医疗保险费用结算方式对住院医疗服务效率的影响及对策

本文旨在对南京市城镇职工基本医疗保险费用结算方式对患者住院医疗服务效率的影响进行深入分析,为基本医疗保险费用结算方式的完善、规范医疗行为、提高卫生资源利用效率、保障医疗服务的效率提供理论依据。

医疗保险与2型糖尿病患者代谢控制及自我管理遵循度的相关性

目的 探讨医疗保险（医保）的有无与我国2型糖尿病（T2DM）患者代谢指标控制、自我管理遵循程度及并发症发生的相关性.方法 采用多中心横断面调查,于2010年在全国范围内选择各省市有代表性的50家医学中心,共纳入T2DM患者5852例,其中有医保者4824例（医保组）,无医保者1028例（自费组）.对其人口统计学资料、用药情况、代谢指标、糖尿病相关花费、自我管理的遵循程度等进行问卷调查.对两组患者的性别、体质指数（BMI）、吸烟、糖尿病病程、年龄、文化程度进行1：2倾向性匹配后,最终有1281例患者纳入分析.采用单因素方差分析及卡方检验比较两组间各指标的差异,Pearson相关分析进行相关性检验.结果（1）医保在该研究人群中的平均覆盖率达82.43%.医保组患者糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、甘油三酯（TG）和总胆固醇（TC）等均显著低于自费组[分别为：HbA1c（8.6±2.4）%比（9.0±2.4）%、FPG（8±3）比（9±4）mmol/L、2hPG（12±5）比（13±5）mmol/L、TG（2.0±1.6）比（2.3±2.1）mmol/L、TC（4.8±1.4）比（5.0±1.5）mmol/L,F=4.229~21.620,均P〈0.05].Pearson相关性分析也显示医保与上述代谢指标之间存在着显著的负相关（相关系数分别为-0.079、-0.129、-0.129、-0.102、-0.057,均P〈0.05）.医保组患者慢性并发症的发生率低于自费组,但差异无统计学意义（均P〉0.05）.（2）医保组糖尿病相关花费显著高于自费组[5000 （3000,10000）比4500（2415,8000）元,P=0.004].医保组患者的自我管理（包括教育、复查、运动、用药、自我监测、医师咨询）遵循度也显著高于自费组（分别为81.26%比71.20%、55.85%比45.67%、37.35%比29.27%、70.84%比58.54%、24.82%比20.37%、26.81%比18.74%;χ2=2.906~18.838,除自我监测P=0.088外,其余P值均小于0.05）.Pearson相关分析结果也显示医保与患者的自我管理遵循度（包括教育、复查、运动、用药、自我监测）存在显著正相关（相关系数分别为0.114、0.096、0.115、0.109、0.077,均P〈0.05）.结论 本研究人群中有17.57%的T2DM患者没有医保支付,医保的缺乏可能会通过减少相应的医疗花费及降低患者自我管理的遵循度而导致代谢指标控制较差.提示必要的医保支持可潜在改善T2DM患者的代谢控制.

德国医疗保险的发展、改革趋势与启示

综述德国医疗保险的产生、发展、面临的问题和改革的趋势。近年来德国采取了积极的改革措施,医疗保险制度具有选择自由、效率与公平相对平衡、市场和政府责任明晰等特点,可为我国社会医疗保险制度进一步完善提供借鉴。

区域医共体内病案首页同质化管理在DRG支付中的作用探索

目的:探索医共体内病案首页同质化管理是否有助于提升基层社区医院疾病诊断相关分组(DRG)支付相关的结算清单质量和结算率。方法:以南京市某区三级医院作为核心医院,6家基层社区医院构成的医共体为例,采用随机对照分组,比较采用病案首页同质化管理对DRG支付结算清单质量和结算率的影响。结果:同质化管理的基层社区医院结算清单主要诊断填报正确率(95.33%±2.73%vs. 91.96%±1.68%,P<0.05),主要手术/操作填报正确率(96.63%±2.06%vs. 89.85%±2.09%,P<0.05),其他诊断/手术/操作填报漏报率(9.26%±5.25%vs. 25.59%±6.39%,P<0.05),结算清单返修率(12.56%±3.59%vs. 30.22%±4.75%,P<0.05)及结算率(105.33%±4.88%vs. 94.59%±3.51%,P<0.05)均优于非同质化管理的基层社区医院。结论:发挥医共体内核心医院病案编码员作用,实现医共体内病案首页同质化管理有助于基层社区医院的DRG结算清单质量的提升及结算率的提高,值得大力推广。

基于PDCA循环的医院医保管理研究

目的:运用PDCA循环原理建立医院医疗保险(简称医保)管理模型,完善医院医保管理持续改进长效机制。方法:引用PDCA循环思想,建立医院医保管理模型,进行医保管理规划、实施、控制及修订。结果:建立医院医保管理模型后,医护人员的医保政策培训提高率达61.29%(P<0.01),填写《南京市基本医疗保险知情同意书(自付比例≥30%的药品、自付比例≥40%的诊疗项目)》比例从不足50%上升到100%,参保患者对门诊咨询的满意度从97.06%上升到99.70%(P<0.01)。医保总额增长率逐渐放缓,且医保支付额从2010年的超指标19%到2011、2012年达到在医保指标范围内,呈结余状态。结论:基于PDCA循环的医院医保管理能有效控制医保费用,维护参保患者权益。