纳米碳标记在结直肠癌根治术中的应用

目的探讨钠米碳淋巴结示踪剂在结直肠癌根治术中临床应用的意义。方法采用前瞻性病例对照研究,60例结直肠癌患者随机分为两组:30例患者于术前或术中先向癌灶周围注入钠米碳后再行根治术,30例对照组患者则不予注射纳米碳。分别记录检测黑染淋巴结与未黑染淋巴结数量及淋巴结转移情况。结果(1)钠米碳标记组平均每例清除12.6个淋巴结(6～18个),淋巴结黑染率为51.9%。对照组平均每例清除8.1个淋巴结(4～14个)。标记组淋巴结检出数明显高于对照组(P=0.0065)。(2)标记组黑染淋巴结癌肿侵犯阳性率33.6%,对照组淋巴结阳性率24.7%,标记组黑染淋巴结转移率高于对照组(P=0.014),同时标记组<4mm转移淋巴结检出率高于对照组(P=0.0021)。(3)2例直肠癌患者术中发现肠系膜下动脉根部及髂内动脉旁有黑染淋巴结,并相应扩大手术切除范围,术后病理证实淋巴结有癌转移。结论钠米碳淋巴结示踪剂染色效果良好,术中易识别,能指导手术医师术中正确制定手术方案进行淋巴结清除。

结直肠癌分子靶向治疗药物研究现状

分子靶向治疗已成为结直肠癌除外科手术、放射和化疗的第四种治疗方法.有许多分子靶向药物在研究,贝伐单抗、西妥昔单抗和潘尼单抗是得到批准应用于治疗进展性和/或转移性结直肠癌的三个药物.本文即介绍这三种药物在Ⅱ期和Ⅲ期二线和一线治疗转移性结直肠癌的疗效和安全性.

不同术式经内镜下行乳头括约肌切开术(EST)对老年人胆总管结石术后肠胆反流的影响

目的文章报道了采用不同术式的经内镜下行乳头括约肌切开术(EST),即EST中切口和EST小切口+球囊扩张(EPBD)术,以及老年胆总管结石病人术后所引起的十二指肠胆道反流现象和胆管炎的情况,旨在为老年人胆总管结石微创治疗的术式选择提供理论依据。方法 24例老年性胆总管结石患者,男14例,女10例,予行经内镜下逆行的胆胰管造影(ERCP)后分别采用不同术式EST,术后安放胆总管引流管。术后1w留取胆汁,口服核素以及测定胆汁中的胃蛋白酶Ⅰ、Ⅱ的浓度,对十二指肠胆道反流进行定量和定性测定。观察术后1w、6个月口服稀钡患者的十二指肠胆道反流情况,同时观察近期和远期患者继发胆管炎的情况。结果 EST中切口术组、EST小切口+EPBD组分别与无EST组相比,年龄和性别差异无统计学意义(P=0.53,P=0.51)。行EST中切口和EST小切口+EPBD患者胆汁中的锝计数明显高于无EST组,且两组不同术式患者锝计数比较差异有统计学意义(P<0.05)。行EST中切口者、EST小切口+EPBD术者胆汁中的PGⅡ质量浓度明显低于无EST组(P<0.05),但是EST中切口者和EST小切口+EPBD术后两组间胆汁中PGⅡ的质量浓度差异无统计学意义。术后1w、6月的X线稀钡钡餐检查显示中切口EST者发生气体反流分别为2例、1例,钡剂反流分别均为1例。小切口EST+EPBD者发生气体反流分别2例、0例,无钡剂反流现象出现。术后1w无1例出现发热、黄疸和白细胞增高的胆管炎表现。术后6个月中切口EST患者,1例出现轻度胆管炎表现。结论行EST中切口治疗胆总管结石的老年患者在手术早期较易发生十二指肠胆道的反流。因此,建议胆总管结石患者尽量选择行EST小切口+EPBD的手术方式。

肿瘤降期在低位直肠癌新辅助治疗中的意义

目的:评估口服卡培他滨与放疗联合治疗局部进展低位直肠癌的疗效.方法:按临床分期属T_3/T_4、距肛缘3-7 cm、无远处转移或侵犯肛管的局部进展期低位直肠癌病例给予卡培他滨1250mg/m^2·d,分2次po和盆腔放射总剂量40-46 Gy,每次2 Gy.放疗结束后休息6-8 wk,按TME操作原则进行根治性切除术,在休息期间继续服用卡培他滨直至手术.结果:本研究共105例,13例临床肿瘤完全消退,未手术予以随访.92例进行根治性切除术(RO)包括直肠前切除71例,Parks’结肠肛管吻合术17例和腹会阴切除术4例,实际保留肛门括约功能者101例(96.19%).病理上11例肿瘤完全消退,加上临床肿瘤完全消退,肿瘤完全消退率(CR)达到22.86%,未见疾病进展(PD).按Dworak’s肿瘤消退分级(TRG),TRG 05例,TRG118例,TRG211例,TRG347例和TRG424例.病理有效率或降期(TGR2+3+4)为78.09%.全部病例获得随访,中位随访39(16-67)mo.局部复发4例(3.81%),肺转移4例和肝转移2例,远处转移率5.71%,总复发率9.52%.3年无病生存(DFS)82.81%,总生存(OS)96.16%.3级毒副反应仅见于手足综合征2例(1.9%).结论:采用卡培他滨的新辅助放化疗是高度有效和安全的.通过术前卡培他滨与放射联合,绝大多数肿瘤降期包括完全消退(TGR4)和中度消退(TGR3+2),使DFS和OS增高,同时术前放化疗又明显增加了切除率和保肛手术率,并提高了局部控制和长期生存,疗效确切.

注意低位直肠癌保肛手术指征的掌握

直肠癌是我国胃肠道癌肿四大家属成员之一,其发病率呈不断上升趋势。历来外科手术乃是治疗此类疾病的基石。而随着对直肠癌解剖、生理、病理知识的深入了解,外科手术技术的不断提高,外科手术器械的相应发展及化疗、放疗、分子靶向药物的迅速发展，长期在结肠直肠外科手术中占有统治地位的腹会阴切除术目前已让位于保肛手术。

新辅助治疗局部进展期低位直肠癌老年病人的疗效评估

目的:探讨新辅助治疗对低位局部进展期(T3或T4)直肠癌老年病人(65岁以上)的疗效,并探讨其安全性。方法:分析2001年6月至2008年4月共105例的老年低位局部进展期直肠癌病人(距肛≤6cm)的临床资料。全部病例均先予以放疗(40～46)Gy/(20～23)次,每周5次,每次2Gy,休息2d,共4～5周。放疗结束休息6周后进行手术。在放疗同时进行化疗,口服卡培他滨1250mg/(m2·d),分2次口服,直至手术。手术按直肠全系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则进行。结果:全部病人均完成了预定的新辅助治疗,其中67例出现副反应(其中有1例于放疗结束后的休息期间出现脑血管意外,经内科继续治疗3个月后再行手术切除)。8例(7.6%)病人经复查肿瘤完全消失,故未行手术,予随访观察。97例(92.4%)按TME原则行直肠癌根治术。手术标本显示:肿瘤已完全消失者12例(故加上未行手术的8例,经放、化疗肿瘤已完全消失者共20例);降期者59例(56%)。95例病人保肛手术,保肛率达90.5%。在行保肛手术病人中,发生吻合口漏5例(4.8%)。本研究的105例病人全部获得随访,随访期12～92个月,中位期为53个月。在随访期中,发现肺转移5例(4.8%)、肝转移3例(2.9%)、局部复发4例(3.8%),总复发率达11.43%;死亡12例,其中5例死于非肿瘤相关疾病。结论:新辅助放化疗在治疗过程中,降期作用明显、复发率低、耐受性好,是目前低位局部进展期直肠癌老年病人安全、合适的治疗方案。

结肠脂肪瘤2例诊断与治疗体会

目的探讨结肠脂肪瘤的主要临床表现和诊治方法。方法回顾我院2003~2008年收治的2例结肠脂肪瘤的临床表现及其诊断和治疗经过,结合有关文献,进行分析。结果2例患者术前均未明确诊断,均行外科手术治疗,术后病理诊断为结肠脂肪瘤,痊愈出院,随访6个月至6年,未见复发。结论CT、肠镜检查是结肠脂肪瘤诊断的重要手段,但由于发病率低,临床表现无特异性,术前误诊率高。对有症状者应行手术治疗。

结直肠外科医生应具备的基本素质

虽然结直肠外科是普外科的一部分,但当前在中国结直肠外科医师正在成为一个专科医师,就像胸外科、心血管外科、泌尿科医师等。因为他们具有特殊的知识和技术,因此作为结直肠外科医师应在某些方面比普外科医师接受更多相关的训练并具有较高素质。

结直肠上皮内瘤变的诊断意义与处理原则

目的探讨结直肠上皮内瘤变病理诊断的临床意义和外科治疗的原则。方法于2004年1月至2008年6月共收治术前经内镜活检、病理诊断为“上皮内瘤变”的病例共158例（共162个肿瘤），其中诊断为低级别上皮内瘤变73例，高级别上皮内瘤变89例。行腺瘤切除术5例，根治性结肠切除手术49例，直肠低位前切除术74例，经肛门局部切除术16例，Hartmann直肠经腹切除结肠造口术2例，腹会阴切除术4例，Parks结肠肛管吻合术7例，乙结肠造口术1例。经手术切除的标本常规作病理学检查，并与该患者的术前活检作比较，进行回顾性分析。结果术后109例（67．3％）病理证实为浸润性腺癌，在89例术前诊断为高级别上皮内瘤变的腺瘤中，80例（89．9％）术后病理确定是腺癌；在低级别上皮内瘤变中亦有29例（39．7％）术后确定为浸润性腺癌。在109例腺癌中2例伴有肝转移（M1），18例则有邻近组织浸润（T4）。术后病理证实有局部淋巴结转移或见癌结节者26例（23．9％）。结论应重视结直肠上皮内瘤变的病理诊断，高度警惕高级别上皮内瘤变。在临床和内镜中疑为恶性的病变，若不涉及保肛问题，宜首选作病变肠段切除，如术中可确诊为浸润性癌，则应作根治性切除。

对结直肠癌病理的新认识

病理诊断具有确定疾病的性质进而决定治疗方案的关键作用，特别是在肿瘤诊断中，其重要性毋庸置疑。随着病理学的不断发展，人们对肿瘤病理学的认识也在不断深化。现就结直肠癌病理学的新进展、新观点作一概述。

直肠癌外科治疗的新理念

直肠癌是我国的常见恶性肿瘤之一，其发病率呈不断上升之势。由于直肠的解剖特点，手术难度大，疗效相对较差，尤其在兼顾根治效果和保全功能这二者间常难以平衡。鱼与熊掌如何能够兼得，这就是直肠癌外科治疗上最大的难点。

恩度联合FOLFOX4方案应用于Ⅱ和Ⅲ期结直肠癌辅助化疗的临床随机对照研究

目的 本研究目的是评估恩度（重组人血管内皮抑制素,recombinant human endostatin,rh-Endo）联合FOLFOX4方案在Ⅱ和Ⅲ期结直肠癌患者辅助化疗中的长期有效性.方法 所有符合入组标准患者被随机分配到FOLFOX4组（对照组）和FOLFOX4联合恩度组（试验组）.rh-Endo 7.5 mg/m2静滴第1～7天,每2周重复1次,总共12个周期.结果 本试验共入组197例受试者,其中对照组105例,试验组92例.两组间基线资料分布基本平衡,中位随访时间为42个月.Rh-Endo 联合FOLFOX4较FOLFOX4方案能使Ⅲ期结肠癌患者3年无病生存率显著提高34％,同时使转移复发风险显著降低81％,差异有统计学意义（HR =0.19,95％ CI0.05 ～0.75,P=0.0124）；Rh-Endo联合FOLFOX4较FOLFOX4方案能使Ⅲ期直肠癌患者3年无病生存率提高17％,虽然整体上差异无统计学意义（HR =0.75,95％CI0.31 ～ 1.83,P=0.5589）.两种化疗方案在Ⅱ期结肠癌和直肠癌中的3年无病生存率相比差异均无统计学意义. 结论 Ⅲ期结直肠癌患者应用rh-Endo联合FOLFOX4方案可显著提高3年无病生存率.

新辅助放化疗在局部进展期低位直肠癌中的疗效

目的探讨新辅助放化疗对局部进展期低位直肠癌的治疗效果。方法 2001年5月至2005年8月共收治105例局部进展期(T3、T4期)低位直肠癌患者,术前给予中等剂量放疗40～46Gy,分次剂量2 Gy/d,每周5 d,共4～5周完成放疗;放疗开始同时给予卡培他滨1250mg·m^(-2)·d^(-1),分2次口服,持续服用至手术。放疗结束后休息6周进行手术,手术均按直肠系膜全切除操作规范进行。结果全组105例患者均按计划完成预定的放化疗。其中36例出现各种不良反应,但Ⅲ级不良反应仅见2例手足综合征。13例患者放化疗后经复查后提示肿瘤消失未行手术。其余92例患者则施行了根治性手术,其中低位前切除术71例,结肠肛管吻合术(Parks 术)17例,腹会阴切除术4例,全组总保肛率为96.2%。术后标本病理检查显示11例未见癌细胞及阳性淋巴结。肿瘤 TNM 分期为 T0N0者24例,T2N0者23例,T3N0者43例,T4N0者2例,T2N1者5例,T3N1者8例;按 Dworak 肿瘤消退分级,TGR0 5例,TGR1 29例,TGR2 47例,TGR3 24例。全组共有82例(78.1%)达到降期。全组无手术死亡,术后出现3例直肠阴道漏,2例吻合口漏。所有患者均获随访,随访时间为16～67个月。随访期间肺转移4例,肝转移2例,局部复发4例,其中3例死亡。全组病死率为2.9%,3年无瘤生存率为82.8%,3年总生存率为96.5%。结论新辅助放化疗可有效达到肿瘤降期的目的,提高了局部进展期低位直肠癌的根切率和保肛率,进一步降低了局部复发率和总复发率,并明显提高了无瘤生存率和总生存率。

直肠癌术后直肠阴道瘘的危险因素分析

目的探讨直肠癌术后直肠阴道瘘的危险因素与临床对策。方法回顾分析1997～2008年1123例女性直肠癌手术患者的临床资料，应用SPSS软件对数据进行统计处理，采用χ^2检验。结果34例（3．03％，34／1123）术后出现直肠阴道瘘。直肠阴道瘘发生与患者有无绝经、肿瘤距肛缘的距离、肿瘤位于直肠壁的部位、吻合方式密切相关（P〈0．05），而与患者年龄、肿瘤T分期、术前放疗、预防性造口等无明显相关。34例患者中12例经保守治疗后自愈，余22例患者均在瘘后3月局部炎症消退后行修补术，在修补直肠阴道瘘的同时行近端肠造口使粪便转流。结论直肠癌术后直肠阴道瘘与患者有无绝经、肿瘤距肛缘的距离、肿瘤位于直肠壁的部位、吻合方式密切相关。熟悉其病因，加强围手术前准备，选择正确的手术时机和手术方式可降低直肠阴道瘘的发生率。

新辅助化放疗对局部进展期直肠癌低位前切除后吻合口愈合的影响

目的探讨新辅助化放疗对局部进展期直肠癌低位前切除术后吻合口愈合的影响。方法收集2001年5月至2007年8月的低位直肠癌（距肛缘≤6cm）患者192例。全部病例均经术前化放疗。放疗40～46Gy／20～23次，每周5次，每次2Gy。放疗结束后休息六周。放疗同时进行化疗，口服卡培他滨1250mg／（m2·d），每日2次口服，直至手术。手术遵循TME原则进行。分析低位直肠癌术后吻合口漏发生情况。结果全部病例完成术前化放疗。17例术前复查肿瘤完全消失（8．9％），未再进行手术治疗。手术前复查无一例发现肿瘤有进一步发展或转移。24例术后病理提示肿瘤完全消失，故肿瘤完全消失者共41例（21．4％）。175例患者均按TME原则进行直肠癌根治术。保肛手术166例，保肛率为95．3％。其中低位直肠癌前切除术（LAR，双吻合器）134例，Parks术32例。腹会阴切除术6例。Hartmann术3例。在所有保肛患者中，发生吻合口漏9例，发生率为5．1％。IJAR（双吻合器）术后发生吻合口漏6例，发生率为4．4％，其中直肠阴道漏4例。Parks术后吻合口漏3例，发生率为9．4％，其中直肠阴道漏1例。两组保肛手术吻合口漏发生率无显著差异（P〉0．05）。吻合口漏发生时间为术后2—10d，均经相应处理后获得良好结果。结论合理运用新辅助化放疗不会明显增加低位直肠癌术后吻合口漏的发生。

直肠癌低位前切除术发展的现状

直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤，其发病率近年来呈不断上升之势。其中约有3／4的患者为低位直肠癌。外科手术是其首选的治疗手段。腹会阴切除术（abdominal pelvic resection，APR）曾被公认为直肠癌、尤其是低位直肠癌的“金标准”术式。然而自20世纪90年代起，保肛手术已取代腹会阴切除术成为直肠癌的首选术式。

新辅助化放疗治疗局部进展期低位直肠癌的探讨

目的探讨新辅助化放疗对进一步提高局部进展期低位直肠癌疗效的作用，并探讨临床完全缓解病例的处理方法。方法2001年5月至2007年8月对192例局部进展期低位直肠癌患者予以放疗40至46Gy，分次剂量为2Gy／d，每周5d休息2d，共4周完成放疗。在放疗开始的同时予以卡培他滨1250mg·m^-2·d^-1，分2次口服，连续服用至手术。放疗结束后休息6周进行手术，手术均按全直肠系膜切除术（TME）操作规范进行。结果本组192例患者均完成预定的放化疗。117例（60．9％）出现不良反应，17例（8．9％）复查提示肿瘤完全消失未行手术而予以随访（随访组）。175例患者施行根治性手术（手术组），其中低位前切除术（IJAR）134例，结肠肛管吻合术（Parks术）32例（其中6例术中加作预防性横结肠造LI），腹会阴切除术（APR）9例，总保肛率为94．9％。术后病理检查显示24例（12．5％）未见癌细胞及阳性淋巴结。手术组按病理分期为TON0期24例，T2N0期43例，T2N1期11例，T3N0期77例，T3N1期13例，T4N0期5例，T4N1期2例，共有135例（77．1％）达到病理降期。全组无手术死亡，术后5例出现直肠阴道漏，4例吻合口漏，总吻合口漏发生率5．1％（9／175）。192例患者均获随访，中位随访42个月（12～87个月）。随访期间肺转移11例，肝转6例，局部复发7例，总复发率达12．5％，其中12例死亡，全组病死率6．3％。临床完全缓解病例（随访组）3年生存率为100％，病理完全缓解病例（手术组）3年生存率为100％。结论对于局部进展期低位直肠癌辅助化放疗可有效达到肿瘤降期的目的，提高根切率和保肛率，进一步降低局复发率。经严格筛选达到临床完全缓解的病例，可暂不手术，严密随访，是安全的。

不同术式的经内镜下行乳头括约肌切开术(EST)对肠胆反流的影响

目的:目前认为,十二指肠胆道反流是引起胆道反复感染,进而导致胆道结石再发和胆道狭窄的原因之一。近年来应用以内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)为基础的微创治疗胆总管结束的技术开展颇为广泛。它主要包括ERCP、Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary ballon dilation,EPBD)、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术六大技术。本文主要研究了采用不同术式的EST,即EST中切口和EST小切口+EPBD术,在术后早期对患者十二指肠胆道反流的影响。方法:63例胆总管结石患者,男30例,女33例,予行经内镜下逆行的胆胰管造影(ERCP)后分别采用不同术式EST,术后安放胆总管引流管。术后1周留取胆汁采用口服核素和测定胆汁中的胃蛋白酶Ⅰ、Ⅱ的浓度,对十二指肠胆道反流进行定量和定性的测定。结果:EST中切口术组、EST小切口+球囊扩张(EPBD)组分别与无EST组相比,年龄和性别无统计学意义(P=0.07,P=0.416)。行EST中切开和小切开+球囊扩张患者胆汁中的锝计数明显高于无EST组,且这两组不同术式的患者锝计数存在显著的统计学差异(P<0.05)。行EST中切口者、EST小切口+球囊扩张术者胆汁中的PGⅡ质量浓度明显低于无EST组(P<0.05),但是EST中切口者和EST小切口+球囊扩张术后两组间胆汁中PGⅡ的质量浓度无统计学差异。结论:行EST中切口取胆总管结石的患者在手术早期较易发生十二指肠胆道的反流。因此,建议对于胆总管结石患者尽量选择行EST小切口+球囊扩张术(EPBD)的手术方式。

新生儿大疱表皮松解症的护理

报告1例先天性大疱表皮松解症新生儿的护理。在做好全身支持的基础上,造口治疗师积极处理水疱与创面,避免因张力引起水疱范围拓展,采用温生理盐水局部脉冲冲洗技术进行清创,减轻换药疼痛,然后以湿性愈合敷料治疗创面。经过12d精心治疗与护理,患儿好转出院。