过度医疗行为认定及医保监管指标研究

过度医疗是医疗服务中长期存在的痼疾,“过度”存在着认知差异和模糊地带,以致在医保基金监管中易引起争议,存在界定难、识别难与处置难的现实困境。本文通过文献综述梳理过度医疗的内涵与边界,并以此为基础通过对医保监管文本资料与定点医疗机构监管过程中发现的过度医疗行为深入挖掘,形成过度医疗行为指标体系(5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标),并以国际经验为借鉴,为优化、加强过度医疗医保监管规则提供建议与循证依据。

长护险需求评估风险及预警模型初探

人口老龄化促进了老年长期护理行业的发展,但是对长期护理保险的评估等级、过程管理等相关制度还不完善。本文结合OLAP技术与贝叶斯算法,首先通过OLAP技术分析评估数据,提取关键影响因素,随后利用贝叶斯算法进行概率建模,量化各因素对系统可靠性的影响,构建长护险异常预警模型并进行验证分析,发现评估机构存在质量均质化程度不高、沟通协调不顺畅、问题评估表偏离数据均值等问题,最后提出相关的政策建议。

上海 智能监管推动医疗机构高质量发展

2022年,上海市DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上。为了充分发挥新支付方式的作用、规避风险,上海医保部门探索建立了基于DRG/DIP付费的智能监管系统和医保智能监管新模式,通过系统预警提示,辅助医生规范诊疗,在保障医保基金安全和有效使用的同时,进一步推动医疗机构高质量发展。

医保基金监管中临床药物使用的常见违法违规问题

通过国谈创新药准入和药品目录更新,越来越多有效的治疗药物被纳入医保基金支付,在满足参保患者用药需求的同时减轻医疗费用负担,但在监管中发现药物临床使用中滋生一些医保违法违规行为。同时,随着药品集采、“双通道”药品、医保支付方式改革等新政策的落地,以及“互联网+医疗”等医疗新业态的发展,监管中也发现一些新问题。现结合医保监管典型案例,对临床药物使用的常见违法违规问题作一综述。