早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性随机对照研究

目的观察早期无创正压通气(NIPPV)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者气体交换、呼吸肌疲劳、气管插管率以及住院病死率的影响。方法36例收住重症监护治疗病房(ICU)的COPD急性加重期患者〔7.25≤动脉血pH(pHa)<7.35,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg(1mmHg=0.133kPa)〕纳入观察。入选病例随机分配到标准治疗组(A组,n=18)和NIPPV治疗组(B组,n=18)。A组接受常规药物治疗;B组在常规药物治疗的同时,立即应用面罩以双水平正压(BiPAP)模式行NIPPV,首次NIPPV持续时间需在2h以上,NIPPV至少持续3d,并保证每日累计时间达8h以上。观察两组患者入选后0、2、24和72h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、气体交换指标及辅助呼吸肌动用评分;观察B组患者停用NIPPV24h后的上述指标;比较两组患者气管插管率和住院病死率。结果两组患者0h的一般情况、HR、RR、气体交换指标及辅助呼吸肌动用评分差异均无显著性(P均>0.05),有可比性。与0h比较,A组患者72hHR、RR、PaCO2及辅助呼吸肌动用评分明显下降,pHa明显上升(P均<0.05),但在2h及24h上述指标无明显改善。B组患者2hHR、RR、PaCO2较0h均明显下降,动脉血氧分压(PaO2)明显上升,24h及72h上述指标持续改善,停用NIPPV后24h上述指标无恶化。B组气管插管率11.1%明显低于A组的44.4%(P<0.05)。B组的住院病死率(5.6%)略低于A组(16.7%),但差异无显著性(P>0.05)。结论早期应用NIPPV能迅速改善COPD急性加重期患者的气体交换,缓解呼吸肌疲劳,减少气管插管率。

重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究

目的了解危重患者在重症监护病房(ICU)住院期间疼痛、焦虑、睡眠障碍等不适体验发生的比例及严重程度,探讨治疗干预手段、护理操作和病房环境等对患者不适体验的影响。方法2006年6月至2007年12月收住东南大学附属中大医院ICU,且ICU住院时间超过24h的危重患者,患者经积极抢救治疗后病情相对平稳,转至普通病房。转科后3～7d内接受问卷调查。记录患者疼痛、焦虑、口渴、睡眠障碍和自觉环境噪音等不适体验的发生率,分析导致患者不适体验的影响因素。结果142名ICU危重患者纳入观察组,患者疼痛、焦虑、口渴、睡眠障碍和自觉环境噪音等不适的发生率分别为35.2%、51.9%、88.9%、55.8%和47.2%。有78.0%(78/100)的患者可回忆起使用呼吸机的痛苦经历,其中有吸痰痛苦记忆的患者占52.5%(42/80)。吸痰、留置胃管和静脉注射等操作与患者疼痛密切相关;与患者焦虑明显有关的因素有环境噪音、交流困难、机械通气和静脉注射;ICU环境噪音、希望家属陪护、机械通气、经人工气道吸痰、留置胃管及静脉注射等均可能影响患者睡眠,甚至睡眠剥夺。结论ICU患者疼痛、焦虑、睡眠障碍等不适体验发生率高,治疗干预、护理操作及病房环境是导致不适体验发生的主要原因。

无创机械通气治疗重症肌无力危象所致急性呼吸衰竭的临床研究

目的评价无创机械通气治疗重症肌无力危象所致急性呼吸衰竭的临床应用价值。方法记录无创机械通气治疗前、治疗2 h、治疗结束时患者的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、无创机械通气时间、ICU住院时间和胆碱酯酶抑制剂应用剂量。结果无创机械通气前患者HR(106.8±25.5)次/m in,RR(26.6±10.0)次/m in,pH(7.34±0.06),PaO2(56.3±19.0)mm Hg,PaCO2(58.8±7.8)mm Hg,无创机械通气2 h后患者HR、R、动脉血pH、PaO2、PaCO2等指标较无创机械通气前明显改善(P<0.05)。胆碱酯酶抑制剂溴化吡啶斯的明平均用量为(456±251)mg。平均无创机械通气时间(6.0±4.6)d。平均ICU住院时间为(11.1±7.7)d。结论无创机械通气能降低重症肌无力危象所致急性呼吸衰竭患者的气管插管率。

肿瘤坏死因子和白介素-1基因多态性与严重感染易感性和预后关系的研究

目的 探讨细胞因子肿瘤坏死因子 (TNF)α、TNFβ、白介素 (IL) 1β和IL 1受体拮抗剂 (IL 1ra)基因多态性与严重感染易感性和预后的相关性。方法 以 2 0 0 1年～ 2 0 0 2年ICU收治的5 9例严重感染患者为研究对象 ,以正常献血者为对照。提取全血基因组DNA ,应用聚合酶链反应(PCR)和限制性长度片段多态性 (RFLP)方法检测细胞因子TNFα、TNFβ和IL 1β基因多态性 ,PCR法检测IL 1ra基因内含子 2区多态性区域含有 86bp的同向重复结构可变数 (VNTR)。结果 严重感染患者TNFα等位基因TNF2 的检出率 15 3% ,显著高于对照组 (7 5 % ,P =0 0 18) ,基因型TNF2 /TNF2 在严重感染组的检出率为 10 2 % ,亦显著高于对照组 (1 5 % ,P =0 0 2 0 )。等位基因TNF2 携带者和TNF2 /TNF2 纯合子发生严重感染的相对危险度分别为 2 2 32和 7 4 72。TNFβ、IL 1β和IL 1ra基因多态性在严重感染和对照组的分布两组间无显著性差异。TNFβ等位基因TNFB2在严重感染病死患者中的检出率为 73 1% ,显著高于存活患者 (31 5 % ,P =0 0 0 0 ) ,基因型TNFB2 /B2 在病死组的检出率为 5 3 8% ,显著高于存活组 (15 2 % ,P =0 0 0 4 )。严重感染患者中TNFB2 携带者和TNFB2 /B2 纯合子患者病死的相对危险度分别为 5 897和 6 5 0 0。

ARDS血管外肺水与不同血容量指标相关性的实验研究

【目的】探讨不同血容量指标与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)血管外肺水(EVLWI)的相关性。【方法】利用内毒素(LPS)静脉注射复制绵羊ARDS模型,依次快速补充林格液1 000 ml/h,连续3 h,分别记录建模时(0 h)、快速补液1、23、h不同容量状态下血流动力学指标、氧合指数、胸腔内血容量(ITBVI)、心脏舒张末期容积(GEDVI),以及EVLWI的变化,并观察不同容量指标与EVLWI的相关性。【结果】心率(HR)、平均动脉压(MAP)各组间无明显差异。与建模时比较,输液后1 h心排出量(CI)明显升高,3 h后仍高于建模时。肺动脉嵌顿压(PAWP)在23、h高于0 h,中心静脉压(CVP)I、TBVI、GEDVI无显著升高。PAWP和CVP与CI的相关系数分别为0.009和0.133,显著低于ITBVI和GEDVI与CI的相关性(相关系数0.375和0.377)。PAWP和CVP与EVLWI的相关系数分别为0.411和0.257,显著低于ITBVI和GEDVI与EVLWI的相关性(相关系数0.722和0.722)。【结论】ITBVI和GEDVI是反映ARDS容量状态及EVLWI的较好指标,优于临床常用的PAWP及CVP。

肺复张手法对急性肺损伤大鼠肺泡上皮细胞屏障功能的影响

目的 观察肺复张手法对急性肺损伤（ALI）大鼠肺泡上皮细胞屏障功能的影响。方法雄性清洁级SD大鼠48只，静脉注射脂多糖（LPS）复制ALI模型，随机分为对照组、ALI模型组（ALI组）、小潮气量（VT）通气组（LV组）和肺复张联合小VT通气组（SI组）。采用控制性肺膨胀（SI）实施肺复张手法。机械通气4h后，观察肺组织病理学改变；采用末端脱氧核苷酸转移酶介导的dUTP缺口末端标记法（TUNEL）检测肺泡上皮细胞凋亡情况；用重力法测定血管外肺水（EVLW）含量；用单核素示踪技术测定肺泡上皮细胞通透性改变；用逆转录-聚合酶链反应（RT—PCR）检测肺组织肺泡表面活性蛋白-C（SP—C）mRNA表达；用酶联免疫吸附法（ELISA）检测支气管肺泡灌洗液（BALF）中白细胞介素-6（IL-6）和IL-10浓度。结果 光镜下，SI组肺组织损伤程度轻于ALI组和LV组。LV组凋亡肺泡上皮细胞散在分布，SI组凋亡上皮细胞明显减少。与对照组相比，ALI组、LV组及SI组肺损伤评分和EVLW均显著升高；与ALI组比较，LV组和SI组肺损伤评分显著降低，SI组肺损伤评分及EVLW显著低于LV组（P均〈0．05）。与对照组相比，ALI组、LV组及SI组肺组织SP—C mRNA表达均显著降低，而SI组肺组织SP—C mRNA表达显著高于LV组（P〈0．05），但与ALI组比较差异无显著性。ALI组、LV组和SI组BALF中IL-6和IL-10浓度均显著高于对照组（P均〈0．05），SI组IL-6浓度显著低于LV组（P〈0．05）。各组肺泡上皮细胞通透性间比较差异均无显著性。结论 肺复张手法可以减轻ALI肺组织病理损伤，增加肺泡上皮细胞SP—C mRNA的合成，下调肺部炎症反应，改善肺泡上皮细胞屏障功能。

羟乙基淀粉和林格液对感染性休克犬内脏器官灌注的影响

目的 探讨感染性休克时复苏液体对内脏器官灌注的影响。方法 用指多糖(LPS)静脉注射复 制犬感染性休克模型,随机分为羟乙基淀粉(HES)组和林格液(RS)复苏组。模型成功后稳定1 h记为0 min, 分别予以HES和RS复苏60 min(1 ml·kg-1·min-1),然后以同等速度输入生理盐水维持180 min。经肺动 脉漂浮导管和脉搏指示持续心排血量(PiCCO)导管监测心排血量(CO)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压 (PAWP),胸腔内血管容量(ITBVI),平均动脉压(MAP)等血流动力学指标并计算心排血指数(CI);行动脉 血气分析,记录乳酸水平,并计算氧输送指数(DO2)、氧耗指数(VO2);用电磁流量计记录肠系膜血流量;用胃 肠张力计监测肠黏膜二氧化碳分压(PgCO2),计算肠黏膜-动脉二氧化碳分压差(Pg-aCO2)和肠黏膜pH值 (pHi)。记录制模前及复苏0、30、60、120、180和240 min两组血流动力学、氧代谢、内脏器官灌注等指标的变 化。结果 ①血流动力学改变:与制模前比较,0 min两组MAP和CI均明显降低(P均<0．05)。与0 min比 较,HES组30 min后MAP明显升高,60 min后恢复到制模前水平,而RS组MAP也明显升高,120 min后恢 复至制模前水平(P均<0．05);液体复苏30 min后,两组CI和ITBVI均明显升高(P均<0．05),240 min仍 明显高于0 min,但两组间差异无显著性。②全身氧代谢改变:制模后两组动物DO2和动脉血pH均明显降低, 动脉乳酸水平明显升高。液体复苏30 min后,两组DO2均明显升高,HES组DO2显著高于同时期RS组 (P<0．05)。与0 min比较,两组动物液体复苏180 min后动脉乳酸水平明显降低,但两组间差异无显著性。 ③内脏器官灌注改变:与制模前比较,0 min两组肠系膜血流量均显著降低。与0 min比较,HES组在液体复 苏60 min后肠系膜血流量升高,RS组无增加,且显著低于同时期HES组(P<0．05)。HES组在液体复苏后 肠系膜血流量明显升高的同时伴有Pg-aCO2降低和pHi明显上升(P均<0．05);而RS组复苏后Pg-aCO2 明显升高,pHi呈下降趋势,显著低于同时期HES组(P<0．05)。结论 RS和HES液体复苏均有利于升高血 压,提高氧输送,改善感染性休克时的血流动力学状态;但在改善内脏器官灌注上HES可能优于RS。

吸入不同浓度一氧化氮对急性肺损伤小鼠肺组织炎症反应的影响

目的 探讨吸入一氧化氮 (NO)对急性肺损伤 (ALI)小鼠肺组织炎症反应的影响。方法 脂多糖 (LPS)腹腔注射诱导小鼠ALI模型 ,吸入不同浓度NO ,测定肺组织核因子 (NF) κB活性及肿瘤坏死因子 (TNF)α、白介素 (IL) 1 0mRNA的表达。结果 与LPS组 (A组 )比较 ,LPS +吸入NO 5 ppm(B组 )、LPS +吸入NO 2 0 ppm(C组 ) 1 2小时湿重 /干重 (W /D)显著降低 ,LPS +吸入NO4 0ppm(D组 )无明显差异。LPS注射后肺组织NF κB活性明显增强 ,6小时达到峰值 4 0 6± 6 2 ,显著高于LPS注射前 (45± 31 ,P <0 0 5 )。吸入NO 5 ppm和 2 0 ppm 6小时后 ,NF κB活性明显低于LPS组 (P <0 0 5 )。但吸入 4 0ppmNF κB活性在 3小时、6小时明显下降后 ,1 2小时又明显升高。B组和C组肺组织TNF α和IL 1 0浓度及mRNA表达在 3～ 1 2小时均明显降低 ,但D组吸入NO 4 0 ppm1 2小时 ,TNF α表达与LPS组无显著差异。吸入NO后各组IL 1 0表达均降低。结论 吸入 5 ppm和 2 0ppmNO可抑制LPS介导的NF κB活化 ,下调炎症因子表达 ,改善ALI ,但吸入 4 0 ppmNO加重肺损伤。

急性呼吸窘迫综合征家兔肺部及肺外器官炎症反应的变化

目的 通过生理盐水肺泡灌洗法复制急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)家兔模型 ,研究肺部及肺外器官炎症反应的变化。方法 生理盐水肺泡灌洗法复制ARDS家兔模型。以正常家兔为对照组。ARDS模型复制成功后 ,测定肺组织湿重 /干重比值 (W/D) ,迁移率改变电泳法 (EMSA)测定肺组织核因子 κB(NF κB)活性 ,逆转录PCR(RT PCR)检测组织肿瘤坏死因子 α(TNF α)和白细胞介素 10 (IL 10 )mRNA表达 ,酶联免疫吸附法 (ELISA)测定组织TNF α和IL 10浓度 ,比色法测定组织髓过氧化物酶 (MPO)及丙二醛 (MDA)含量。结果 ARDS家兔肺组织W/D为 5 84± 0 5 4 ,明显高于对照组 ( 4 5 7± 0 36 ,P <0 0 5 ) ;肺组织NF κB活性ARDS组为 2 89 0 5± 10 1 38,与对照组比较显著增高 ( 14 1 89± 33 86 ,P <0 0 5 )。与对照组比较 ,ARDS家兔肺、肝和肠组织TNF α及IL 10mRNA表达均显著增高 (P <0 0 5 ) ,但组织TNF α及IL 10浓度均无明显变化。ARDS家兔肺组织MPO和MDA水平均明显高于对照组 (P <0 0 5 ) ;肝肠组织MPO和MDA含量ARDS组与对照组比较无明显变化。结论 生理盐水肺泡灌洗法复制的ARDS家兔模型 ,通过活化NF κB ,导致肺部炎症反应增强 ,同时可激活肺外器官的炎症反应。

ACE基因I/D多态性与急性肺损伤发生及预后的关系

目的探讨血管紧张素转换酶(ACE)基因插入/缺失(I/D)多态性与汉族人群急性肺损伤(ALI)的发生及预后的关系。方法ALI患者(A组)101例、非ALI患者(B组)408例以及健康者(C组)236例纳入研究。PCR检测ACE基因I/D多态性。比较不同基因型(Ⅱ,ID,DD)和等位基因(I,D)分布频率在三组间的差异。比较不同基因型ALI患者急性生理和慢性健康评估(A-PACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、肺损伤评分、机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间以及28d病死率。检测ALI患者血浆ACE活性及白细胞介素(IL)-6水平。结果ACE基因的Ⅱ,ID,DD三种基因型和I、D两等位基因在A组、B组和C组所占比例组间差异无统计学意义。DD型ALI患者APACHEⅡ评分(19.7±8.7)分,高于Ⅱ型患者的(15.6±6.2)分(P<0.05)。DD型ALI患者28 d病死率显著高于Ⅱ和ID两型(P<0.05)。不同基因型ALI患者血浆ACE活性和IL-6水平组间差异无统计学意义。结论ACE基因I/D多态性影响ALI患者预后,DD型患者预后可能更差。

胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态评价的意义

目的:探讨胸腔内血容量指数(ITBVI)在失血性休克犬容量状态评价中的意义。方法:以改良的Wiggers法复制失血性休克犬模型,重复进行容量负荷试验(林格液7ml/kg在2 min内滴入)。肺动脉漂浮导管监测中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、肺动脉楔压(PAWP)等,PiCCO(脉搏指示连续心输出量监测)仪监测CO、平均动脉压(MAP)、胸腔内血容量指数(ITBVI),记录容量负荷试验前及试验后5 min的上述指标。当每搏输出量变化(ΔSV)不再增加时(即ΔSV小于0时)终止实验。结果:两种方法测量CO比较无统计学差异(P>0.05)。造模后与造模前相比HR的升高,MAPI、TBVI、SV的下降有显著性差异。CVP、PAWP的改变无显著性差异,复苏终点与造模前相比各指标均无显著性差异,复苏终点与造模后相比各指标均有显著性差异。ITBVI、HR、MAP与ΔSV有显著相关性,相关系数r分别为0.546-、0.312和0.340,而CVP、PAWP与ΔSV无相关,容量复苏试验后胸腔内血容量指数变化(ΔITBVI)与SV、ΔSV之间有显著相关性,相关系数r为0.563,而ΔCVP、ΔPAWP、ΔHR、ΔMAP与ΔSV无相关性。结论:ITBVI及其容量复苏后的变化与ΔSV明显相关,可能有助于容量状态评价和液体管理。

《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(4) 糖皮质激素在感染性休克中的应用

糖皮质激素用于治疗严重感染及感染性休克一直存在争论.近年的研究显示,大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后,而应激剂量(中小剂量)、较长疗程的糖皮质激素治疗感染性休克,有利于休克的逆转,改善器官功能损害,降低病死率.<2004严重感染和感染性休克治疗指南>就糖皮质激素的应用提出推荐性的意见,以指导感染性休克的治疗[1].

控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征家兔肺外器官炎症反应的影响

目的 研究控制性肺膨胀(SI)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)家免肺外器官炎症反应的影响。方法 生理盐水肺泡灌洗法复制ARDS家兔模型。实验动物随机分为对照组、ARDS组、小潮气量(VT)+最佳呼气末正压组(LVBP组)和SI组。机械通气4 h后,逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测肝、肠组织肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和自细胞介素-10(IL-10)mRNA表达;酶联免疫吸附法检测肝、肠组织TNF-α和IL-10浓度,同时测定髓过氧化物酶(MPO)和丙二醛(MDA)含量。结果 SI组肝、肠组织TNF-α mRNA表达明显低于ARDS组和LVBP组(P均<0.05);肝、肠组织IL-10 mRNA表达均显著低于ARDS组和LVBP组(P均<0.05)。各组间肝、肠组织TNF-α、IL-10、MPO和MDA含量比较无统计学差异。结论 SI可抑制ARDS家免肺外器官细胞因子mRNA的表达,下调肺外器官炎症反应。

俯卧位通气联合控制性肺膨胀对肺内、外源性急性呼吸窘迫综合征犬气体交换的影响

目的探讨俯卧位通气联合控制性肺膨胀(sustained inflation,SI)对肺内源性急性呼吸窘迫综合征(ARDSp)和肺外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDSexp)犬的气体交换的影响。方法健康杂种犬48只,随机分为ARDSexp和ARDSp组,每组24只,静脉注射油酸复制ARDSexp模型,盐酸灌肺复制ARDSp模型,再随机各分为4组,每组6只,分别应用俯卧位通气(PC)、俯卧位通气联合SI(PS)、仰卧位通气(SC)、仰卧位通气联合SI(SS)。观察造模前基础状态,ARDS0、2、5h时氧合指数(PaO2/Fi O2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化,同时监测呼吸力学、平均动脉压(MAP)和心率的变化。结果对于ARDSexp和ARDSp犬SC组、PC组、SS组及PS组的PaO2/Fi O2在基础状态分别为(419±19)、(357±23)、(476±57)、(449±23)、(535±26)、(532±27)、(529±35)、(520±50)mmHg;在0h为(123±27)、(117±44)、(141±38)、(101±35)、(123±58)、(136±61)、(117±45)、(116±21)mmHg,各组间差异无统计学意义(P>0.05),但均显著低于基础值(P<0.05)。PS对于ARDSexp和ARDSp均能显著改善氧合(378±78/117±45;209±65/116±21,P<0.05),但对ARDSexp氧合改善作用更明显(378±78/209±65,P<0.05)。同时点,对于不同原因的ARDS,PS比单独PC及单独应用SI能更好地改善氧合(P<0.05)。在氧合改善的同时降低了气道阻力,增加了肺顺应性,并且对MAP、心率和PaCO2无明显影响。结论对于不同原因ARDS,PS较单应用PC及单应用SI能更好地改善氧合,且对于ARDSexp氧合改善作用更明显,氧合改善的时间更早。

急性呼吸窘迫综合征患者单核细胞人类白细胞抗原DR表达及其与预后的关系

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者单核细胞人类白细胞抗原DR(HLA-DR)表达及其与预后的关系。方法2004年7月至2005年6月收住东南大学附属中大医院ICU的76例ARDS患者纳入观察。ARDS确诊当天(第1天)及确诊后第7天抽取外周血,应用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群占淋巴细胞百分比、单核细胞HLA-DR表达以及淋巴细胞凋亡。记录患者年龄、性别、导致ARDS的原因,及ARDS确诊当天急性生理和慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数、动脉血pH、动脉血乳酸、外周血血红蛋白浓度、血小板和白细胞计数以及器官功能衰竭个数。以住院28d病死率为预后判定标准。结果与生存组比较,死亡组患者在ARDS第1天和第7天的单核细胞HLA-DR表达均无明显差异。死亡组患者ARDS第7天的单核细胞HLA-DR表达明显低于ARDS第1天。ARDS第1天HLA-DR≤30%的患者生存时间明显低于HLA-DR>30%患者。ARDS第1天HLA-DR≤30%的患者的28d病死率为67%,有高于HLA-DR>30%患者(42%)的趋势,但差异无统计学意义。以ARDS第1天HLA-DR≤30%作为判断患者死亡指标,其灵敏度为97%,但特异度仅为17%。以ARDS第1天单核细胞HLA-DR表达判断患者预后的ROC曲线下面积为0.553(P=0.618),以患者第1天和第7天单核细胞HLA-DR表达变化判断预后的ROC曲线下面积为0.830(P<0.01)。患者ARDS第1天及第7天HLA-DR表达与APACHEⅡ评分和器官功能衰竭数均无相关性。严重感染导致的ARDS患者的生存时间明显低于其他原因导致的ARDS患者。结论单核细胞HLA-DR≤30%可提示ARDS患者预后不良,HLA-DR表达动态下降对预后判断也具有一定价值。