肺部转移性肿瘤的临床诊治策略

肺是所有恶性肿瘤最主要的转移靶器官，约30％．40％的恶性肿瘤在自然病程中发生肺转移。据尸检报告，几乎1／3死于癌症的患者伴有肺转移。肺转移常提示病情进入晚期，若未经及时发现和治疗，可致患者病情急转直下，严重者迅速死亡。目前，肺转移瘤的研究是一大热点和难点，本文拟就其临床特点和诊治策略作一系统综述。

肺癌术前常规纵隔淋巴结外科分期的临床价值

背景与目的探讨肺癌术前常规纵隔淋巴结外科分期的临床价值。方法76例肺癌患者开胸术前常规行纵隔淋巴结活检,以术后病理为金标准,比对术前胸部CT和纵隔镜对肺癌纵隔淋巴结转移的诊断效能。结果术前胸部CT对纵隔淋巴结转移的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为68.5%、66.7%、68.4%、84.6%和16.7%。纵隔镜检查术则分别为87.5%、100%、84.2%、100%和60%。结论肺癌术前常规纵隔镜检查术对纵隔淋巴结分期的优势明显,具有极高的临床实用价值。

模拟放疗引导穿刺染色定位切除外周肺部微小结节

背景与目的随着肺癌早期筛查的广泛开展及高分辨率计算机断层扫描(comouted tomography,CT)的普及,临床上微小结节型肺癌在可手术的肺癌中所占的比例大幅增加。如何在术中快速而准确地找到病灶是近年来胸外科医生经常面临的问题。为此我们开展此项研究,旨在探索利用放射治疗计划系统模拟引导穿刺染色定位外周肺部微小结节,并评估这一新方法的定位效率和临床应用价值。方法 2012年2月-2015年1月我们对97例患者共100枚直径1 cm内的肺部周围型微小病灶,术前利用放射治疗计划系统,对病灶进行CT模拟定位,患者麻醉后依据术前放疗计划标记的穿刺位点、角度和深度,向病灶注射亚甲蓝,继而手术,在胸腔镜下根据染色标记楔形切除病灶区域肺组织。剖视标本并快速病理检查。统计穿刺注射亚甲蓝的时间、染料注射完毕至剖胸寻视到染色斑的时间、色斑中心点与病灶边缘的距离、定位成功率和并发症率等数据。结果 100枚病灶共完成定位96枚,成功率为96%。麻醉后皮肤定位点穿刺注射亚甲蓝的时间为(4.85±1.25)min;染料注射结束至入胸寻找到染色斑的时间为(16.36±2.36)min;色斑中心点与病灶边缘的距离为(4.78±2.34)mm;所有患者无并发症。结论放疗计划系统模拟定位引导穿刺亚甲蓝注射法对肺部周围型微小结节的定位成功率较高,无相关并发症。此方法可避免患者清醒状态下穿刺定位的恐惧和疼痛,并可明显减少患者的辐射危害。

纵隔镜在肺癌鉴别诊断和术前分期中的应用价值

背景与目的探讨纵隔镜检查术对纵隔肿物诊断和肺癌鉴别诊断/术前分期的临床应用价值。方法共计361例患者纳入研究,其中术前未确诊的纵隔肿物患者162例,疑诊或确诊肺癌并伴有纵隔淋巴结肿大(短径≥1.0 cm)患者199例。所有患者均接受手术,其中经颈纵隔镜检查术(SCM)308例,经胸骨旁纵隔镜检查术(PM)53例。结果①纵隔镜检查术对纵隔肿物诊断的准确性98.11%,敏感性97.62%,特异性100%,阳性预测值100%,阴性预测值91.67%。②纵隔镜检查术对肺癌纵隔淋巴结转移诊断的准确性98.28%,敏感性98.03%,特异性100%,阳性预测值100%,阴性预测值100%。手术相关并发症共计7例,发生率为1.93%。结论纵隔镜检查术创伤轻微、安全可靠、取材足量,对纵隔肿物的诊断价值极高,也是肺癌鉴别诊断和术前分期的重要方法和金标准。

肺腺癌和鳞癌中VEGF-C和新生淋巴管表达的预后价值

背景与目的血管内皮生长因子-C(vascu larendothelial growth factor-C,VEGF-C)是VEGF家族的成员之一,且已被证明是相对特异的血管内皮生成因子,其与受体VEGFR-3结合后可激活淋巴管的生成,为肿瘤的淋巴结转移创造有利的条件。本研究旨在探讨VEGF-C和新生淋巴管在肺腺癌和鳞癌中的表达特点及其预后意义。方法以跨粘膜样受体蛋白(podoplanin)标记新生淋巴管内皮细胞,采用免疫组化方法检测98例IIIa(N2)期肺腺癌和鳞癌中VEGF-C和新生淋巴管的表达。结果 VEGF-C的表达率与微淋巴管密度(lymphatic microvessel density,LMVD)之间存在正相关(r=0.783,P<0.01)。VEGF-C高表达组的LMVD大于低表达组(P<0.01)。肺腺癌VEGF-C和新生淋巴管表达率明显高于肺鳞癌(P<0.01)。VEGF-C阳性表达患者的生存率明显低于阴性患者(P<0.05),VEGF-C是影响预后的独立因素。结论 IIIa(N2)期肺腺癌新生淋巴管的表达较鳞癌明显。VEGF-C是影响IIIa(N2)期肺腺癌和鳞癌患者预后的独立因素。

亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床研究进展

1995年肺叶切除术被确立为治疗Ia期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的标准术式，而亚肺叶切除术则作为“被迫性术式”予以应用。近年来，随着低剂量螺旋计算机断层扫描（computed tomography,CT）在肺癌高危人群筛查中的应用，越来越多的早期肺癌被发现。对于这些早期周围型小病灶肺癌，亚肺叶切除术能否取代肺叶切除术成为标准术式，是目前胸外科领域研究的热点问题。

肺部微小病灶术前定位方法的进展及新思路

肺部周围型微小病灶在手术中的定位比较困难。现有各种术前定位方法依然存在缺陷,应用有限,难以适应临床微小病灶日益增多的迫切需要。本文拟就目前的相关进展予以综述,并简介我们近期探索尝试的新方法。

肺癌术中淋巴结清扫的研究进展

淋巴道转移是肺癌最主要的转移途径,也是影响肺癌患者预后的主要因素之一。目前,淋巴结清扫已成为标准肺癌手术的重要组成部分。但是到目前为止,对于不同病理类型、不同病理分期、不同肺叶的肺癌而言,术中淋巴结的清扫方式及范围仍存在一定的争议。本文拟就目前肺癌手术中淋巴结清扫的临床意义、清扫方式、清扫范围的研究新进展进行综述。

肺大细胞神经内分泌肿瘤的诊治进展

肺大细胞神经内分泌肿瘤是非小细胞肺癌中的一种较罕见的亚型。长期以来,因其发病率低,生物学行为特殊,其定义和诊断缺乏共识。流行病学特性所知甚少,治疗缺乏针对性措施,疗效亦不尽人意。现对近年来肺大细胞神经内分泌肿瘤国内外研究进展以及临床诊断和治疗新观点进行综述。

纵隔镜与EBUS-TBNA对肺癌诊断和分期价值的比较研究

背景与目的支气管镜超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspira-tion,EBUS-TBNA)逐渐普及,但其对肺癌的术前分期和纵隔肿物的诊断价值尚待探讨。本研究拟对比研究EBUS-TBNA和纵隔镜的诊断效能,期望为理性的选择应用提供客观依据。方法收集2009年7月-2012年12月纵隔镜检查术患者361例,其中肺癌199例,纵隔肿物162例;EBUS-TBNA患者348例,其中肺癌216例,纵隔肿物132例。比较两种方法的诊断结果和相关指标,分析二者对肺癌术前分期和纵隔肿物诊断的临床应用价值。结果以石蜡病理学诊断为金标准,纵隔镜检查术的诊断准确性为98.33%,敏感性98.17%,特异性100%;EBUS-TBNA的准确性为90.80%,敏感性90.00%,特异性100%。两者对肺癌的诊断和分期效能无明显差异(P>0.05),纵隔镜对纵隔肿物的诊断效能较高(P<0.05)。结论纵隔镜和EBUS-TBNA对肺癌具有相似的的术前诊断和分期作用,但对纵隔肿物的诊断效能则以纵隔镜检查术为高。

Ib期肺癌术后辅助化疗高风险因素分析

背景与目的 Ib期肺癌患者术后2年内转移和复发率超过35%,预后仍较差,而该期患者术后是否需要辅助化疗依然存在争议。本探索研究影响早期非小细胞肺癌手术预后的相关临床病理学因素,探讨术后辅助化疗的高风险指征。方法 281例接受完全性切除的Ib期非小细胞肺癌患者,依据Cox回归模型进行预后多因素分析,采用Kaplan-Meier方法进行生存分析。结果单因素分析显示:①存在淋巴管或血管内癌栓、低分化肿瘤、肿瘤位于中下叶者预后较差(P<0.05);②患者的年龄、性别、病理类型、肿瘤侵犯胸膜、术后辅助化疗与术后生存无明显关系(P>0.05)。多因素分析显示:血管内癌栓和肿瘤低分化是影响患者生存率的主要因素。结论 Ib期非小细胞肺癌患者肿瘤细胞分化程度及脉管内癌栓是影响手术预后及生存率的重要因素,低分化肿瘤和脉管癌栓可作为术后辅助化疗的指征之一。

可手术非小细胞肺癌多学科治疗对预后因素的影响

背景与目的：肺癌为当前最常见的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占绝大多数，而且大部分在诊断时已属晚期，对Ⅲ期估计不能全部切除的NSCLC，通过新辅助化疗可以使原发肿瘤缩小，提高手术切除率，消灭微小转移，延长NSCLC患者的生存率。所以本文目的在于探讨先化疗后手术对NSCLC预后因素的影响。方法：回顾性收集我院1995年-1997年先化疗后手术的Ⅰ-Ⅲ期NSCLC住院病例98例，其中Ⅰ期35例、Ⅱ期21例、Ⅲ期42例，手术前先进行1和2周期化疗的分别为83例和15例，化疗方案为MVP、MOP或MAP等，化疗缓解率（RR），部分缓解（PR）45例，稳定（SD）53例，手术方式为肺叶切除或全肺切除，分站摘除所有肉眼可见的胸内淋巴结，手术病理提示鳞癌35例、腺癌48例、混合型9例、其他6例，术后化疗2—3个周期（1996年后Ⅰ期NSCLC术后未作化疗）。对先化疗后手术的98例NSCLC患者的临床资料，随访5年以上，运用Kaplan—Meier生存曲线分析，Log Rank检验和Cox多因素分析，对影响预后的因素进行单因素和多因素分析。结果：98例先化疗后手术NSCLC患者的中位随访时间为41．2月，其中36例存活，62例死亡。98例NSCLC患者的1年、3年、5年生存率分别是88．78％、49．63％、18．46％；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年生存率分别为33．23％、20．26％、5．52％（P=0．0002）；N0、N1、N2组5年生存率分别为35．49％、19．08％、4．90％（P=0．0004）。先化疗后手术NSCLC总分期越晚预后越差；术前末次化疗距手术时间为1月内预后好；全肺切除较肺叶切除预后差；肺门固定较肺门活动预后差；胸内淋巴结（＋）预后差，N1较N0预后差，N2较N1预后更差；其它预后不良因素包括肿块侵犯大血管、脏器、胸壁、心包，术中出血量≥400ml，腺癌；化疗后肿块纤维化预后好。本组结果还显示：术前化疗2周期较术前化疗1周期预后好；肿瘤坏死和术后未行化疗者预后差。结论：影响先化疗后手术NSCLC患者的预后因素为：总分期、术前末次化疗距手术时间、术式、肺门活动度、胸内淋巴结、肿块侵犯部位、术中出血量、病理类型及肿瘤纤维化。术前化疗次数、肿瘤坏死和术后化疗亦可能是先化疗后手术NSCLC预后的影响因素。

高龄非小细胞肺癌患者的手术治疗及预后

目的比较年轻和高龄非小细胞肺癌(NSCLC)患者的临床基本特征与生存率,探讨高龄患者围手术期的处理特点。方法根椐上海市疾病预防与控制中心数据统计,选取我院2002年1～12月手术的178例非小细胞肺癌患者的临床资料,依据年龄分为年轻组(<50岁,89例)和高龄组(>70岁,89例)。回顾性分析两组患者相关临床指标、手术方式、术后并发症,用Kaplan-Meier法进行生存率计算。结果高龄组患者中鳞状细胞癌比例高于年轻组(χ2=9.281,P=0.000),而性别、吸烟人数、病理类型、TNM分期、手术方式、术后放化疗等临床特征及分布差异无统计学意义(χ2≤5.569,P>0.05)。术前合并心血管疾病、慢性支气管炎者高龄组高于年轻组(χ2=14.053,13.044,P=0.000),术后并发症发生率高龄组高于年轻组(χ2=12.842,P=0.000);高龄组术后1、3、5年生存率分别为71.43%,33.53%和27.83%;年轻组分别为77.78%,46.67%和44.07%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论高龄非小细胞肺癌患者术后风险相对较高,应加强围手术期的处理,手术可获得与年轻患者接近的长期生存率,仍是值得首选的治疗方式。

全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌

在全胸腔镜下完成解剖意义上的完全肺叶切除和淋巴结清扫是未来肺癌外科治疗的主要手段之一,也将成为一个新的研究热点。本文概述了全胸腔镜下肺叶切除术的适应证、手术类型、手术方式、临床疗效以及围绕这种术式的各类争议。同时,阐述了这一术式的独特优势以及术后患者的长期生存质量,证实全胸腔镜下肺叶切除术是一种安全、微创且疗效确切的手术。此外,还展望了全胸腔镜下肺叶切除术的发展方向。

不同肺静脉结扎方式对肺癌患者应激和心脏的影响

背景与目的手术对肺癌患者应激状态、心脏损伤和心律失常的影响有待研究。本研究拟比较不同肺静脉处理方法对患者应激和心脏的影响。方法肺癌患者54例,随机分为肺静脉总干结扎组(总干组,27例)和肺静脉属支结扎组(属支组,27例)。测定两组患者不同时点血浆皮质醇(HC)、血糖(BG)和心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)水平,记录外科相关资料,监测术后3日疼痛指数和心律状况。结果①两组手术时间、术中失血量、术后第1日引流量无明显差异。②两组疼痛指数无明显差异。③两组HC水平在术毕明显上升,术后渐降低。④两组术后BG水平明显升高,并持续高水平。⑤两组术后BG与HC水平呈正相关。⑥总干组术后cTnI水平明显升高,属支组无明显升高,两组间比较无统计学意义。⑦总干组心律失常发生率明显高于属支组,但两组在术后各时点的发生率无明显差异。结论①两种肺静脉处理方式对患者应激的影响无明显差异。②肺静脉总干结扎对心脏的损伤有大于肺静脉属支结扎的趋势。③肺静脉属支结扎倾向于减少术后心律失常的发生。

ERCC1表达对I期非小细胞肺癌患者术后生存率的影响

背景与目的核苷酸切除修复交叉互补(excision repair cross-complementating,ERCC)基因家族能对核苷酸进行切除和修复以减少DNA的损伤。如果损伤性的核苷酸切除修复机制受损,可增加基因组的不稳定性,进而导致肿瘤发生更多的恶性表型行为。因此本研究旨在评价肿瘤ERCC1的表达对早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)手术切除后患者的生存率的影响。方法采用免疫组化方法检测ERCC1在肿瘤中的表达,以评估ERCC1表达对118例接受过根治性切除的I期NSCLC患者生存率的意义。结果肿瘤ERCC1表达阳性与阴性的患者3年生存率分别为86.12%、65.46%,两者差异具有统计学意义(P=0.025)。多变量分析表明,ERCC1高表达对较长生存期具有独立预测性。结论手术切除的NSCLC患者中,ERCC1阳性表达者的生存率较阴性表达者高。可见,完整的DNA修复机制可减少导致肿瘤恶性潜能的基因畸变的积累,从而减少复发的危险。

早期肺癌肺叶特异性淋巴结清扫的研究进展

肺癌手术中系统性淋巴结清扫已成为标准术式,但对于早期肺癌尚存在多种清扫方式,各种清扫方式的利弊仍然存在争议。鉴于临床早期肺癌病例日趋增加,特别是I期肺癌肺叶特异性淋巴结清扫的研究逐渐深入,本文就目前的相关进展予以综述。

EGFR-TKI对肺癌新生淋巴管的影响及其意义

背景与目的探索表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)对EGFR突变肺癌新生淋巴管的影响,探讨靶点治疗对新生淋巴管的抑制作用及其在肺癌治疗中所发挥的作用。方法采用EGFR双位点突变的NCI-H1975肺癌细胞株构建小鼠移植瘤模型。设立溶剂对照组和EGFR-TKI给药组,每组5只小鼠,观察EGFR-TKI对小鼠移植瘤的生长抑制作用;运用淋巴管内皮特异性抗体D2-40,采用免疫组织化学的方法,观察新生淋巴管的密度、面积、最大径,探讨EGFR-TKI对于肺癌组织淋巴管新生的影响。结果 EGFR-TKI给药组小鼠肿瘤重量、肿瘤相对体积小于溶剂对照组。EGFR-TKI给药组小鼠平均新生淋巴管密度为6.44个/例,溶剂对照组小鼠平均新生淋巴管密度为10.70个/例,EGFR-TKI给药组小鼠平均新生淋巴管密度较低(P=0.023)。EGFR-TKI给药组小鼠新生淋巴管面积、最长径小于溶剂对照组。而EGFR-TKI对新生淋巴管的肿瘤细胞侵犯没有明显影响(P=0.519)。结论 EGFR-TKI可以抑制EGFR突变肺癌组织淋巴管的新生,抑制新生淋巴管管径及面积的扩大。

Ib期上叶肺癌纵隔淋巴结清扫方式的研究

背景与目的淋巴转移是肺癌最主要的转移途径,也是影响肺癌患者预后的主要因素之一。现有的研究显示上叶肺癌较之中、下叶肺癌更易发生区域性纵隔淋巴结转移。本研究回顾分析Ib期上叶非小细胞肺癌(nonsmall cell lung cancer,NSCLC)纵隔淋巴结清扫方式的选择及影响预后的相关因素。方法 147例行肺上叶完全性切除术的NSCLC患者,其中左肺上叶71例,右肺上叶76例。术后病理均为Ib期(T2aN0M0)。术中共清扫淋巴结925枚,其中纵隔淋巴结491枚(上纵隔组266枚,下纵隔组225枚)。采用Kaplan-Meier乘积法和Log-rank检验对患者进行单因素生存分析,采用Cox回归模型进行多因素生存分析。结果①单因素及多因素分析均显示:年龄、肿瘤直径及上纵隔淋巴结清扫站数是影响患者预后的重要因素;②对于Ib期右肺上叶NSCLC,#4组淋巴结与预后存在统计学意义(P=0.021),而对于Ib期左肺上叶NSCLC,#5组淋巴结与预后存在统计学意义(P=0.024)。结论对于Ib期上叶NSCLC而言,年龄、肿瘤直径及上纵隔淋巴结清扫站数是影响患者预后的重要因素;对于此类患者,采用肺叶特异性系统性淋巴结清扫或许是更为高效的手术方式。

检测肺癌患者血清VEGF-C水平和纵隔淋巴结新生淋巴管的预后价值

背景与目的肺癌仍然缺乏特异性的预后指标,本研究拟探讨检测肺癌患者血清VEGF-C和病灶/纵隔淋巴结新生淋巴管对患者生存率的预后价值。方法分别选取30例新手术(新入组)和30例术后(历史组)已随访3年的肺癌患者,测定新入组术前血清VEGF-C水平,检测两组病灶/纵隔淋巴结VEGF-C/LYVE-1的表达。分析血清VEGF-C水平、病灶/纵隔淋巴结VEGF-C/LYVE-1表达、纵隔淋巴结转移和生存率等指标之间的相关性。结果①新入组纵隔淋巴结转移患者血清VEGF-C水平显著高于无转移者。②新入组血清VEGF-C水平与病灶VEGF-C表达强度呈高度相关。③两组病灶及纵隔转移淋巴结VEGF-C均高度表达。④两组病灶/纵隔淋巴结VEGF-C表达与LYVE-1表达均显著相关。⑤纵隔淋巴结转移者病灶/纵隔淋巴结的VEGF-C/LYVE-1表达显著高于无转移者。⑥历史组病灶VEGF-C表达和纵隔淋巴结转移与术后3年生存率有明显关联。结论血清VEGF-C水平与病灶VEGF-C表达、病灶/纵隔淋巴结新生淋巴管、纵隔淋巴结转移状态和生存率有较好的相关性,或可作为肺癌预后的指标。