重型颅脑创伤患者伤后早期发生阵发性交感兴奋发作的危险因素分析

目的探讨重型颅脑创伤(sTBI)患者伤后早期并发阵发性交感兴奋发作(PSH)的危险因素。方法回顾性分析2017年9月1日—2022年1月19日上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科及颅脑创伤中心收治的121例sTBI患者临床资料。根据PSH量表评分进行诊断,统计诊断PSH的患者临床表现。所有患者均采用以α2受体激动剂为基础药物治疗,并根据病情调整用药,其它用药包括苯二氮卓5例,溴隐亭2例,阿片类3例,统计患者治疗结果。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析法分析影响伤后早期并发PSH的危险因素。结果121例患者中,共19例患者诊断为PSH,发病时间平均为伤后第29天。19例发生PSH患者的临床表现包括,心率加快17例,高热14例,血压升高14例,呼吸急促13例,大汗淋漓12例,肢体肌肉强直12例。经药物治疗17例患者控制良好,2例症状明显缓解,偶有轻微发作。单因素分析结果显示,年龄,伤因,脑积水,入院血小板及血糖水平是影响患者伤后早期并发PSH的危险因素(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄(OR=0.930,95%CI:0.880~0.982,P=0.009),脑积水(OR=105.561,95%CI:9.155~1217.106,P<0.001)是并发PSH的独立危险因素。结论年轻及合并脑积水的sTBI患者伤后早期更容易并发PSH。

颅内压监测在颅脑创伤临床管理中的应用

颅内高压是神经外科医生救治重型颅脑创伤患者的关键指标,颅内压(ICP)监测为提高治疗的针对性和有效性提供了技术保障。本文试图就ICP监测的方法、时机、作用、发展趋势等方面进行分析。ICP监测发展的历史是提高准确性和安全性的过程,成熟的ICP监测技术为颅脑外伤管理提供了充分的信息流,神经外科医生应充分利用这一技术手段,在ICU治疗和手术治疗实施的全过程中,密切跟踪颅内压数值和趋势,利用先进的数据收集和分析系统分析颅内压波形和相关参数,从而把ICP传递的信息得以充分和完整地诠释,并且根据ICP监测结果,提高颅内高压管理的效果,使ICP监测不仅可以反映颅脑伤带来的复杂的颅内病理生理变化,也可以指导治疗措施的实施,提高颅脑外伤临床医疗的质量。

创伤后脑积水的诊治研究进展

创伤后脑积水(post-traumatic hydrocephalus,PTH)是颅脑创伤的常见并发症之一,目前还缺乏规范化的诊治方案和指南。本文复习文献,从PTH的定义、分类、发生机制和危险因素、诊断、治疗原则及预后和展望等方面,对PTH的诊治研究进展进行综述。

颅脑创伤开颅术中、术后对侧迟发性硬膜外血肿诊治探讨(附26例分析)

目的探讨颅脑创伤开颅术中、术后对侧迟发性硬膜外血肿的发生机制与处理方法。方法分析2008-01—2014-04颅脑创伤开颅术中、术后发生对侧迟发性硬膜外血肿26例患者的临床资料。结果随访3-6个月,按格拉斯哥预后评分（GOS）判定预后,恢复良好15例,轻残4例,重残2例,植物生存1例,死亡4例。结论颅脑创伤开颅术前应仔细研究患者的受伤机制,分析影像学资料,及时诊断并处理对侧迟发性硬膜外血肿,能提高其治愈率,减少死残率,改善患者预后。

N20体感诱发电位监测对颅脑创伤昏迷患者的预后判断价值

目的·探讨N2O体感诱发电位的连续监测结果对颅脑创伤昏迷患者的预后判断价值。方法·收集35例重型颅脑创伤格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分昏迷患者的N20诱发电位数据,以N20诱发电位波幅改变、潜伏期延长作为主要观察指标,进行连续监测。除常规固定时间监测外,在急诊血肿清除术后、脑积水术前及术后、GCS评分改变后、腰椎穿刺术前后等进行监测,并结合病情进行观察分析。结果·N2O诱发电位波幅是否存在、潜伏期是否延长与患者治疗过程中的病情密切相关。双侧N20均存在的患者,预后较好;仅一侧N20存在的患者,病情可在较长的时间处于相对稳定状态;双侧N20均消失的患者预后较差。结论·体感诱发电位N20的波幅、潜伏期为重型颅脑创伤昏迷患者在神经重症监护治疗阶段提供一种较为客观、简便的检查方法,可结合干预措施实施的情况为患者提供预后分析。

去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤术中ICP的动态变化

目的探讨去骨瓣减压术(DC)治疗重型颅脑损伤中颅内压(ICP)的动态变化,分析减压前ICP与预后的相关性。方法回顾性分析35例重型颅脑损伤病人的临床资料,给予ICP探头植入后再行DC治疗。测定减压术前、去除骨瓣后、硬脑膜切开后、硬脑膜减张缝合后和关颅后的ICP,并于术后持续监测。出院时和伤后6个月以格拉斯哥预后评分(GOS)评估病人的预后,并分析减压术前ICP与预后的相关性。结果减压术前、骨瓣去除后、硬脑膜切开后、硬脑膜减张缝合后和关颅后的平均ICP分别为(42±12)mmHg、(26±6)mmHg、(6±3)mmHg、(8±5)mmHg和(12±7)mmHg。与减压术前相比较,骨瓣去除后和硬脑膜切开后ICP均明显下降(均P<0.001)。减压前ICP<40 mmHg组和ICP≥40 mmHg组在出院时和伤后6个月的预后良好率无显著差异(均P>0.05)。结论 DC治疗重型颅脑损伤时,硬脑膜广泛切开才能获得最大程度的ICP降低。

颅脑损伤中颅内压监测:现状、争议和规范化应用

自1960年Lundberg将持续颅内压监测应用于临床后,该监测技术在诊治颅脑损伤的应用日趋增多,被普遍认为是重症监护的奠基石,并被现代颅脑损伤诊治指南推荐为常规监测手段之一。

创伤性进展性脑内出血致继发性全脑室出血1例

颅脑创伤后进展性脑内出血引起全脑室等密度为主的出血较少见,作者收治1例报告如下。 1病例 患者,男,47岁,于2006年10月12日因车祸受伤,伤后短暂昏迷后清醒,主诉头痛,恶心无呕吐。伤后即到外院就诊,当时Glasgow昏迷评分（GCS）为14分,伤后1h头颅CT检查见右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血（subarachnoidal hemorrhage,SAH）,环池及中线结构正常（图1）。

中国颅脑创伤研究的现状与未来

中国颅脑创伤资料库初步统计结果显示，中国47家医院13000多例急性颅脑创伤住院病人中，重型颅脑创伤病人的死亡率〉20％、严重残废率〉50％。与最近全球大宗颅脑创伤病例报道结果相近。所以，重型颅脑创伤病人的高死亡率、高残废率仍然是不争事实，值得神经外科医生继续努力，加强临床循证医学研究，切实提高临床疗效。

积极开展循证医学研究，提高中国颅脑创伤患者的救治水平

2010年世界范围内大宗病例统计表明，重型颅脑损伤患者的死亡率仍然维持在30％左右，致残率也很高。2011年中国颅脑创伤资料库显示，47所医院重型颅脑创伤患者死亡率为21．83％。加强重型颅脑创伤临床救治技术的临床应用研究、提高重型颅脑创伤患者救治效果仍然十分迫切。当前，我们应该重点做好以下几方面工作。

颅脑创伤患者颅内压相关参数与预后关系的研究

目的 探讨颅脑创伤患者的颅内压（ICP）相关参数与预后的关系.方法 回顾性纳入2016年11月至2017年10月上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科重症监护室收治的50例闭合性颅脑创伤患者.患者均行有创颅内压、动脉压监测,采用Neumatic DCR数据采集系统监测ICP相关参数.根据出院时格拉斯哥预后分级（GOS）将患者分为预后不良组（GOS Ⅰ、Ⅱ级）20例和预后相对良好组（GOSⅢ-Ⅴ级）30例.比较两组患者的ICP相关参数,采用受试者工作特征曲线（ROC）评估相关参数的预测能力.结果 （1）与预后相对良好组比较,预后不良组的ICP[（26.2±13.4）mmHg对比（14.0±5.6） mmHg]、压力反应指数（PRx,0.48±0.21对比0.12 ±0.08）及ICP波幅与动脉压波幅的相关系数（IAAC,中位数为0.14对比0.01）均升高,平均脑灌注压[CPP,（48.9±19.9） mmHg对比（81.1±6.9）mmHg]降低,差异均有统计学意义（均P〈0.01）;ICP波幅与ICP的相关系数（RAP）差异无统计学意义（P〉0.05）.多因素二元Logistic回归分析显示,ICP（OR=2.187,95％ CI：1.079-4.431,P=0.031）、PRx（OR=21.608,95％ CI：3.012-155.014,P=0.002）是预后的独立影响因素.（2）预后不良组在20 mmHg及22 mmHg阈值上的ICP“剂量”（DICP20、DICP22）均高于预后相对良好组（均P〈0.05）.DICP20的ROC曲线下面积为0.70,DICP22为0.71.预后不良组在0.25及0.05阈值上的PRx“剂量”（D PRx0.25、DPRx0.05）均高于预后相对良好组;DPRx0.25的曲线下面积为0.97,DPRx0.05为0.96.结论 ICP和PRx为颅脑创伤患者不良预后的独立危险因素;ICP“剂量”和PRx“剂量”均可作为判断患者死亡及植物状态预后的参数,且PRx“剂量”的准确性更高.

颅脑创伤患者术后体温监测的多中心前瞻性研究

目的探究颅脑创伤患者术后脑温（包括脑室内、脑实质内或硬脑膜下腔）、腋温、肛温和膀胱温度之间的关系，以及脑温与患者预后之间的关系。方法多中心前瞻性连续纳入2016年3月至12月期间11家医院的83例颅脑创伤患者，每小时记录患者术后至拔除脑温监测探头期间脑温、腋温、肛温、膀胱温度的变化。结果不同部位的脑温和腋温的差值相比较，硬膜下的温差[中位数（p25，P75）：0．10（-0．40，0．40）℃]低于脑实质内的温差[0．30（-0．20，0．90）℃]和脑室内的温差[0．60（0．20，1．00）℃]（均P〈0．05）；脑实质内的温差低于脑室内的温差（P〈0．05）。不同部位的脑温与肛温、膀胱温度的差值相比较，硬膜下的温差[分别为-0．20（-0．40，0．00）℃，-0．10（-0．30，0．00）℃]低于脑实质内的温差[分别为0．10（-0．10，0．20）℃，0．10（0．00，0．20）℃]，更低于脑室内的温差[分别为0．20（0．10，0．30）℃，0．20（0．10，0．30）℃]（均P〈0．05）。无论是否进行亚低温治疗，脑温与腋温的差值大于脑温与肛温、膀胱温度的差值（均P〈0．05）。当脑温〉38℃时，脑温与腋温的差值〉脑温与肛温的差值〉脑温与膀胱温度的差值（均P〈0．05）；当脑温≤38℃时，脑温与腋温的差值〉脑温与膀胱温度的差值〉脑温与肛温的差值（均P〈0．05）。当术后12h脑温波动〉1℃时，则术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）、出院时扩展格拉斯哥预后评分（COS-E）均显著低于术后12h脑温波动≤1℃的患者（均P〈0．05）。结论脑温监测对颅脑创伤具有重要的临床价值。当没有条件直接监测脑温时，监测膀胱温度最能反映脑温的情况。

中国颅脑创伤数据库：短期预后因素分析

目的建立我国颅脑创伤资料库，并分析影响急性颅脑创伤患者预后的相关因素。方法2008年12月至2012年12月47家医院11937例急性颅脑创伤患者资料，分析患者的性别、年龄、致伤原因、GCS评分、ICP和脑疝对患者病死率及不良预后率（死亡、植物生存、重残）的影响。结果除男性与女性病死率无明显统计学差异外，患者年龄、致伤原因、GCS评分和颅内压值与病死率和预后不良率均有明显统计学差异。结论我国颅脑创伤资料库的建立为客观了解我国颅脑创伤治疗现状、提高我国颅脑创伤救治水平提供了客观依据。

脑脊液压力相关参数预判颅脑损伤后脑积水分流术疗效的研究

目的 探讨腰大池内脑脊液压力(CSFP)和颅内压波幅及其颅内压相关系数(RAP)与颅脑损伤后交通性脑积水患者脑室-腹腔(V-P)分流术疗效的关系。 方法 回顾性分析2017年8月至2018年3月上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科采用V-P分流术治疗40例颅脑损伤后交通性脑积水患者的临床资料。根据Salomon脑积水分流术的手术效果分级标准进行分级,将患者分为预后相对良好组(1~3级,n=26)和预后不良组(-2~0级,n=14),比较两组患者CSFP和RAP的差异,分析与V-P分流术后疗效之间的关系。 结果 单因素分析显示,预后不良组的CSFP值和RAP值[分别为(13.82±4.40)mmHg、(0.66±0.19)]均低于预后相对良好组[分别为(15.12±3.10)mmHg 、(0.81±0.13)],均P≤0.001;两组患者的CSFP"剂量"(DCSFP10)和RAP"剂量"(DRAP0.6)比较,预后相对良好组的DCSFP10值[中位数(四分位间距)][84.12(615.22) mmHg/h]和DRAP0.6值[(14.29±6.33)h]均高于预后不良组[分别为34.72(91.62) mmHg/h和(4.01±2.01)h],均P<0.05。多因素二元logistic回归分析显示,CSFP(OR=2.231,95%CI:1.264~3.943,P=0.025)和RAP(OR=19.092,95%CI:3.104~162.103,P=0.001)均是影响两组患者V-P分流术预后的独立危险因素。 结论 CSFP及RAP为颅脑损伤后交通性脑积水患者行分流术不良预后的独立危险因素;DCSFP10值及DRAP0.6值均可作为预判颅脑损伤后脑积水分流手术疗效的参数。

颅脑创伤患者术后定量脑电图监测镇静深度的价值

目的观察创伤性脑损伤（TBI）患者术后镇静过程中脑电图各频段功率参数的动态变化，探讨脑电功率值在镇静深度评估中的应用价值。方法采用回顾性病例系列研究分析2017年2月-2018年1月收治的42例TBI术后患者临床资料，其中男22例，女20例；年龄25～66岁[（39．8±5．3）岁]。镇静前格拉斯哥昏迷评分（GCS）8～12分[（9．2±2．3）分]。予以右美托咪定（Dex）镇静治疗，在用药前和用药后10，30，60，90min记录体温、呼吸、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）和平均动脉压（MAP）等基本生命体征指标并进行Ricker镇静-躁动评分（SAS），过程中持续记录α、β、θ、δ四种频段脑电功率值变化，并与之相对应的SAS进行相关性分析。结果（1）Dex镇静期间，体温、呼吸、心率、SpO2和MAP随着SAS的降低波动不明显（P均〉0．01）。（2）Dex镇静前后，各脑区6频段的脑电功率值与SAS呈负相关，相关系数的绝对值为0．85～0．88时呈强相关（P〈0．01），其中左额部、右额部8频段脑电功率值与SAS相关系数的绝对值在所有脑区中最高，均为0．88（P均〈0．01）；（θ＋δ）／（α＋β）比值与SAS相关系数的绝对值为0．75～0．85（P均〈0．01）。（3）镇静前左右各脑区均为快波功率（α、β频段）占优势，Dex镇静开始后，α、β频段脑电功率值有不同程度增加，随着SAS的降低，其功率值又再减少，而各脑区的旺、6频段的脑电功率值与SAS相关系数的绝对值为0．29～0．48，相关性较差（P均〈0．01）；各脑区的θ频段的脑电功率值与SAS无明显相关（P均〉0．01）。结论各脑区δ频段的脑电功率值与SAS呈负相关，能有效地反映镇静深度的动态变化，其中双侧额部8频段脑电功率值与SAS相关系数绝对值对临床镇静用药具有更好的指导意义。

创伤后脑积水的研究进展、争议和展望

2010年的统计结果显示，全球范围内交通伤位于残疾调整生命年（disability—adjusted life years，DALYs）排序的第十位，是青少年致死的首要病因，其中重型创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）仍然是主要的致死因素。

右正中神经电刺激对颅脑创伤昏迷患者脑血流灌注的影响：SPECT-CT显像观察

目的利用SPECT-CT融合机脑血流灌注显像技术检测重型颅脑创伤昏迷患者行右正中神经电刺激前后脑血流灌注变化隋况。方法重型颅脑损伤患者32例，伤后2周仍昏迷，接受右正中神经电刺激治疗。治疗前及治疗第7天，行SPECT-CT评价脑血流灌注变化情况。利用MATLAB和SPM软件对检测结果进行分析处理，得到昏迷患者脑皮层丘脑血流与健康成人比较值，用区域分析法分析脑皮层、丘脑和脑干部位的血流灌注增加的特征改变，利用图像重建迭加技术获得脑表面（含颅底面）血流灌注增加值。结果颅脑创伤昏迷患者与健康成人相比较，其感觉运动皮层、双侧丘脑和脑干部位脑血流灌注出现明显下降，经电刺激治疗后，患者缺血部位脑血流明显改善，且额叶底面、海马回等区域也出现血流灌注增加表现。结论颅脑创伤昏迷状况下存在脑血流灌注低下区域，右正中神经电刺激术不仅可显著改善颅脑创伤昏迷患者皮层及丘脑和脑干血流灌注状况，而且可以增加额叶、颞叶底面皮质的血流灌注，提示右正中神经电刺激可能通过改善脑重要功能部位血流状况达到促醒作用。

颅脑创伤中的颅内压监测—放弃还是新的开始

颅内压（intraeranialpressure，ICP）监测应用于临床已有50多年，尽管缺乏I级证据，但国内外颅脑创伤（TBI）诊治指南都将ICP监测作为常规监测手段之一给了推荐。然而2012年12月新英格兰医学杂志上发表了美国学者Chesnut等 Benchmark Evidence from South America Trials： Treatment of lntracranial Pressure （ BEST： TRIP） 研究结果，引起厂国、内外学者的关注和热议。

高热和亚低温对颅脑创伤后血脑屏障的影响及其机制

颅脑创伤后血脑屏障（blood brain barrier，BBB）破坏是导致患者脑水肿和颅高压的最重要病理基础，也是导致颅脑创伤患者死残的重要原因之一。高热可能会进一步破坏BBB结构和功能，加重继发性脑损害。亚低温则具有BBB保护作用。笔者概述高热和亚低温对颅脑创伤后BBB的影响及其主要机制，为临床提高颅脑创伤救治成功率提供客观依据。

中国颅脑创伤十年

十年来，全国神经外科医师共同推进颅脑创伤事业不断发展，颅脑创伤的基础临床研究体系日臻完善，成果迭出，在临床规范化诊治体系建设、循证医学探索和转化医学研究领域均呈现出与时代医学特征相契合的生机与活力，为探寻具有中国特点的颅脑创伤救治方案，造福广大颅脑创伤患者作出了不懈努力。