中低位直肠癌新辅助放化疗后ypT_(0)病人的预后分析

目的探讨中低位直肠癌新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)后达到ypT_(0)病人的临床病理特征和影响预后的因素。方法回顾性分析2011年1月至2021年12月海军军医大学第一附属医院接受长程新辅助治疗、术后病理证实ypT_(0)的中低位直肠癌病人的临床病理资料,采用Cox比例风险模型检验分析无病生存率(disease-free survival,DFS)和总生存率(overall survival,OS)的影响因素。结果共入组132例病人,接受局部切除术病人26例(19.7%),术后病理提示ypN0和ypN+的病人分别为98例(74.2%)和8例(6.1%),接受辅助治疗的病人79例(59.8%)。中位随访时间为43.5个月,全组5年DFS和OS分别为84.4%和90.4%。多因素Cox回归分析显示,新辅助治疗前癌胚抗原(CEA)水平升高(HR=3.540,P=0.029)和糖类抗原(CA)19-9水平升高(HR=4.982,P=0.020),以及ypN+/ypNx(HR=8.821/7.379,P=0.002/0.008)是DFS的独立危险因素;未发现OS的独立影响因素。结论中低位直肠癌nCRT后达到ypT_(0)的病人肿瘤学结局良好,nCRT前CEA、CA19-9水平升高及术后病理淋巴结状态为ypN+/ypN_(x)的病人应加强术后治疗和随访。

早发性与晚发性结直肠癌的发病趋势、临床病理特征、治疗及预后的对比研究:一项单中心2000—2021年间34067例患者的回顾性队列研究

目的比较早发性结直肠癌(EOCRC)与晚发性结直肠癌(LOCRC)患者的发病趋势、临床病理特征、治疗和预后的差异。方法病例纳入标准:(1)病理证实的结直肠腺癌,包括遗传性结直肠癌综合征,如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病综合征和锯齿状息肉病综合征;(2)在上海长海病理登记系统中有登记信息。排除邻近器官的恶性肿瘤侵犯结直肠者、远处器官的恶性肿瘤转移至结直肠者、结直肠良性病变者以及复发性CRC患者。采用回顾性队列研究方法,收集2000年1月1日至2021年12月31日间结直肠癌登记病例资料,采用年均变化率(AAPC)来描述长期变化趋势,比较两组发病趋势、临床、病理、分子和治疗特征以及预后的差异。结果(1)发病趋势:共纳入34067例CRC患者,其中EOCRC患者6369例,LOCRC患者27698例。2000—2021年间,EOCRC(AAPC=8.4%)、LOCRC(AAPC=11.6%)和CRC(AAPC=11.0%)病例数均显著增加。在EOCRC患者中,40~49岁组病例数最多(AAPC=8.3%),30~39岁组增长最快(AAPC=9.0%),<30岁组的AAPC为7.2%;男性和女性EOCRC患者的AAPC分别为8.8%和7.8%;右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌患者的AAPC分别为8.7%、8.9%和7.9%。(2)人口学特征:与LOCRC组相比,EOCRC组中男性更少[58.4%(3717/6369)比63.2%(17497/27698),χ^(2)=50.785,P<0.001],直肠癌[56.1%(3575/6369)比52.6%(14561/27698),χ^(2)=69.584,P<0.001]和结直肠多原发癌[2.1%(134/6369)比1.2%(343/27698),χ^(2)=27.479,P<0.001]更多,但左半结肠癌[26.7%(1698/6369)比28.4%(7861/27698),χ^(2)=7.511,P=0.006]和右半结肠癌[15.1%(962/6369)比17.8%(4933/27698),χ^(2)=26.300,P<0.001]更少,差异均有统计学意义。(3)临床特征:与LOCRC组相比,EOCRC组的体质指数更低[(23.13±3.39)kg/m2比(23.44±4.46)kg/m2],肿瘤直径更大[(4.6±2.0)cm比(4.4±2.0)cm],血清癌胚抗原水平较低(中位数3.0μg/L比3.7μg/L),血清糖类抗原19-9水平偏高(中位数11.8 kU/L比10.7 kU/L),直肠癌位置更低[(6.1±3.6)cm比(6.5±3.4)cm],腹痛[23.0%(749/3254)比19.3%(2642/13687)]、里急后重[1.6%(52/3254)比0.9%(124/13687)]和腹部肿块[1.1%(37/3254)比0.7%(98/13687)]的发生率较高,各种合并症(高血压、糖尿病、心血管疾病和脑部疾病)[36.64%(1191/3254)比60.5%(8276/13687)]、伴发息肉[9.4%(305/3254)比14.7%(2016/13687)]和伴发其他癌症[1.8%(57/3254)比3.2%(435/13687)]的比例更低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。(4)病理特征:与LOCRC组相比,EOCRC组的溃疡型肿瘤更多[68.1%(2216/3254)比64.4%(8817/13687)],黏液腺癌和印戒细胞癌更多[17.9%(544/3254)比11.6%(1495/13687)],脉管浸润和神经浸润更多[分别为:22.1%(285/1291)比17.5%(1203/6864);29.7%(386/1299)比22.4%(1541/6876)],无淋巴结转移比例更少[54.9%(1707/3110)比62.6%(8138/13002)],远处转移更多[18.0%(576/3200)比15.4%(2061/13392)],浸润深度更深[T3期:75.2%(2346/3119)比73.6%(9676/13149)],TNM分期更晚[Ⅲ期:32.7%(1047/3200)比27.6%(3700/13393)],差异均有统计学意义(均P<0.05)。(5)分子特征:与LOCRC组相比,EOCRC组KRAS基因突变率更低[40.1%(1272/3171)比44.9%(7288/16239),χ^(2)=24.253,P<0.001],错配修复缺陷(dMMR)的肿瘤更多见[21.4%(563/3171)比13.1%(1840/16239),χ^(2)=100.330,P<0.001],差异均有统计学意义(均P<0.05)。(6)与LOCRC组相比,EOCRC组接受了更多的Miles或Hartmann手术[14.3%(281/3254)比11.9%(950/13687)]、扩大根治性切除术[12.6%(410/3254)比10.2%(1393/13687)]、肠造口术[35.3%(1148/3254)比32.0%(4380/13687)]、术前治疗[22.3%(725/3254)比15.8%(2159/13687)],差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组的NRAS、BRAF和PIK3CA基因突变率、无瘤生存期(DFS)和总生存期(OS)差异无统计学意义(均P>0.05)。结论过去的20年里,在上海长海医院接受诊治的EOCRC和LOCRC的病例数均持续增加。与LOCRC组相比,EOCRC组的肿瘤更具侵袭性,TNM分期更晚,接受了更积极的手术治疗和围手术期治疗,但两组的DFS和OS相似。建议对年轻人进行更多的CRC筛查,以便应对EOCRC不断增长的趋势。

局部进展期直肠癌新辅助放化疗后延长等待时间对肿瘤退缩的影响

目的探讨延长等待时间对局部进展期直肠癌新辅助放化疗后肿瘤退缩的影响。方法回顾性收集2012年1月至2021年12月在海军军医大学第一附属医院完成新辅助放化疗的728例局部进展期直肠癌患者的临床和病理学资料,主要研究终点为持续完全缓解。男性498例,女性230例,年龄[M(IQR)]58(15)岁(范围:22~89岁)。使用Logistic回归分析等待时间是否为持续完全缓解的独立影响因素,采用曲线拟合的方法描绘累计持续完全缓解率与等待时间的关系;根据等待时间将患者分为传统组(4~<12周)581例和延长组(12~<20周)147例,采用t检验、Wilcoxon秩和检验或χ^(2)检验比较两组患者肿瘤退缩情况、器官保留情况、手术情况等,采用Log-rank检验比较两组患者生存曲线差异。结果全组患者持续完全缓解比例为21.6%(157/728)。等待时间是患者达到持续完全缓解的独立影响因素,每延长1 d的OR值为1.010(95%CI:1.001~1.020,P=0.031)。累计持续完全缓解率随等待时间的延长而增加,在第10周时,累计持续完全缓解率的增速最大。延长组患者的持续完全缓解比例更高[27.9%(41/147)比20.0%(116/581),χ^(2)=3.901,P=0.048],在随访期内,延长组的患者器官保留比例更高[21.1%(31/147)比10.7%(62/581),χ^(2)=10.510,P=0.001]。传统组和延长组患者3年无局部复发/再生生存率分别为94.0%和91.1%,3年无病生存率分别为76.6%和75.4%,3年总体生存率分别为95.6%和92.2%,两组患者无局部复发/再生生存、无病生存和总体生存的差异均无统计学意义(χ^(2)=1.878,P=0.171;χ^(2)=0.078,P=0.780;χ^(2)=1.265,P=0.261)。结论延长等待时间有利于肿瘤退缩,等待时间延长为新辅助放化疗后12~<20周有可能提高患者的持续完全缓解率和器官保留率,且不增加手术难度,并对患者的肿瘤学结局影响较小。

家族性腺瘤性息肉病患者结直肠息肉的内镜下诊断治疗进展

家族性腺瘤性息肉病(FAP)是一种以结直肠内多发性腺瘤性息肉为特征的遗传性综合征。广义上,所有的腺瘤性息肉病都可以称为FAP;狭义上,只有APC基因突变引起的腺瘤性息肉病才是FAP。FAP患者的结直肠内会出现数十枚甚至数千枚腺瘤性息肉,发生结直肠癌的风险非常高。预防性全大肠切除术(TPC)或全结肠切除术(TC)是FAP的标准治疗方案。近年来,内镜下治疗结直肠息肉取得了巨大的进步,不仅可以治愈轻表型FAP,还可用于经典型FAP,推迟手术的时机;FAP患者行TPC/TC术后也需要定期行结肠镜监测,以免残余直肠、回肠储袋和肛管移行区发生癌变。随着内镜检查和治疗方法的不断进步,内镜下息肉切除术治疗FAP的适应证在逐渐扩大,内镜下可切除的息肉数目越来越多;TPC/TC的时机被不断地推迟,可以保留直肠的FAP患者也越来越多。内镜下治疗有利于改善患者的排尿排便和性功能,提高生活质量;但需要反复进行,有出血、穿孔和癌变的风险,而且治疗费用高。其长期结果和成本效益还有待进一步评估。

直肠侧系膜的再认识及临床价值

肠系膜是指由两层腹膜包裹血管、淋巴及神经,将肠管固定于腹后壁的结构。从肠系膜上动脉根部开始,肠系膜沿肠管呈扇形展开,跟随直肠止于盆底,直肠系膜是腹腔内肠系膜在盆腔内的延续。直肠侧方结构复杂,传统观点中这一区域被称为直肠侧韧带,但从胚胎发育和膜解剖角度去理解,可以把直肠侧方的结构视作直肠侧系膜。直肠侧系膜是直肠与盆腔侧壁血管、神经、淋巴管沟通的桥梁,同时具有固定直肠的作用,也是低位直肠癌发生侧方淋巴结转移的解剖基础。全直肠系膜切除术中明确辨认直肠侧系膜及其周围结构并保证其完整性,是确保肿瘤根治和保护盆腔自主神经的重要环节。

林奇综合征的筛查和诊治研究进展

林奇综合征(LS)是由于DNA错配修复(MMR)基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)和EPCAM基因的胚系突变而引起的遗传性癌症综合征,占所有结直肠癌(CRC)的3%~5%。LS患者发生多种肿瘤的风险显著升高,包括CRC、子宫内膜癌(EC)、胃癌、卵巢癌、小肠癌和尿路上皮癌等。LS的筛查和诊断需要综合应用阿姆斯特丹标准、贝塞斯达标准等各种筛查标准、预测模型、危险因素、错配修复缺陷、微卫星不稳定性、MLH1甲基化、BRAF V600E基因突变和MMR基因的胚系突变检测等各种方法。也有学者提出,对所有CRC行胚系突变检测进行LS的普筛。只有找到了MMR基因的致病性胚系突变,才能确诊LS。对于确诊的LS患者,建议从20~25岁开始,每1~2年复查结肠镜。对于LS合并CRC,可以行节段性结肠切除术+每1~2年复查结肠镜,或者行次全结肠切除术。LS相关CRC均为错配修复缺陷,对5-氟尿嘧啶(5-FU)类药物的效果较差,不推荐行5-FU类药物的单药化疗。LS合并转移性CRC者可行免疫治疗。服用阿司匹林可降低LS患者CRC的发生率,但是具体剂量和疗程仍不清楚。确诊患者的一级亲属均建议检测该家族的突变基因。通过对LS患者进行规范化的随访监测和预防性手术,可以预防或早期发现肿瘤,还可以通过行产前基因诊断或试管婴儿技术,彻底阻止这个疾病遗传给下一代。