基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式——上海五里桥试验

目的建立基于互联网的全科．专科合作管理糖尿病的模式，探讨其在社区管理糖尿病患者的效果。方法采用组间对照实验，从上海市五里桥社区已建立健康档案的2型糖尿病人中入选415例，分成联合组和对照组。建立全科．专科联合诊治团队，培训社区医护人员，制订社区药物治疗、患者健康教育和自我管理规范，以及血糖、血压控制目标。对联合组患者在社区定期开展血糖监测，每月由社区团队进行随访，每季度开展健康主题讨论会。在项目启动和观察12个月时，分别测定2组空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1C、血压、甘油三酯、总胆固醇、体重指数和腰臀比，计算血糖、血压达标率。对未达标的患者，开展基于互联网的全科．专科视频病例讨论会以及有针对性的专科转诊。同时，问卷了解患者月糖尿病治疗药物费用、糖尿病知识知晓率、健康相关行为，以及对全科一专科合作社区糖尿病管理模式的评价。结果观察12个月时，联合组的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA。收缩压和舒张压较基线时有明显下降，且空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1C、收缩压显著低于对照组，其达标率也好于对照组（P〈0．05）。与基线比较，观察12个月时联合组的健康知识知晓况状的改善率（29．1％对5．5％）、食用健康食品况状的改善率（9．6％对-10．4％）、按时血糖检测况状的改善率（30．3％对10．8％）、对在社区诊治糖尿病支持况状的改善率（35．7％对9．4％）、对联合管理模式接受况状的改善度（63．8％对17．9％）等均较对照组有明显提升（P〈0．01），且对照组观察12个月时每月降糖药物治疗费用较基线有所增加（32．26元对-3．39元，P〈0．05）。结论基于互联网及全科-专科合作管理糖尿病的模式，在未增加糖尿病药物治疗费用前提下，具有很好帮助患者实现血糖控制、增加健康行为和提升在社区诊治依从性等作用，其在药物治疗、血糖管理、会诊转诊、健康教育和治疗花费等方面的机制值得深入研究。