重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究

目的了解危重患者在重症监护病房(ICU)住院期间疼痛、焦虑、睡眠障碍等不适体验发生的比例及严重程度,探讨治疗干预手段、护理操作和病房环境等对患者不适体验的影响。方法2006年6月至2007年12月收住东南大学附属中大医院ICU,且ICU住院时间超过24h的危重患者,患者经积极抢救治疗后病情相对平稳,转至普通病房。转科后3～7d内接受问卷调查。记录患者疼痛、焦虑、口渴、睡眠障碍和自觉环境噪音等不适体验的发生率,分析导致患者不适体验的影响因素。结果142名ICU危重患者纳入观察组,患者疼痛、焦虑、口渴、睡眠障碍和自觉环境噪音等不适的发生率分别为35.2%、51.9%、88.9%、55.8%和47.2%。有78.0%(78/100)的患者可回忆起使用呼吸机的痛苦经历,其中有吸痰痛苦记忆的患者占52.5%(42/80)。吸痰、留置胃管和静脉注射等操作与患者疼痛密切相关;与患者焦虑明显有关的因素有环境噪音、交流困难、机械通气和静脉注射;ICU环境噪音、希望家属陪护、机械通气、经人工气道吸痰、留置胃管及静脉注射等均可能影响患者睡眠,甚至睡眠剥夺。结论ICU患者疼痛、焦虑、睡眠障碍等不适体验发生率高,治疗干预、护理操作及病房环境是导致不适体验发生的主要原因。

肿瘤坏死因子和白介素-1基因多态性与严重感染易感性和预后关系的研究

目的 探讨细胞因子肿瘤坏死因子 (TNF)α、TNFβ、白介素 (IL) 1β和IL 1受体拮抗剂 (IL 1ra)基因多态性与严重感染易感性和预后的相关性。方法 以 2 0 0 1年～ 2 0 0 2年ICU收治的5 9例严重感染患者为研究对象 ,以正常献血者为对照。提取全血基因组DNA ,应用聚合酶链反应(PCR)和限制性长度片段多态性 (RFLP)方法检测细胞因子TNFα、TNFβ和IL 1β基因多态性 ,PCR法检测IL 1ra基因内含子 2区多态性区域含有 86bp的同向重复结构可变数 (VNTR)。结果 严重感染患者TNFα等位基因TNF2 的检出率 15 3% ,显著高于对照组 (7 5 % ,P =0 0 18) ,基因型TNF2 /TNF2 在严重感染组的检出率为 10 2 % ,亦显著高于对照组 (1 5 % ,P =0 0 2 0 )。等位基因TNF2 携带者和TNF2 /TNF2 纯合子发生严重感染的相对危险度分别为 2 2 32和 7 4 72。TNFβ、IL 1β和IL 1ra基因多态性在严重感染和对照组的分布两组间无显著性差异。TNFβ等位基因TNFB2在严重感染病死患者中的检出率为 73 1% ,显著高于存活患者 (31 5 % ,P =0 0 0 0 ) ,基因型TNFB2 /B2 在病死组的检出率为 5 3 8% ,显著高于存活组 (15 2 % ,P =0 0 0 4 )。严重感染患者中TNFB2 携带者和TNFB2 /B2 纯合子患者病死的相对危险度分别为 5 897和 6 5 0 0。

吸入不同浓度一氧化氮对急性肺损伤小鼠肺组织炎症反应的影响

目的 探讨吸入一氧化氮 (NO)对急性肺损伤 (ALI)小鼠肺组织炎症反应的影响。方法 脂多糖 (LPS)腹腔注射诱导小鼠ALI模型 ,吸入不同浓度NO ,测定肺组织核因子 (NF) κB活性及肿瘤坏死因子 (TNF)α、白介素 (IL) 1 0mRNA的表达。结果 与LPS组 (A组 )比较 ,LPS +吸入NO 5 ppm(B组 )、LPS +吸入NO 2 0 ppm(C组 ) 1 2小时湿重 /干重 (W /D)显著降低 ,LPS +吸入NO4 0ppm(D组 )无明显差异。LPS注射后肺组织NF κB活性明显增强 ,6小时达到峰值 4 0 6± 6 2 ,显著高于LPS注射前 (45± 31 ,P <0 0 5 )。吸入NO 5 ppm和 2 0 ppm 6小时后 ,NF κB活性明显低于LPS组 (P <0 0 5 )。但吸入 4 0ppmNF κB活性在 3小时、6小时明显下降后 ,1 2小时又明显升高。B组和C组肺组织TNF α和IL 1 0浓度及mRNA表达在 3～ 1 2小时均明显降低 ,但D组吸入NO 4 0 ppm1 2小时 ,TNF α表达与LPS组无显著差异。吸入NO后各组IL 1 0表达均降低。结论 吸入 5 ppm和 2 0ppmNO可抑制LPS介导的NF κB活化 ,下调炎症因子表达 ,改善ALI ,但吸入 4 0 ppmNO加重肺损伤。

ACE基因I/D多态性与急性肺损伤发生及预后的关系

目的探讨血管紧张素转换酶(ACE)基因插入/缺失(I/D)多态性与汉族人群急性肺损伤(ALI)的发生及预后的关系。方法ALI患者(A组)101例、非ALI患者(B组)408例以及健康者(C组)236例纳入研究。PCR检测ACE基因I/D多态性。比较不同基因型(Ⅱ,ID,DD)和等位基因(I,D)分布频率在三组间的差异。比较不同基因型ALI患者急性生理和慢性健康评估(A-PACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、肺损伤评分、机械通气时间、血管活性药物使用时间、ICU住院时间以及28d病死率。检测ALI患者血浆ACE活性及白细胞介素(IL)-6水平。结果ACE基因的Ⅱ,ID,DD三种基因型和I、D两等位基因在A组、B组和C组所占比例组间差异无统计学意义。DD型ALI患者APACHEⅡ评分(19.7±8.7)分,高于Ⅱ型患者的(15.6±6.2)分(P<0.05)。DD型ALI患者28 d病死率显著高于Ⅱ和ID两型(P<0.05)。不同基因型ALI患者血浆ACE活性和IL-6水平组间差异无统计学意义。结论ACE基因I/D多态性影响ALI患者预后,DD型患者预后可能更差。

急性呼吸窘迫综合征患者单核细胞人类白细胞抗原DR表达及其与预后的关系

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者单核细胞人类白细胞抗原DR(HLA-DR)表达及其与预后的关系。方法2004年7月至2005年6月收住东南大学附属中大医院ICU的76例ARDS患者纳入观察。ARDS确诊当天(第1天)及确诊后第7天抽取外周血,应用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群占淋巴细胞百分比、单核细胞HLA-DR表达以及淋巴细胞凋亡。记录患者年龄、性别、导致ARDS的原因,及ARDS确诊当天急性生理和慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数、动脉血pH、动脉血乳酸、外周血血红蛋白浓度、血小板和白细胞计数以及器官功能衰竭个数。以住院28d病死率为预后判定标准。结果与生存组比较,死亡组患者在ARDS第1天和第7天的单核细胞HLA-DR表达均无明显差异。死亡组患者ARDS第7天的单核细胞HLA-DR表达明显低于ARDS第1天。ARDS第1天HLA-DR≤30%的患者生存时间明显低于HLA-DR>30%患者。ARDS第1天HLA-DR≤30%的患者的28d病死率为67%,有高于HLA-DR>30%患者(42%)的趋势,但差异无统计学意义。以ARDS第1天HLA-DR≤30%作为判断患者死亡指标,其灵敏度为97%,但特异度仅为17%。以ARDS第1天单核细胞HLA-DR表达判断患者预后的ROC曲线下面积为0.553(P=0.618),以患者第1天和第7天单核细胞HLA-DR表达变化判断预后的ROC曲线下面积为0.830(P<0.01)。患者ARDS第1天及第7天HLA-DR表达与APACHEⅡ评分和器官功能衰竭数均无相关性。严重感染导致的ARDS患者的生存时间明显低于其他原因导致的ARDS患者。结论单核细胞HLA-DR≤30%可提示ARDS患者预后不良,HLA-DR表达动态下降对预后判断也具有一定价值。

机械通气撤机诱发急性心功能障碍的研究进展

机械通气撤机失败在ICU患者中并不少见,约25%伴有COPD和（或）左心疾病的患者虽然通过了自主呼吸试验（spontaneous breathing trial,SBT）,但仍撤机失败.目前对撤机失败原因的研究主要集中在呼吸功能障碍方面,而在呼吸系统机械力学正常但心脏储备功能较差的患者中,撤机诱发的急性心功能障碍可能是撤机失败的主要原因.

尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和白细胞介素-18对重症患者急性肾损伤的早期诊断价值

目的 探讨尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL）和尿IL-18（uIL-18）对重症患者急性肾损伤（AKI）的早期诊断价值.方法 以我院ICU收治的92例危重症患者为观察对象,将1周内符合RIFLE诊断标准的AKI患者纳入AKI组（46例）,对照组（46例）由匹配的非AKI患者构成.每日收集尿标本,持续1周.ELISA检测uNGAL和uIL-18水平.用受试者工作特征曲线（ROC）评价uNGAL、uIL-18和血肌酐（SCr）对AKI的诊断作用.结果 与AKI诊断前3天比较,AKI诊断前2天患者uNGAL明显增高（P〈0.05）,但uIL-18和SCr无明显改变（P值均〉0.05）;AKI诊断前1天AKI患者uNGAL和uIL-18明显增高（P值均〈0.05）,但SCr无明显改变（P〉0.05）;观察期间对照组uNGAL、uIL-18和SCr均无明显变化（P值均〉0.05）.AKI诊断前3天uNGAL、uIL-18和SCr对AKI均无诊断作用;AKI诊断前2天uNGAL的ROC曲线下面积为0.840（95%CI 0.672～1.009,P〈0.05）,对AKI具有诊断作用,而uIL-18和SCr均无诊断作用;AKI诊断前1天uNGAL和uIL-18的ROC曲线下面积分别为0.830（95%CI 0.711～0.950,P〈0.05）和0.818（95%CI 0.697～0.938,P〈0.05）,对AKI具有诊断作用,而SCr无诊断作用.结论 uNGAL和uIL-18对重症患者AKI可能具有早期诊断价值.

核因子-κB在小鼠急性肺损伤中的作用

目的 探讨核因子 (NF) κB在内毒素 (LPS)诱导的急性肺损伤小鼠发病中的作用。方法 腹腔内注射LPS诱导小鼠急性肺损伤模型。LPS注射后 0、 1、 3、 6、 12测定肺湿重 /干重比值 (W/D) ,迁移率改变电泳法检测肺组织NF κB活性 ,同时酶联免疫吸附法测定肺组织匀浆中肿瘤坏死因子 (TNF) α、白介素 (IL) 10浓度 ,RT PCR检测mRNA表达。结果 LPS注射后 ,W/D比值明显增高 ,6h升高最明显 (4 82± 0 10 ) ,显著高于LPS注射前 (3 6 7± 1 0 4 ,P <0 0 5 )。LPS注射后肺组织核蛋白NF κB活性明显增强 ,6h达到峰值 (40 5 7± 6 2 4 ) ,显著高于LPS注射前 (44 8± 30 9,P <0 0 5 )。肺组织匀浆TNF α和IL 10浓度分别在LPS注射后 6h和 12h升高最明显 ,分别为 (197 1± 5 2 4 )pg/ml和 (6 4 9± 39 7)pg/ml,显著高于LPS注射前 [分别为 (6 1 2± 10 7)pg/ml和 (71 6± 15 9)pg/ml]。与LPS注射前比较 ,LPS注射后 3～ 12h ,肺组织匀浆TNF α和IL 10mRNA表达显著增高。肺组织病理显示肺泡出血、水肿、大量炎症细胞浸润 ,电镜下见Ⅰ型肺泡上皮细胞断裂 ,Ⅱ型肺泡上皮细胞变性。结论 LPS导致肺组织NF κB的活化 ,介导炎症介质大量表达 。

神经电活动辅助通气对急性呼吸窘迫综合征患者人机同步性的影响

目的观察神经电活动辅助通气（NAVA）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者人机同步性的影响。方法以2008年1月至6月入住东南大学附属中大医院ICU18例ARDS机械通气患者为研究对象，按随机数字表法选择NAVA或压力支持通气（PSV）模式进行通气，通气支持水平分4步递增。PSV压力支持水平从5（31／1H2O（1cmH2O=0．098kPa）开始，每5min增加5cmH2O，分别为5、10、15、20cmH2O。NAVA支持水平每5min增加0．2—1．00cmH2O／μV，使NAVA中通气支持水平分别与PSV4个压力支持水平相当，观察不同支持条件下（PSV1～PSV4及NAVA1—NAVA4）人机同步性、呼吸肌负荷、血流动力学以及呼吸力学等指标。结果（1）吸气触发：①触发延迟时间：随着支持水平增加，PSV中触发延迟时间明显延长（P〈0．05），而应用NAVA通气时触发延迟时间无明显延长。与相同支持水平的PSV比较，应用NAVA的触发延迟时间均明显缩短（P〈0.05）。②无效触发：随着PSV支持水平增加，无效触发明显增加，PSV1时无效触发2．3％，PSV4时无效触发为22％（P〈0．05）。应用NAVA时，不同支持水平下，均未见无效触发。（2）吸／呼气转换：随着支持水平增加，PSV中吸／呼气转换延迟时间明显延长（P〈0．05），而应用NAVA通气时吸／呼气转换延迟时间无明显延长。与相同支持水平的PSV比较，应用NAVA时l骖}／呼气转换延迟时间均明显缩短（P〈0．05）。（3）通气支持幅度（潮气量）：PSVl和NAVA1的潮气量分别为（361±121）ml和（361±69）ml，差异无统计学意义。但NAVA3和NAVA4时的潮气量分别为（417±71）m1和（427±80）ml，明显低于PsV3和PSV4时的潮气量[分别为（604±141）ml和（675±108）ml，均P〈0．05]。（4）呼吸肌负荷：随着支持水平增加，应用NAVA和PSV通气的膈肌电活动幅度、食管压力时间乘积均逐渐降低（P〈0．05）。在相同支持水平时，两组比较差异无统计学意义。结论与PSV相比，NAVA通气支持时间、通气支持水平与自身呼吸形式更加匹配，应用NAVA更能改善ARDS患者人机同步性。

肺牵张指数指导急性呼吸窘迫综合征最佳呼气末正压的选择

目的研究以不同的肺牵张指数指导急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼气末正压（PEEP）的选择。方法14例ARDS患者实施肺复张后容量控制通气，用回归法求得方程P=a×time^b＋c，b为肺牵张指数。调整PEEP使b〈1（0．6〈b〈0．8）、b=1（0．9〈b〈1．1）和b〉1（1．1〈b〈1．3），观察患者血流动力学、呼吸力学、肺气体交换指标和肺复张容积的变化。结果b〈1、b：1和b〉1时PEEP分别为（8．3±1．5）cmH2O、（15．0±1．9）cmH2O和（18．4±1．9）cmH2O，差异有统计学意义（P〈0．001）。b=1和b〉1时的PaO2／FiO2明显高于复张前。与b=1时相比，b〉1时的肺静态顺应性显著降低（P〈0．05）。b=1和b〉1的复张容积较b〈1增大。结论充分复张后b=1时患者氧合、顺应性、肺复张容积明显改善，可指导ARDS患者最佳PEEP的选择。

氯沙坦干预急性肺损伤小鼠肺Th1和Th17的作用

目的 探讨氯沙坦干预急性肺损伤（ALI）小鼠肺Th1和Th17的作用及机制.方法 小鼠随机分为：（1）对照组;（2） ALI组：气管内注射脂多糖2 mg/kg复制ALI模型;（3）氯沙坦干预组：气管内注射脂多糖2 mg/kg前30 min腹腔内注射氯沙坦15 mg/kg.分别于24 h、48 h处死小鼠,取肺组织.光镜观察肺组织病理改变,进行Smith肺损伤半定量评分,测肺湿重/体重（LW/BW）.实时定量PCR检测肺组织转录因子T细胞上的T盒（T-bet）、鸟嘌呤腺嘌呤胸腺嘧啶腺嘌呤序列结合蛋白3（GATA-3）、维甲酸相关孤独受体γt（RORγt）mRNA表达,ELISA测肺组织匀浆中IL-6、IFNγ IL-4和IL-17水平.结果 （1）与对照组比,ALI组小鼠肺LW/BW、Smith肺损伤半定量评分和肺组织匀浆中IL-6水平显著升高（P＜0.05）.与ALI组比,氯沙坦干预组肺LW/BW、Smith肺损伤半定量评分、肺组织匀浆中IL-6水平降低（P＜0.05）.（2）与对照组比,ALI组小鼠肺组织T-betmRNA （24h：2.4±0.4,48 h：6.8±0.7）、RORγt mRNA（24 h：1.7±0.4;48 h：2.9±0.8）表达增高（P＜0.05）,但各组GATA-3 mRNA表达差异无统计学意义（P＞0.05）.ALI组肺组织匀浆中IFγ水平[24 h：（745±90） pg/mg比（182 ±35） pg/mg,P＜0.05;48 h：（752±122） pg/mg比（177 ±61）pg/mg,P＜0.05]、IL-4水平[24 h：（206±37） pg/mg比（107±71） pg/mg,P＜0.05;48 h：（267±94）pg/mg比（94±53） pg/mg,P＜0.05]、IL-17水平高于对照组[24 h：（486±94） pg/mg比（122±30）pg/mg,P＜0.05;48 h：（518 ±124） pg/mg比（120±40） pg/mg,P＜0.05].（3）与ALI组比,氯沙坦干预组肺组织T-bet mRNA（24 h：1.8±0.4比2.4±0.4,P＜0.05;48 h：4.2±1.8比6.8±0.7,P＜0.05）、RORγt mRNA表达下调（24 h：1.3±0.2比1.7±0.4,P＜0.05;48 h：1.5±0.5比2.9±0.8,P＜0.05）;肺组织匀浆中IFNγ水平[24 h：（503±136） pg/mg比（745±90） pg/mg,P＜0.05;48 h：（553±134） pg/mg比（752±122） pg/mg,P＜0.05]、IL-17水平降低[24 h：（374±106） pg/mg比（486±94） pg/mg,P＜0.05;48 h：（260±98） pg/mg比（518±124） pg/mg,P＜0.05],但IL-4水平差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 ALI时,肺Th1及Th17型极化反应可能参与ALI病程中的免疫失衡.氯沙坦对ALI具有部分保护性效应,可能通过抑制Th1及Th17型极化反应而对ALI具有抗炎和免疫调节反应.

感染性急性肺损伤小鼠体内树突细胞共刺激分子CD80表达呈上调趋势

【摘要】目的探讨脂多糖（LPS）致急性肺损伤（ALI）小鼠外周血、肺脏和脾脏中树突细胞（DC）表达CD80的变化规律及其与肺炎症损伤的关系。方法将12只雄性SPF级C57BL／6小鼠按随机数字表法分为对照组和ALI组，每组6只。采用气管内注射LPS2mg／kg的方法制备ALI模型，对照组给予等量磷酸盐缓冲液（PBS）。制模后6h处死小鼠取肺组织，计算肺系数（肺质量／体质量×100％）；苏木素-伊红染色后，光镜下观察肺组织病理学改变，并用Smith评分法评估肺炎症损伤程度；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测肺组织白细胞介素-6（IL-6）含量。制备肺脏和脾脏组织单细胞悬液，采用流式细胞仪检测外周血及肺脏和脾脏单细胞悬液中CD80阳性表达的DC（CD80^＋DC）；采用Spearman相关法分析CD80^＋DC数量与肺炎症损伤程度的相关性。结果与对照组相比，ALI组小鼠肺系数明显升高[（0．67±0．04）％比（0．52±0．02）％，P〈0．05]，IL-6含量明显增加（pg／mg：2712±475比335±168，P〈0．05）。光镜下显示，对照组肺组织无明显病理学改变；而ALI组小鼠肺泡间隔明显增宽、充血、出血及大量炎性细胞浸润，且Smith评分明显高于对照组（分：5．10±0．24比0．60-4-0．12，尸〈0．05）。两组大鼠CD80^＋DC数量均表现为外周血〈肺脏〈脾脏；ALI组外周血CD80^＋DC数量与对照组比较无明显差异[（5．1±2．1）％比（3．3±1．5）％，P〉0．05]，但肺脏和脾脏中CD80^＋DC数量则较对照组明显增多[肺脏：（9．6±2．5）％比（3．6±1．2）％，脾脏：（25．2±4．7）％比（9．0±3．6）％，均P〈0．05]。相关分析显示：肺脏CD80^＋DC数量与IL-6呈显著正相关（r=0．761，P=0．042），与Smith评分亦呈显著正相关（r=0．752，P=0．047）。结论ALI小鼠肺脏和脾脏中CD80^＋DC数量均明显增多，且肺脏CD80^＋DC数量与IL-6和Smith评分呈显著正相关；提示CD80在ALI的发病机制中可能起重要作用。

神经电活动辅助通气：一种新的机械通气模式

机械通气是呼吸衰竭患者重要的支持手段，但传统的机械通气存在明显人机不同步，可能导致机械通气时间延长、呼吸机相关肺损伤等相关并发症。神经电活动辅助通气，通过监测膈肌电活动，根据自身吸气驱动，成比例地持续辅助通气。目前研究表明神经电活动辅助通气明显改善有创及无创机械通气人机同步性；减轻呼吸肌肉负载；能自动调节通气支持水平，具有一定的肺保护作用；利用膈肌电活动，发挥独特的监测功能。