医保DRG特病单议病例特征分析及政策优化研究

目的:分析特病单议病例特征,为医院适应DRG改革及完善特病单议政策提供建议。方法:采集样本城市65家医院2020年DRG特病单议病例5257例,采用非参数检验方法分析病例特征及费用结构。结果:耗材费用、医疗机构等级、患者年龄、住院天数、入院情况、有无手术操作、其他诊断个数等是导致住院费用过高的重要因素,特病单议政策有利于保护急症、重症、老龄、慢性病等患者权益,可弥补DRG付费的内生缺陷。结论:完善特病单议政策,健全申诉沟通机制,避免费用掩盖技术创新,扩围集采和国谈的药耗品类,加快价格改革,落实合理补偿。

临床医生对DRG改革的知信行调查

基于临床医生的视角,通过政策认知、价值认同、行为预判三个维度,开展临床医生对DRG改革的知信行调查,探究DRG改革存在的问题。结果显示:临床医生对DRG改革的政策认知度较好,但政策理解不充分;改革认同度较高,但参与不积极;政策工具为新技术发展提供保障,但推诿重症依然存在。建议:加大培训力度,帮助临床医生适应DRG改革;提高临床医生的改革参与度,规范诊疗行为;发挥医界社会组织的作用,促进医患共享决策,推动DRG改革平稳运行。

区域性临床路径应用服务系统的构建与应用

针对卫生部开展临床路径管理试点工作要求,上海申康医院发展中心结合本市医改要求,组织11家三级医院共同启动建设区域性临床路径应用服务系统。依托医联工程,研究和解决了系统异构和路径数据共享等问题,建立医联中心端和医院端两层临床路径管理平台,形成统一管理、统一更新的临床知识库以及统计分析系统,实现各医院间的临床路径数据共享。实验结果表明,通过医联工程之区域性临床路径应用服务系统的构建,有效帮助管理部门实时掌握临床路径系统的使用情况,帮助各医疗机构强化临床医疗质量的精细化管理,推进上海市医疗体系的整体发展。

DRG高倍率病例现状与政策优化思考

以四川省眉山市为例,通过现状分析,发现DRG高倍率筛选机制不合理,医院的病案编码能力和医疗服务能力不足,存在道德风险,低权重病例更易产生高倍率等问题。为了实现合理补偿,鼓励新技术发展,提出相应建议:探索建立权重与费用相结合的筛选机制、靶点监管机制和退费机制,协同高倍率政策的审核和特病单议机制,提高医院的病案编码能力和医疗服务能力,规范执行临床路径。

DRG付费下特殊病例解决路径的眉山实践

在进一步深化医疗保险支付方式改革的进程中,对DRG分组和付费方式提出了更高的技术要求。住院病例经过DRG分组并实现结算的过程中,出现了包括高/低倍率病例、医疗资源消耗客观情况下高于组内其他病例的特殊病例。如何合理解决这些特殊病例,是进一步实现医保精细化管理、推进DRG付费改革进程的重要环节,本文以四川省眉山市DRG付费的实践为例,探索更优化的解决路径。

眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨

在DRG付费背景下,医疗机构衍生了有别于传统按项目付费的新的医疗违规行为。监管这些新医疗违规行为是深化医保支付方式改革必不可少的配套措施之一。本文以四川省眉山市DRG监管实践为例,探讨“线上+线下”全流程监管模式的做法、成效和问题,并提出改进建议,供全国其他地区借鉴。

医保定点医院质量付费评价指标体系构建研究——从医保治理角度出发

目的:基于质量付费思路和医保治理角度,构建医保定点医院评价指标体系,为破除惟等级付费弊端、保障诊疗服务质量及加强医保综合治理提供参考。方法:通过文献法、访谈法和德尔菲法确定指标内涵,运用层次分析法确定指标权重。结果:两轮咨询的问卷回收率为100%,权威系数均为0.87,Kendall协调系数分别为0.234(P<0.05)和0.305(P<0.05)。第二轮咨询中,所有指标的重要性整体评分都在4.0以上,变异系数均小于0.25,最终筛选出6个一级指标和42个二级指标,构成评价指标体系。结论:本研究构建的指标体系较为全面、准确和可靠,理论上具有可行性,为完善医保综合治理提供了新路径、新方法。思考与建议:政府主管部门应共享数据,评价结果应与医保付费挂钩,指标体系应扩大评价范围。

基于行政处罚案例的洗钱风险评估建模与实证研究

基于中国人民银行行政处罚案例构建度量洗钱风险危害程度的评估模型并进行实证分析.基于1717例中国人民银行行政处罚案例,构建5个一级风险等级指标.利用层次分析法和熵权法对风险等级指标进行权重赋值,构建基于主客观方法相结合的行政处罚洗钱风险危害程度的评估模型.利用随机森林模型检验指标权重的有效性和模型的准确性.试验结果表明,测试集样本整体的F−score达到94%,研究成果可为行政管理部门从大量反洗钱行政处罚案例中发现典型案例和突出问题提供参考,推动和促进我国反洗钱制度建设.

基于灰色模糊预测的医疗大数据多维度挖掘研究

随着电子信息的发展,医疗行业面临着海量数据和非结构化数据的挑战,特别是近几年“大数据”概念的流行。大型企业推出了很多医疗大数据解决方案。鉴于此,开展医疗大数据研究对医院信息化建设具有重要意义。对灰色模糊预测方法与医学大数据多维挖掘的关系进行了分析,并基于多维数据集进行相关数据挖掘,以发现病人医学大数据间潜在的未知知识。

某市32家医疗机构病案编码员现状调查

目的了解DRG付费改革下某市32家医院病案编码队伍现状,为编码队伍建设提供建议。方法编制调查问卷,于2021年7月对某市病案编码员的基本特征进行调查,共有98位编码员接受调查,采用SPSS26.0进行数据分析。结果受调查的编码员中,65.31%为大专及以下学历,本科及以上学历占比较低,研究生仅占2.04%;职称以初级及无职称居多,占比63.27%,高级职称仅占4.08%;编码培训合格证持有率较低,为16.33%;低年资编码员居多,编码从业年限0至5年占比61.23%;教育背景为医学相关专业者居多,占73.47%,卫生信息管理专业仅占4.08%。结论该市医疗机构病案编码队伍教育专业背景较好,但存在职称、学历结构较弱等问题。医疗机构应注重提升编码员学历层次,优化职称制度,采用差异化的培养方式,强化队伍结构,更好地胜任DRG改革工作。