部门和监督检查机构探索建立了具有上海特点的医疗保险监督检查“六个机制”。

数据挖掘技术赋能医保监管——基于上海市医保监管实践

医保监管是医保管理的重点任务,在数据时代,医保大数据的充分应用是推动医保监管能力现代化的有力支撑,也是医保经办管理不可或缺的技术手段。上海市作为国家智能监控示范点,积极探索建立医保安全管理信息平台,应用大数据挖掘新技术建立数据模型,推动数据质量提升及精细化管理水平,有效监管医保基金。本文探讨上海市医保智能监管的建设与发展历程,通过案例分析介绍数据挖掘技术在医保基金监管中的应用,并分享成果与效益以期提供经验与启示。

上海市长期护理保险评估环节的监管研究

目的通过对长期护理保险评估环节各类问题进行梳理归类,从而发现其中监管改进的潜在抓手,为后续长期护理保险评估环节监管策略的提出奠定有力基础。方法运用文献归纳分析、关键知情人访谈和横断面调查等定性与定量相结合的方法,基于“结构-过程-结果”模型梳理评估环节存在的问题,为评价长期护理保险评估环节的监管成效、问题和经验提供证据支撑。结果 75.2%的养老机构对象与85.3%的居家服务对象对评估等级表示满意;围绕访谈归纳总结出结构问题中的量表、人力和制度设计问题,过程中的各评估环节问题,具体结果表现为评估质量不佳,结果从而导致长期护理保险基金的浪费。结论评估App的功能优化是高效评估的基础;标准化的集体评审与复核评估手册、专业评审团队是确保再评估质量的前提,评估量表需不断优化。

上海市长期护理保险服务提供现状及监管对策分析

目的:梳理当前上海市长期护理保险服务提供现状,并从服务环节涉及的各个主体及其相互之间的关系入手,为切实提高服务质量提供可行的监管对策。方法:运用政策梳理、二次数据采集以及与关键知情人访谈的方法,为评价长期护理保险服务环节的成效、经验及潜在监管问题提供证据支撑。结果:截至2020年底,上海市长期护理保险共服务失能老人55.58万人,每千名户籍老人可拥有10.25个养老护理员(医疗照护)。制度设计中各类服务标准规范、细则和惩罚措施还不够完善,监管APP的功能有待进一步强化。结论:对服务提供方增加规制并为护理机构赋权,同时,积极引入视频监控、RFID电子标签等新技术,充分发挥信息化监管的力量。

浅析第三部门与社会医疗保险监督

社会医疗保险监督是我国社会医疗保险管理过程中的一个重要环节,而作为监督主体之一的"第三部门",对医保监督发挥着愈来愈重要的作用。在我国,第三部门还处于起步阶段,存在着监督缺乏独立性、制度化水平比较低和缺乏多元化整合等问题。从这个现状出发,提出相关的建议和举措,来加强"第三部门"在社会医疗保险监督中的积极作用。

上海市长期护理保险服务信息化监管存在的问题及对策探讨

2020年6—7月,运用文献归纳分析、专家咨询与论证、关键知情人访谈和实地走访等方式,调查上海市长期护理保险服务信息化监管工作状况。调查发现,上海市在长期护理服务信息化监管方面已取得较好成效,一定程度上助力了长期护理保险服务监管的有效实现。但是,长期护理保险服务信息化监管在护理机构对护理人员的管理、服务过程的真实性、需方的反馈、监管数据的利用等方面尚存在不足。建议服务提供方不断创新信息技术应用、优化信息技术系统功能,搭建长期护理保险服务全覆盖管理系统。

上海市医保部门对需方门诊费用监管的效果分析

通过对部分审核对象审核材料的描述以及审核前后门诊就诊情况的比较,初步分析了上海市医疗保险监督管理部门对需方门诊费用监管的效果,同时认为在违规行为的发现、取证、处理和根治上仍然面临着许多困难。对此,提出了相应的改善措施。

上海市医保信息化监管成效及完善建议

上海市医疗保险监督管理方法经历了医保信息化监管从无到有、从有转优的发展过程。由使用计算机浏览寻找违规问题,发展到开发简单程序后对违规项目进行筛查,进而发展到对参保人异常就诊行为的网上监控、初步建立违规预警监控指标体系,极大地提升了医保监管的及时性、准确性和有效性。

上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用预警指标体系的构建

目的:构建上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标体系,为上海市基本医疗保险监管提供依据。方法:通过专家咨询、医疗费用分析和敏感度分析等方法,确定预警指标和阈值。结果:上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标包括了医疗服务量、医疗费用、医疗费用结构3个维度、54个门诊预警指标和29个住院预警指标。预警指标的阈值为第95百分位数。结论:本研究构建的预警指标体系具有科学性和可操作性,预警结果可作为基本医疗保险医疗费用现场监管的依据。

上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用分析

目的:分析上海市社会办医疗机构基本医疗保险的医疗费用状况。方法:通过上海市医疗保险信息中心收集2016年上海市所有社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的数据。结果:2016年上海市一级和二级社会办医疗机构基本医疗保险的门诊平均人日医疗费用分别为293.56元(40.82~1 360.39元)和395.28元(113.42~1 606.53元),住院平均床日费用分别为1 360.05元(59.27~5 706.76元)和4 110.59元(254.11~8 160.27元);不同级别、不同类型和不同办医性质社会办医疗机构基本医疗保险的医疗费用及其构成不同。结论:上海市社会办医疗机构基本医疗保险的医疗费用及其构成差异大,应加强对社会办定点医疗机构基本医疗保险费用的监管。

上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用预警指标体系的应用分析

目的:运用研究构建的预警指标体系对上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用进行预警应用分析。方法:收集2016年7—12月上海市社会办医疗机构基本医疗保险的服务量和医疗费用数据,进行预警指标体系的应用分析。结果:2016年7—12月平均每所上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的门诊预警指标报警数分别为5.51个,住院预警指标报警数为3.16个;平均每月预警医疗机构数分别为23.99所和16.17所;门诊和住院分别有12所和10所医疗机构在半年中,有超过3个月提示预警。结论:上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警结果基本反映医疗费用的实际状况;应利用信息平台提高预警指标体系应用和医疗费用监管效率;并进一步完善社会办医疗机构的分级分类精细化管理。

实行社区门诊医疗服务约定形式的初步探讨

该文通过对上海市医保监督审核材料和部分参保病人的意向调查资料进行分析 ,对实行社区约定医疗服务采取“硬签约”和“软签约”的形式进行了比较 ,并提出了相应的配套措施 。

大数据挖掘新技术赋能医保管理的国内外实践及SWOT分析

大数据在医保管理中的核心驱动作用日益凸显,挖掘技术呈现出多元平台、多源数据、交互操作三大特点,挖掘结果为医保政策制定和完善提供数据支撑。近年来,国家医保局高度重视医保大数据的发展应用,在顶层设计、信息平台发布、业务编码规范等方面进行总体部署。本文分析国内外数据挖掘在医保管理中的典型应用案例。国际经验从医保基金分配、资源管理和基金监管等方面进行梳理,国内以上海、重庆、海南等地为例,梳理其组织架构、平台建设经验,以及应用场景探索的成果。最后通过SWOT分析提出目前我国在医保大数据应用方面存在的不足以及在大数据发展过程中面临的挑战,从平台搭建、多方联动、数据挖掘、应用层面提出相应的意见建议,助力实现医保服务更高效、监管更智能、决策更科学。

上海市胆囊切除术医保患者住院总费用影响因素分析

目的:分析胆囊切除术患者住院总费用的主要影响因素,识别影响医保基金使用的风险因素,为医保基金有效监管提供参考。方法:对上海市2014-2016年71286例胆囊切除术患者住院总费用影响因素进行分析,寻找风险因素,运用SPSS21.0统计软件进行多元逐步回归分析。结果:胆囊切除术患者住院总费用中,手术材料费和西药费所占比重较大。影响患者住院总费用的因素中,住院天数、年龄和医院级别是影响患者住院总费用的主要因素。结论:医保监管可通过监管手段,改变医保支付方式提高医保基金监管能力,减少违规行为发生。

我国基本医疗保险政策执行的初步研究——政策执行变量模型的视角

本文主要以D·梅兹曼尼安和P·萨巴提尔所建构的"公共政策执行的变量模型"为主要分析架构,探讨影响中国基本医疗保险制度推行的诱因与限制,以便更好地分析中国背景下的医保政策执行情况,进而提出政策建议。

基于故障树分析法的医保基金使用风险识别研究——以某市医保基金监管真实世界数据为例

近年来,医疗保险基金使用中的违法违规行为愈演愈烈,且呈现出多种形式和特征,医疗保险基金监管面临挑战。本研究借助故障树分析法,从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度建立医疗保险基金使用风险故障树,定性分析医疗保险基金使用风险基本事件,进而建立基本风险指标库,为进一步寻找影响医疗保险基金安全使用的风险因素、探讨精准监管策略奠定基础。