麻醉科PDCA循环管理提高术中自体血输注率

目的探讨运用麻醉科PDCA[P(计划,Plan)、D(实施,Do)、C(检查,Check)、A(处理,Action)]循环管理模式提高术中自体血输注率的效果。方法选择2018年7—9月在复旦大学附属闵行医院行手术治疗,术中输血的患者31例,作为对照组;之后9个月实施PDCA循环管理加以改进,分别收集2018年10—12月、2019年1—3月和4—6月术中输血的患者作为改进1组(28例)、改进2组(31例)和改进3组(39例)。比较各组患者的性别构成、年龄、术前和术后血红蛋白水平、术中失血量、手术种类,以及术中自体血输注率。结果4组间患者的性别构成、年龄、术前及术后血红蛋白水平,以及术中失血量、手术种类的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。改进1组、改进2组、改进3组患者自体血输注率分别为21.4%(6/28)、41.9%(13/31)、48.7%(19/39),均显著高于对照组的19.4%(6/31,P值均<0.05);且改进2组和改进3组的自体血输注率均>35%的目标值。结论运用麻醉科PDCA循环管理模式可显著提高术中自体血输注率。

超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉用于腹腔镜下胆囊切除术术后镇痛的效果和安全性

目的研究超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞麻醉用于腹腔镜胆囊切除术(LC)术后镇痛的效果和安全性。方法采用随机、对照、双盲原则将60例接受日间择期LC的患者分为3组,每组20例:对照组(不行TAP阻滞麻醉),术前TAP组(于LC术前20 min在超声引导下行双侧TAP阻滞麻醉,每侧注射0.375%罗哌卡因20 mL),术后TAP组(于LC术后在超声引导下行双侧TAP阻滞麻醉,每侧注射0.375%罗哌卡因20 mL)。在麻醉诱导前、气管插管即刻、切皮后3 min、手术开始10 min、术毕、入麻醉后监测治疗室(PACU)10 min、入PACU 30 min和出PACU各时间点,记录患者的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。在出PACU和术后4、24 h各时间点,记录患者的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)和术后恶心呕吐(PONV)评分。若术后疼痛VAS评分≥5分,则静脉注射曲马多50 mg,记录术后24 h各组追加曲马多的患者例数。结果 3组患者间各时间点的MAP和HR的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在出PACU时间点,3组间疼痛VAS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05);在术后4和24 h时间点,术前TAP组和术后TAP组的疼痛VAS评分均显著低于对照组(P值分别<0.05、0.01),前两组间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。3组间术后24 h追加曲马多的患者比例和各时间点PONV评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论术后TAP阻滞麻醉能有效减轻LC患者术后4和24 h的疼痛,与术前TAP阻滞麻醉的镇痛效果相似,安全可行。

腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠对日间腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的观察

目的:旨在研究超声引导下的腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响。方法:70例患者按照随机数字表法分为两组:PS组(单纯适用帕瑞昔布钠组)和PS+TAP组(腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布组)。记录出PACU、术后6h以及术后24h的视觉模拟(VAS)评分、术后恶心呕吐(PONV)评分和曲马多的需求量。结果:和PS组相比,PS+TAP组在术后6h VAS评分降低,差异具有统计学意义(P<0.05),在出PACU和术后24h这两组没有统计学差异;并且PS+TAP组患者在术后6h和术后24的PONV评分低于PS组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:超声引导下的腹横筋膜阻滞联合帕瑞昔布钠多模式镇痛可以减轻腹腔镜胆囊切除术的术后疼痛。

右美托咪定联合程控硬膜外脉冲式注射分娩镇痛对产妇去甲肾上腺素及胎儿脐动脉血心钠素、内皮素1水平的影响

目的:探讨右美托咪定联合程控硬膜外脉冲式注射(PIEB)分娩镇痛对产妇去甲肾上腺素(NA)及胎儿脐动脉血心钠素(ANP)、内皮素1(ET-1)水平的影响。方法:将在上海市闵行区中心医院接受PIEB分娩镇痛的120例产妇,按随机数字表法分为试验组和对照组,每组60例,均接受规律性间断硬膜外注射,试验组在麻醉平面测试完成后给予右美托咪定静脉持续泵入,宫口开至10cm时停止泵入。记录分娩镇痛前(T0)和镇痛后1h(T1)、镇痛后2h(T2)、镇痛后3h(T3)以及宫口开至6cm时(T4)、分娩时(T5)、宫口开全时(T6)及分娩后1h(T7)产妇的生命体征,比较两组分娩镇痛参数、分娩情况及视觉模拟(VAS)评分。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测产妇T0时及T1时血清NA水平和胎儿脐动脉血ANP、ET-1水平。结果:两组产妇T1时平均动脉压(MBP)、心率(HR)均较T0时下降(P<0.05),两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组T1~T7时的VAS评分均较T0时显著下降(均P<0.05),且T2~T7时试验组低于对照组(P<0.05)。两组产妇分娩镇痛时间、器械助产率、剖宫产率及两组新生儿1min和5min时Apgar评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组硬膜外用药量较对照组减少,且第二产程时间较对照组缩短(P<0.05)。两组产妇T1时血浆NA水平较T0时均下降,且试验组下降程度更为显著(P<0.05)。试验组胎儿脐动脉血ANP、ET-1水平显著高于对照组(P<0.05)。结论:右美托咪定联合PIEB分娩镇痛可以降低产妇血NA水平,提高胎儿脐动脉血ANP和ET-1水平,进而调节胎儿胎盘供血。

喉罩通气时超声引导下颈内静脉穿刺的临床有效性分析

目的观察喉罩置入对颈内静脉和颈总动脉解剖位置的影响,探讨超声引导辅助对喉罩通气时颈内静脉穿刺置管的价值。方法 80例喉罩通气下行颈内静脉穿刺置管的患者随机分为两组:解剖标志定位法穿刺组(A组)和超声引导穿刺组(B组)。在低位(锁骨上窝约1 cm水平)、中位(胸锁乳突肌三角顶点水平)及高位(胸锁乳突肌前缘中点,约平甲状软骨水平),观察所有患者喉罩置入前后颈内静脉直径、颈总动脉直径、二者间距离及二者重叠率的变化;比较两组患者的一针成功率、穿刺时间及误伤动脉、血肿形成、损伤神经和气胸等并发症的发生率。结果喉罩置入前后,低位颈内静脉与颈总动脉间的距离变化、部分重叠率、完全重叠率差异有统计学意义(P<0.01);中位颈内静脉直径变化、二者间距离变化、完全重叠率差异有统计学意义(P<0.01);高位颈内静脉直径变化、二者间距离变化、完全重叠率差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。B组一针成功率高于A组(P<0.01);B组穿刺完成时间短于A组(P<0.01);B组误伤动脉、血肿形成发生率均低于A组(P<0.05或0.01)。结论喉罩置入充气会导致患者颈内静脉直径及其与颈总动脉间的相对位置发生变化,尤以处于中位水平时改变最为明显,不利于颈内静脉穿刺置管;超声引导有利于提高喉罩通气时颈内静脉穿刺置管的成功率,缩短穿刺时间,降低穿刺并发症的发生率。

小针刀结合美式整脊治疗腰椎间盘突出症的疗效研究

目的分析腰椎间盘突出症联合小针刀和美式整脊治疗的临床疗效。方法2016年2月—2017年8月,于海军军医大学附属长海医院收治的腰椎间盘突出症患者中选取90例,随机分为两组,每组45例。对照组行小针刀治疗,观察组在对照组基础上行美式整脊治疗,比较两组临床疗效、治疗前后VAS(视觉模拟疼痛)评分情况以及致炎因子水平。结果观察组无效患者2例,较对照组少6例,显效患者30例,较对照组多5例,治疗总有效率为95.56%,比对照组82.22%更高,差异有统计学意义(P<0.05);较之于对照组,观察组治疗2周后、治疗4周后的VAS评分更低,差异有统计学意义(P<0.05);较之于治疗前,两组治疗4周后的TNF-α水平与IL-1β水平均有所降低,且观察组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论腰椎间盘突出症联合小针刀和美式整脊治疗的临床疗效显著,能够有效减轻患者疼痛程度,降低致炎因子水平,值得推广。

钩藤散临床应用体会

在分析钩腾散方证的基础上,介绍其临床应用体会。认为钩藤散证系风火挟痰上扰,兼气阴不足的复合证型,以风、火、痰、虚共存为特点。其所治之肝厥可理解为肝火厥逆上冲为患,扰犯心神,且与情志密切相关。并附验案3则。

围术期应用右美托咪定联合腹横筋膜阻滞对结肠癌患者术后肠麻痹的影响分析

结肠癌是我国九大常见恶性肿瘤之一,流行病学显示,其发病率和死亡率逐年攀升。术后肠麻痹是结肠癌根治术患者术后常见并发症之一,主要由于肠道植物神经系统的平衡被打破,使肠道扩张,蠕动消失,不能将肠内容物推向前而引起腹痛、腹胀、阵发性绞痛、肠蠕动减弱或消失、肠管扩张、便秘等症状,延长早期进食时间和住院时间,降低生活质量,同时增加经济支出,给患者带来一定伤害[1-4]。

海脉素在全子宫切除术中的临床应用

目的:探讨海脉素的临床作用,减少术中异体血液或血浆制品的用量。方法:50例全子宫切除病人,失血量在225±132mL,术中输入乳酸钠林格氏液500mL后开始输入海脉素500～1000mL,观察其血流动力学变化。结果:BP、HR、sPO_2、RBC、PLT、HB与术前相比虽有下降,但无明显变化(P>0.05)。结论:海脉素能够维持正常的血流动力学,避免心功能干扰,维持正常的氧供和氧耗,又可节约血源,避免由输血引起各种血源性传染性疾病。海脉素是一种理想的改善机体循环功能的血浆代用品。

长期饮酒对异丙酚抑制患者喉罩插管反应半数有效血浆靶浓度的影响

目的：评价长期饮酒对异丙酚抑制患者喉罩插管反应半数有效血浆靶浓度（Cp50）的影响。方法：择期行腔镜手术患者50例，As舢或Ⅱ级，年龄20-50岁，体重指数≤30kg／m2，随机分为对照组和饮酒组，每组25例。靶控输注异丙酚行麻醉诱导，对照组和饮酒组初始血浆靶浓度分别为3．0、4．0μg／ml，当血浆靶浓度与效应室靶浓度达平衡时置入喉罩。采用序贯法进行试验，对照组和饮酒组组异丙酚各相邻血浆靶浓度比值分别为1．3和1．2。发生喉罩插管反应的标准：置入喉罩时患者出现作呕、呛咳和／或肢体反应。采用概率单位法计算异丙酚抑制食管引流型喉罩插管反应的Cp50及其95％可信区间。结果：饮酒组异丙酚抑制喉罩插管反应的Cp50及其95％可信区间4．51（4．27-5．31）μg／ml，对照组异丙酚抑制喉罩插管反应的Cp50及其95％可信区间为2．73（2．35-3．77）μg／ml，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论：异丙酚抑制患者喉罩插管反应的半数有效靶血浆浓度在饮酒的病人中是增高的。

两种升血压药对腰硬联合麻醉下剖宫产分娩的影响

目的：比较剖宫产手术时，麻黄碱和多巴胺在预防腰硬联合麻醉下发生低血压的效果，并评价两种药物对母体和对胎儿的影响。方法将103例ASAⅠ或Ⅱ级择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇分成两组，麻黄碱组（51例）预防性应用麻黄碱10 mg静脉注射，多巴胺组（52例）应用多巴胺5μg·kg^－1· min^－1静脉泵入。观察产妇不良反应、评价新生儿出生后1 min及5 min的Apgar评分，同时行脐动、静脉血气分析。结果麻黄碱组低血压发生率为43．1％，低于多巴胺组的69．2％（χ^2＝7．06，P＝0．00）；麻黄碱组胎儿脐动脉血pH值（7．22±0．03），低于多巴胺组的（7．27±0．06）（t＝0．62，P＝0．02）；麻黄碱组新生儿出生后1 min判定为新生儿窒息者有16例，明显高于多巴胺组的6例（χ^2＝5．79，P＝0．01，OR＝1．68，95％ CI＝1．18～2．41），脐静脉血pH值及新生儿5 min Apgar评分≤7分者两组差异均无统计学意义。结论麻黄碱较多巴胺更能有效预防腰硬联合麻醉下剖宫产产妇低血压的发生，但多巴胺对胎儿影响较小。

心率变异性用于慢性疼痛性疾病自主神经功能评估的研究进展

慢性疼痛历来都是临床管理上一个巨大的挑战。对于慢性疼痛患者的综合评估尤为重要。大多数患者都伴有不同程度的自主神经功能紊乱。而心率变异性(HRV)是一种简单、易行、无创的自主神经功能定量评估方法, 临床应用较广泛, 在慢性疼痛性疾病中应用逐年增多, 对临床患者综合评估及疗效评价有着重要作用。本文综合国内外文献, 对于心率变异性与临床慢性疼痛性疾病的相关研究进行综述。

术中自体血回收对红细胞免疫功能及其免疫受体的影响

目的自体血回收对红细胞的免疫功能及其膜表面免疫受体的数量的影响。方法随机选择全髂关节或股骨头置换的择期手术患者16例，术中取术野血和回收血各5ml，测定红细胞C3b受体花环率（RCR）和红细胞免疫复合物花环率（RCIR），以及红细胞表面CD35和CD58受体数量。结果术野血和回收血的RCR分别为32．3％±6．9％和25．6％±5．0％。RCIR分别为13．3％±6．8％和7．9％±1．6％，回收血的RCR和RCIR均明显低于术野血（P〈0．05）。回收血红细胞膜表面CD35和CD58的荧光强度分别为27．6±1．9和21．4±3．3，均明显低于术野血CD35（35．1±4．4，P〈0．01）和CD58（27．3±5．5，P〈0．05）的荧光强度。结论目前采用的自体血回收技术对红细胞的免疫功能有一定抑制作用，其机制可能与红细胞表面免疫受体的数量减少有关。

长期饮酒对异丙酚使患者意识消失的半数有效效应室靶浓度的影响

目的 拟通过探讨长期饮酒对异丙酚使患者意识消失的半数有效效应室靶浓度（EC50）的影响,评价长期饮酒对异丙酚镇静效力的影响.方法 择期拟行外科手术的男性患者50例,年龄25～60岁,体重50～80kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,根据是否有长期饮酒史分为2组（n=25）,对照组：日饮酒量＜25 g;长期饮酒组：日饮酒量超过45 g持续2年或2年以上.采用序贯法确定异丙酚使患者意识消失的EC50其95%可信区间,长期饮酒组和对照组异丙酚初始效应室靶浓度分别为2.0和1.5μg/ml,各相邻靶浓度之比为1.05.以睫毛反射消失及对言语指令无反应作为判断意识消失的标准.结果 长期饮酒组和对照组异丙酚使患者意识消失时的EC50及其95%可信区间分别为3.92（3.56～4.63）g/ml和2.73（2.26～3.31）μg/ml,长期饮酒组EC50高于对照组（P＜0.05）.结论 长期饮酒可增加异丙酚使患者意识消失时的EC50,降低其镇静效力.

基于循证的老年医疗护理机构身体约束管理方案的构建

目的采用循证、专家会议法构建老年医疗护理机构身体约束管理方案,指导临床护理实践。方法检索身体约束相关指南、系统评价、证据总结等进行文献的质量评价和证据汇总,初步构建老年医疗护理机构身体约束管理方案。采用专家会议法,最终确立老年医疗护理机构身体约束管理方案。结果共纳入6篇指南,3篇系统评价,1篇证据总结,共计10篇文献,构建了包括评估、计划、实施、评价、培训5个方面的老年医疗护理机构身体约束管理方案。结论本研究基于循证构建了老年医疗护理机构身体约束管理方案,后续将对该方案进行临床转化和应用研究,验证方案的适用性和临床效果,以规范老年医疗护理机构身体约束的使用,提高老年医疗护理机构服务质量。

全麻和硬膜外阻滞对腹腔镜病人脑氧代谢和脑血流影响的比较

目的:观察妇科腹腔镜手术中,不同麻醉选择对患者脑氧代谢和脑血流的影响。方法:ASAⅠ-Ⅱ级病人共30人,随机分为连续硬膜外麻醉组(Ⅰ组)和静吸复合全麻组(Ⅱ组)各15人,监测气腹前和气腹后20分钟桡动脉和颈内静脉PaO2、PaCO2、SaO2、PjvO2、SjvO2、Ca-jvDO2。结果:硬膜外麻醉组(Ⅰ组)气腹前PaCO2为44.1±4.9mmHg,气腹后20minPaCO2为43.4±6.4mmHg,CBF变化不大,脑动静脉氧含量差Ca-jvDO2气腹前为37.2±9.2,气腹后20min为36.6±13.0没有明显下降,静吸复合全麻组(Ⅱ组)气腹前PaCO2为35.9±6.4mmHg,气腹后20minPaCO2为42.9±3.6mmHg,脑动静脉氧含量差Ca-jvDO2气腹前为41.5±17.7,气腹后20min为27.5±9.0,显著下降。结论:硬膜外麻醉病人脑血流量不增加,脑氧耗不减少,而全麻病人脑血流量增加,脑代谢降低,供氧充足,在脑保护方面具有一定优势。

触液核GluN2B-BDNF通路介导大鼠神经病理性疼痛的发生

本研究旨在探讨触液核GluN2B-BDNF通路在神经病理性疼痛中的作用。应用侧脑室注射特异性触液核示踪剂霍乱毒素亚单位B与辣根过氧化物酶复合物(cholera toxin subunit B conjugated with horseradish peroxidase,CB-HRP)的方法标记触液核;通过免疫荧光双标染色和Western blot观察大鼠触液核GluN2B和BDNF的表达;采用坐骨神经慢性压迫性损伤法(chronic constriction injury of sciatic nerve,CCI)建立大鼠慢性神经病理性疼痛模型;通过侧脑室注射GluN2B拮抗剂和BDNF中和抗体观察CCI大鼠的行为学变化。结果显示,GluN2B和BDNF均在触液核内表达,并且在CCI大鼠表达上调;侧脑室注射GluN2B拮抗剂或BDNF中和抗体能够减轻CCI大鼠的热痛觉过敏和机械性痛觉超敏;而且侧脑室注射GluN2B拮抗剂能够逆转CCI大鼠BDNF的表达上调。以上结果提示,大鼠触液核内有GluN2B和BDNF的表达,并且触液核GluN2B-BDNF通路参与了大鼠神经病理性疼痛的发生。

心率变异性预测带状疱疹后神经痛发生的价值

目的观察不同预后的带状疱疹(HZ)患者心率变异性(HRV)变化,分析HRV与带状疱疹后神经痛(PHN)发生风险之间的关系。方法根据纳入排除标准,收集2019年9月至2020年12月就诊于徐州医科大学附属医院疼痛科和皮肤科门诊及病房的HZ患者309例,年龄>50岁,性别不限,记录HZ患者一般临床资料及疱疹相关信息,并进行医院焦虑抑郁量表(HADS)、神经病理性疼痛筛查量表(ID-PAIN)的评估及HRV监测;记录时域[正常R-R间期的标准差(SDNN)]及频域数据[总频率(TP)、高频(HF)、低频(LF)、极低频(VLF)、低频高频比(LF/HF)]。对所有患者进行抗病毒、营养神经、止痛治疗。随访HZ患者至皮损愈合后1个月,根据疼痛是否持续将HZ患者分为PHN组与非PHN组,比较两组患者疱疹相关信息及HRV参数变化,探寻PHN发生的危险因素,并对HRV相关参数与PHN发生的相关性进行分析。结果共295例患者完成随访,其中PHN组117例,非PHN组178例。PHN组SDNN、VLF、LF、HF、TP较非PHN组显著降低(P均<0.05)。年龄>70岁(OR=3.210,95%CI:1.473~6.993,P=0.003)、合并糖尿病(OR=2.721,95%CI:1.353~5.475,P=0.005)、严重型疱疹(OR=3.279,95%CI:1.249~8.610,P=0.016)、重度疼痛(OR=3.505,95%CI:1.843~6.697,P<0.001)均为PHN发生的独立危险因素;以是否发生PHN为结局绘制HF值的受试者工作特征曲线(ROC),曲线下面积(AUC)为0.717。Youden指数最大时,灵敏度为0.702,特异度为0.675,对应截断值HF为3.395。结论自主神经系统功能降低的HZ患者更容易发展为PHN,高HF是PHN发生的保护因素,且有一定预测价值。