当代微创外科前沿和热点问题

微创外科起源于80年代,从腹腔镜胆囊切除术开始,目前已逐步覆盖到外科学的各个三级专科。特别是在本世纪以来,微创外科的发展日新月异,复杂腹腔镜外科手术、单孔腹腔镜手术、经自然腔道手术、机器人微创手术、远程外科手术、3D成像及3D打印技术等,已经成为临床外科手术的发展方向。本文就当今微创外科的前沿和热点问题进行简述。

腹腔镜切口疝修补术的研究进展

切口疝是临床上常见的一种腹部手术后的并发症，在欧美发生率为3％-13％。我国随着生活方式的西化及人口老龄化的到来，近年来切口疝的发病有增多趋势。切口疝的发生与多种因素有关，如术后切口感染、缝合材料和技术以及病人的胶原代谢障碍’。

应用腔镜、内镜联合技术同期与分期处理胆囊结石合并肝外胆管结石的比较

目的采用腹腔镜、内镜联合技术处理胆囊结石合并肝外胆管结石,对同期及分期治疗的结果进行比较。方法患者60例,其中同期处理36例,分期处理24例。术前诊断依据B超、ERCP或MRCP检查,术中诊断依据术中胆道镜检查和胆道造影,全部病例均诊断为慢性胆囊炎合并胆总管结石。同期手术者直接行腹腔镜胆囊切除术,胆道镜和(或)造影检查后行腹腔镜经胆囊管或胆总管胆道镜取石,闭合胆管开口或放置T管。分期手术者先行或者后行ERCP+经内镜乳头切开术/经内镜乳头气囊扩张术取石,再行常规的腹腔镜胆囊切除术。结果60例患者腹腔镜胆囊切除术均成功,同期手术者手术时间40～90min,平均68min,术后发生1例漏胆;分期手术者2次手术时间共60～120min,平均80min。同期手术者手术时间明显短于分期手术者(P<0.01),而术后并发症发生情况二者间差异则无统计学意义(P>0.05)。同期手术者住院费用较少(P<0.01),同时在胆总管一期缝合或胆囊管一期结扎的情况下,住院时间相对较短(P<0.01)。结论腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜下胆道镜胆总管探查术或经胆囊管探查术同期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石安全可靠,值得进一步研究、推广。

腹腔镜食管裂孔疝修补术的临床分析

目的：总结腹腔镜下应用补片行食管裂孔疝修补和部分胃底折叠术治疗食管裂孔疝的初步经验。方法：2007年5月至2009年12月为13例食管裂孔疝患者行腹腔镜食管裂孔疝修补术或（和）胃底折叠术。观察术后相关并发症。结果：13例手术均获成功,无中转开放手术。手术时间130-205min,平均152min,术中基本无出血。术后第2天开始饮水,第3天开始进流质饮食。术后住院4-6d。1例直接缝合者术日晚发生气胸,经胸腔穿刺抽气消失。1例胃底折叠术患者在开始进普通饮食时有轻微吞咽困难,术后1个月临床症状消失。术后随访6-12个月,平均8.5个月,行钡餐造影或CT检查均未见复发。结论：腹腔镜下应用补片和（或）胃底折叠术治疗食管裂孔疝安全有效,值得临床推广。

3种不同单孔腹腔镜器械在模拟训练中的应用比较

目的 :探讨单孔腹腔镜平台上不同类型器械的操作规律。方法:7名初级腹腔镜外科医师在单孔腹腔镜训练装置上采用随机顺序使用传统器械、双弯曲器械及可调弯曲器械进行双手传递和剪裁任务训练,每天3种器械每项任务训练2次,共训练5 d。第6天进行任务考核,并采用主观疲劳度量表调查每种类型器械对操作者造成的负担。结果:在双手传递任务中,双弯曲器械得分落后于其他2种器械[双弯曲器械(239.4±11.9)分vs.传统器械(251±7.40)分vs.可调弯曲器械(254.4±4.6)分,P<0.05)]。在剪裁任务中,可调弯曲器械的表现占据明显优势[传统器械(304±41.4)分vs.双弯曲器械(362.6±33.2)分vs.可调弯曲器械(405.4±21.9)分,P<0.05]。相对于传统器械,参与者均认为双弯曲器械和可调弯曲器械的熟练掌握需要付出更多精神和体力,需要更多努力;但付出的时间和绩效水平3种器械之间差异无统计学意义。和传统器械及双弯曲器械相比较,可调弯曲器械的表现更令参与者自信。结论:在单孔腹腔镜模拟训练中,和传统器械及双弯曲器械相比较,可调弯曲器械操作更有效、更容易被训练者掌握。

聚L-乳酸修饰的聚丙烯疝补片的研制及动物实验研究

目的将聚L-乳酸修饰的聚丙烯补片应用于动物实验,进一步验证补片的防粘连效果。方法聚L-乳酸修饰的聚丙烯补片置入腹腔并覆盖腹腔缺损,同时与聚丙烯补片为对照组,通过腹腔内粘连面积、粘连程度、组织病理学改变等检查了解补片粘连情况。结果单纯聚丙烯组术后死亡率高,剖腹探查发现补片表面与腹腔脏器发生直接粘连,粘连面积广泛,粘连程度重。聚L-乳酸修饰的聚丙烯组补片表面亦有粘连,主要集中在补片边缘粘连面积、程度较轻。结论聚L-乳酸修饰的聚丙烯平片是可行的,动物实验表明聚L-乳酸修饰的聚丙烯补片可以减少动物的腹腔内粘连。

聚丙烯3D补片与平片补片在经腹腔腹膜前疝修补术中的对比研究

目的采用经腹腔腹膜前疝修补术,比较聚丙烯3D成型补片和普通平片补片对术后疼痛程度、疝复发、并发症、手术时间、住院天数、平均住院费用的差异。方法 2007年6月至2009年6月,对30例腹股沟疝连续住院患者进行比较研究,分别采用聚丙烯3D成型补片和普通平片修补。3D组补片无固定,平片组补片采用金属钉钉合固定。结果二组手术时间、住院天数差异无统计学意义(P=0.753,P=0.533)。3D组神经痛采用视觉模拟评分法,平均分值低于平片组(P=0.000),平均住院费用也低于平片组(P=0.000)。所有患者随访期间无复发。结论在术后神经痛和费用方面,TAPP中使用聚丙烯3D成型补片较普通平片有明显优点。

聚丙烯非编织与编织补片应用于经腹腹膜前疝修补术的对比研究

目的 比较聚丙烯非编织与编织补片应用于经腹腹膜前疝修补术（TAPP）的疗效和并发症.方法 回顾性分析2010年1月至2013年1月,南京市浦口医院对93例腹股沟疝患者行TAPP术,其中应用非编织3D补片48例（观察组）,编织3D补片45例（对照组）,分析比较二组手术时间、术后住院时间、术后并发症发生情况,并随访慢性疼痛、异物感及复发情况.结果 二组患者平均手术时间、术后住院时间无差异,术中均无脏器及血管损伤,术后无感染及肠梗阻等并发症.术后近期主要并发症为血清肿,观察组4例（8.3%）,对照组5例（11.1%）,二组差异无统计学意义（χ2=0.205,P=0.735）.术后随访6～36个月,二组均无复发.观察组组无慢性疼痛病例,对照组出现慢性疼痛4例（8.9%）,观察组慢性疼痛发生率明显低于对照组（χ2=4.458,P=0.035）;对照组有1例术后有异物感.结论 使用非编织和编织3D补片行腹腔镜腹股沟疝修补术均疗效确切,非编织3D补片术后慢性疼痛发生率低于编织补片.

食管裂孔的形态学研究进展

食管裂孔的形态学特点近来得到国内外学者的广泛关注,食管裂孔的形态学变化导致了食管裂孔疝(hiatal hernia,HH)的发生。使用多排螺旋CT并运用多平面重建技术测量体内食管裂孔面积,让临床医师可以直观地了解食管裂孔的形态学变化,并可以进一步认识HH的发生及其与胃食管反流病之间关系。

3D补片结合医用胶粘合固定技术在腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用

目的探讨应用3D补片结合医用胶粘合固定技术在经腹腔腹膜前修补术(TAPP)的疗效。方法 2009年5月至2012年2月,对96例腹股沟疝患者行TAPP术,应用3D补片修补,并用医用胶粘合固定补片,观察分析术后并发症及复发情况。结果本组患者手术时间,单侧40～140min,平均70min;双侧70～180min,平均110min。术后住院时间3～7d,平均3.5d,无严重并发症发生,最常见的并发症为血清肿,7例(7.3%)。术后随访3～36个月,无复发。结论 TAPP术中使用3D补片结合医用胶粘合固定技术操作方便,安全可靠,术后并发症少,复发率低。

第五届国际内镜疝学会学术会议报道

第五届国际内镜疝学会学术会议于2011年10月13-15日在苏州召开。来自国外9个国家的著名内镜疝专家30余人以及国内著名专家及代表约500人参加了会议，大会取得了圆满成功，受到国内外专家、媒体的高度赞扬。

腹腔镜辅助全胃、胰体尾、脾脏联合脏器切除术

全麻后取倒Y体位,5孔法。进腹后探查未见广泛转移。医用胶在左肝表面喷涂,将肝脏粘在腹壁上(悬吊肝脏)。提起胃结肠韧带,超声刀分离。清扫幽门下区淋巴结。处理胃网膜右血管。分离胰腺上缘,显露肝总动脉及胃十二指肠动脉,处理胃左血管,清扫胰腺上缘及腹腔动脉淋巴结。切除小网膜直至贲门右侧,清扫区域淋巴结。分离胃大弯及脾门区淋巴结,处理胃短血管,游离食管胃连接部。分离胃胰皱襞,发现胰腺体尾部结节较硬考虑转移。决定行全胃、胰体尾、脾脏切除术。游离胰床,离断脾周韧带,超声刀削薄胰腺,直线型切割器离断,微乔间断加固。用直线型切割器离断十二指肠。上腹正中切口5cm,辅助行消化道Roux-Y重建。