髓质海绵肾合并成人晚发自身免疫性糖尿病1例报告

1病例资料患者男,35岁,2019年6月23日以"慢性肾功能不全"收入海军军医大学(第二军医大学)长海医院肾内科。患者于2016年11月因"右下腹痛1 d"就诊于当地医院,诊断为阑尾炎,经保守治疗后出院,住院期间查血肌酐126μmol/L、血钾3.4 mmol/L,未重视。

经尿道留置输尿管支架管和经皮肾穿刺造瘘术引流治疗上尿路结石伴感染的效果和时机

目的分析入院后不同时间段行经尿道留置输尿管支架管(D-J管)或经皮肾穿刺造瘘术(PCN)引流治疗上尿路结石伴感染的有效性和最佳引流时机。方法纳入2018年1月至2019年12月收治入院的104例上尿路结石伴感染患者,根据引流方式随机分为经尿道留置D-J管组(D-J管组)和PCN组,再根据患者入院至手术时间依次进入≤2 h、>2~12 h和>12~24 h亚组(两组3个亚组均依次入组24、18和10例)。分析患者术前及术后1~3 d的体温、血常规白细胞计数和中性粒细胞比例、CRP、血清降钙素原、尿常规白细胞计数及术后体温恢复正常所需时间。结果两组患者均顺利完成手术,均未更改手术方式。术后1 d,两组各亚组患者尿常规白细胞计数均较术前增多(P均<0.05);D-J管组各亚组患者体温、血常规白细胞计数和中性粒细胞比例、CRP、血清降钙素原均高于PCN组各亚组患者,尿常规白细胞计数低于PCN组各亚组患者(P均<0.05);两组患者中,>12~24 h亚组患者体温、血常规白细胞计数和中性粒细胞比例、CRP、血清降钙素原、尿常规白细胞计数均高于≤2 h亚组和>2~12 h亚组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后2 d,PCN组各亚组患者体温、血常规白细胞计数和中性粒细胞比例、CRP、血清降钙素原及尿常规白细胞计数均低于D-J管组患者(P均<0.05)。术后3 d,两组各亚组患者的体温、血常规白细胞计数、血常规中性粒细胞比例、CRP、血清降钙素原均基本降至正常,但>12~24 h亚组上述指标均高于≤2 h和>2~12 h亚组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。在患者体温恢复正常方面,两组≤2 h与>2~12 h亚组患者体温恢复正常所需时间差异均无统计学意义(P均>0.05),而D-J管组>12~24 h亚组患者体温恢复正常所需时间较PCN组患者长,差异有统计学意义(P<0.05)。结论上尿路结石伴感染患者入院后12 h内行经尿道留置D-J管和PCN引流治疗均可获得较好疗效,但PCN术后感染控制效果更佳。

3D打印联合术中超声在腔镜下治疗完全内生型肾肿瘤中的应用(附15例报告)

目的探讨联合应用3D打印技术及术中超声精确定位辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤的可行性。方法 2014年3月至2016年3月,应用3D打印技术联合术中超声定位辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤患者15例,术前均采用CT三维影像重建并用Formlab Form1+3D打印机进行3D模型打印。所有患者中男11例、女4例,年龄(55.7±10.5)岁,肿瘤直径(2.8±1.0)cm,腹侧3例、背侧12例,均为单发肿瘤。统计分析术中出血量、热缺血时间、术后病理和切缘以及术后肾功能变化情况等临床资料。结果 15例完全内生型肾肿瘤患者均顺利完成腹腔镜下肾部分切除术。平均手术时间(105.0±20.6)min,平均热缺血时间(22.8±3.5)min,平均术中出血量(87.3±15.8)mL。术中及术后均未输血,术后平均住院(6.7±1.0)d。术后未发生明显并发症。手术切缘均阴性,13例患者为透明肾细胞癌,2例为乳头状肾细胞癌。随访(23.7±11.8)个月,未见持续肾功能恶化,无肿瘤复发。结论完全内生型肾肿瘤患者术前应用3D打印技术能明确肿瘤位置及毗邻关系,通过指导手术方案的制定控制手术风险。利用3D打印肾脏模型宣教能改善患者对手术的认知,简化术前谈话流程。进一步通过术中超声对肿瘤切除方案进行修正及优化,可减少肾血管和集合系统的损伤,达到保证切缘阴性和肾功能最大化保留的临床效果。

自制腹膜反折悬吊装置在腹侧肾肿瘤后腹腔镜下肾部分切除术中的应用

目的应用自制腹膜反折悬吊装置行腹侧肾肿瘤后腹腔镜下肾部分切除术,验证其安全性和可行性。方法选择2018年1月至6月在海军军医大学(第二军医大学)东方肝胆外科医院泌尿外科行后腹腔镜下肾部分切除术治疗的腹侧肾肿瘤患者15例,术中应用自制简易腹膜反折悬吊装置(由Hem-o-lok夹和与之连接的穿刺器、固定装置及施夹钳组成)。15例患者中男9例、女6例,平均年龄为(62.5±9.2)岁,平均肿瘤最大径为(2.9±1.0)cm,均为位于肾脏腹侧的单发肿瘤。统计分析术中出血量、手术时间、肾热缺血时间、术后平均住院时间等临床资料。结果 15例患者后腹腔镜下肾部分切除术均顺利完成,平均手术时间为(88.9±24.5)min,平均肾热缺血时间为(21.4±4.6)min,平均术中出血量为(72.0±16.6)mL,平均术后住院时间为(6.9±1.2)d,术中、术后均未输血,也均未发生重大手术并发症。结论应用自制腹膜反折悬吊装置行腹侧肾肿瘤后腹腔镜下肾部分切除术是安全可行的,便于手术操作,同时具有经济简便的优势,值得在临床推广。

肾集合管癌的临床诊治经验及预后分析

目的总结肾集合管癌的临床诊治经验及进行预后分析。方法回顾性分析海军军医大学(第二军医大学)长海医院、长征医院和东方肝胆外科医院收治的6 950例肾癌患者资料,将其中经病理确诊为肾集合管癌的21例患者纳入本研究。分析21例肾集合管癌患者的临床资料、病理学资料、影像学资料、手术情况、术后辅助治疗情况及随访资料。结果肾集合管癌患者占同期肾癌患者的0.3%(21/6 950)。21例肾集合管癌患者中,男18例、女3例,平均年龄为(55±13)岁。症状以血尿、腰痛为主。计算机断层扫描显示病变肾脏体积增大,轮廓欠光滑,肿块病灶边界欠清,增强后不均匀强化。肿瘤最大径为2.4~8.5 cm,平均(5.6±1.7)cm。5例患者伴淋巴结转移,6例伴远处转移。TNM临床分期Ⅰ期8例、Ⅱ期2例、Ⅲ期5例、Ⅳ期6例。20例患者接受手术治疗,1例因全身状态较差未手术。术后病理结果显示肿瘤切面呈灰白或灰黄色,浸润性生长,肿瘤组织排列成不规则腺管状、乳头状,部分呈鞋钉样,间质可见大量纤维组织增生及炎症细胞浸润;免疫组织化学染色显示极低分子细胞角蛋白(CAM5.2)、肿瘤相关上皮膜抗原(EMA)、配对盒基因8(PAX8)、细胞角蛋白7(CK7)表达阳性,碳酸酐酶Ⅸ(CAⅨ)、原癌基因Ⅲ型跨膜酪氨酸激酶受体蛋白(C-kit)、GATA结合蛋白3(GATA-3)、中性内肽酶(CD10)、转化相关蛋白63(P63)、细胞角蛋白20(CK20)表达阴性。16例患者得到随访,平均随访时间为4~87(33.6±28.9)个月,中位生存时间为39.1个月,1年、2年、5年总体生存率分别为71.5%、57.2%、44.5%。12例死亡患者平均生存时间为(32.2±27.5)个月。结论肾集合管癌是一种罕见的肾细胞癌亚型,病程短,进展快,恶性程度高,预后不良;病理检查是确诊的金标准;手术治疗是目前主要的治疗方法,辅助治疗可以采用化学治疗和靶向治疗;早诊断、早治疗是患者获得良好预后的关键。

维持性血液透析患者合并不宁腿综合征的危险因素分析

目的探讨维持性血液透析患者合并不宁腿综合征(RLS)的相关危险因素。方法回顾性分析2016年7月至2017年9月于海军军医大学(第二军医大学)东方肝胆外科医院诊治的74例维持性血液透析患者的临床资料,对比分析合并RLS与未合并RLS患者的性别、年龄、糖尿病史以及各项生化指标的差异。以性别、年龄、糖尿病史及各项生化指标为协变量,以是否合并RLS为因变量行单因素logistic回归分析;依据2003国际不宁腿综合征委员会(IRLSSG)评分标准将合并RLS患者分为症状轻微、中等、严重、十分严重4组,未合并RLS患者为对照组,对单因素logistic回归分析差异有统计学意义的变量进行两两比较,并将差异有统计学意义的变量纳入模型行多因素logistic回归分析。对主要相关因素绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积并确定最佳临界值及对应的灵敏度和特异度。结果共纳入维持性血液透析患者74例,其中男46例,女28例;年龄为21~87岁,平均年龄(56.70±14.52)岁;未合并RLS者55例,合并RLS者19例。合并RLS维持性血液透析患者的血钙水平高于未合并RLS者[(2.56±0.38)mmol/L vs(2.26±0.29)mmol/L,t=2.61,P=0.02)]。多因素logistic回归分析结果显示,血甲状旁腺激素(PTH)>515.39 pg/m L是维持性血液透析患者合并RLS的独立危险因素(OR=1.00,95%CI:1.00~1.01,P=0.03)。PTH临界值为515.39 pg/m L时,诊断血液透析患者合并RLS的ROC曲线下面积为0.759,其95%CI为0.610~0.907,该点的灵敏度为0.47、特异度为0.98。结论 RLS是维持性血液透析患者的常见并发症,慢性肾脏病-矿物质及骨代谢紊乱可能与维持性血液透析患者RLS的发生有关。

基于肿瘤干性相关基因的肾癌预后模型的构建

目的通过挖掘基因表达汇编(GEO)数据库中肾癌干细胞芯片数据,寻找肾癌细胞干性标志物,并联合癌症基因组图谱(TCGA)数据库中的肾癌临床及转录组数据构建一种评估肾癌预后的模型。方法从GEO数据库GSE48550数据集中下载芯片数据,筛选肾癌干细胞和正常肾小管上皮细胞之间的差异表达基因,通过基因本体(GO)和基因集富集分析进行功能及通路分析,通过蛋白质-蛋白质相互作用(PPI)网络构建确定肾癌干细胞核心基因。从TCGA数据库下载肾癌患者年龄、临床分期、预后情况及相关基因的表达水平,通过单因素及多因素Cox回归分析筛选肾癌预后的独立危险因素,构建预测肾癌患者总生存期的列线图模型。结果通过分析肾癌干细胞和正常肾小管上皮细胞的芯片数据,发现差异表达基因富集在细胞趋化、细胞外基质形成及受体配体活性等模块,炎症反应通路、P53通路及TNF-α/NF-κB通路在肾癌干细胞中显著激活。单因素及多因素Cox回归分析结果表明,年龄、临床分期为肾癌预后的独立危险因素,趋化因子家族中的C-X3-C基序趋化因子配体1(CX3CL1)是肾癌预后的独立保护因素。通过评估模型区分度,发现基于年龄、临床分期及CX3CL1表达水平的风险模型可准确预测肾癌患者总体生存率,其中C指数为达到0.803。结论通过GEO和TCGA数据库联合分析筛选肾癌干性相关基因,构建了一种联合患者年龄、临床分期及CX3CL1表达水平的新模型,新模型可用于评估肾癌患者预后。

3D打印模型在邻近集合系统肾肿瘤腹腔镜下肾部分切除术中的应用(附20例报告)

目的将3D打印技术应用于近集合系统肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN),并验证其可行性和价值。方法 2016年3月至2018年3月本单位行LPN治疗的邻近集合系统肾肿瘤患者20例。其中男性12例,女性8例,年龄(60. 9±9. 6)岁,肿瘤平均直径(3. 5±1. 5) cm,R. E. N. A. L评分7～11分,肿瘤距集合系统距离均≤4mm,术前所有患者行CTA检查,提取CT数据并应用ForlabForm1+按照1∶1比例制作患肾3D模型,术前根据3D打印模型制定个性化手术方案,术中应用3D模型指导优化术中操作,统计分析术中出血量、手术时间、肾热缺血时间、处理集合系统时间等临床资料。结果 20例患者均顺利完成后腹腔镜肾部分切除术,平均手术时间(98. 0±12. 4)分钟,平均热缺血时间(22. 1±3. 8)分钟,平均出血量(78. 0±18. 2) ml,处理集合系统时间(4. 2±1. 4)分钟,术中、术后未输血,无漏尿,所有患者随访6个月无肾积水等并发症。结论近集合系统肾肿瘤的3D打印模型可以清晰明了地显示肾肿瘤解剖,提示肿瘤与集合系统的位置关系,术前可以指导制定个性化手术方案,术中可以指导优化手术操作,降低术中损伤集合系统的风险,对于集合系统损伤无法避免的肾肿瘤,可以指导集合系统缝合,减少处理集合系统时间,避免术后漏尿和局限性肾积水。

早期序贯开放血流法在T1b期肾肿瘤行腹腔镜肾部分切除术中的初步应用

目的探讨早期序贯开放血流法在腹腔镜肾部分切除术中的应用价值。方法回顾性分析2017年4—10月我院对8例T1b期肾肿瘤运用早期序贯开放血流法行腹腔镜肾部分切除术的临床资料。男5例，女3例；年龄43～70岁，平均56．4岁；肿瘤位于左侧3例，右侧5例；肿瘤直径4．6～6．4cm，平均5．6cm。术前R．E．N．A．L．评分7～10分，平均8．8分；美国麻醉医师协会评分l～2分，平均1．4分。术前血肌酐72．1～104．2μmol/L，平均89．5μmol／L；术前患肾肾小球滤过滤（GFR）水平40．4—62．3ml／min，平均55．5ml／min。患者经后腹腔入路，采用早期序贯开放血流法行肾部分切除术：根据术前CT动脉造影结果，常规分离肾动脉主干及分支，在肿瘤切除前，序贯阻断肾肿瘤所在肾段分支动脉及肾动脉主干。切除肿瘤后，完成第1层裸露的肾创面血管和集合系统残端的缝合修补，随后放开肾动脉主干阻断钳，恢复大部分肾脏血供，保持肿瘤供血分支动脉继续阻断。然后用倒剌线缘对缘连续缝合的方式缝合肾创缘，使肾脏创面基本对合，完成第2层缝合后开放分支动脉供血，继续连续缝合第3层并使缝线与第2层缝线间交叉，使止血效果确切。结果8例手术均顺利完成，无中转开放手术病例。手术时间90～180min，平均132．5min；术中出血量100～200ml，平均142．5ml；完全热缺血时间为12．0～20．0min，平均15．5min。8例术中及术后均未输血，手术切缘阴性。术后病理诊断7例为透明细胞癌，1例乳头状细胞癌。术后未发生漏尿、切口感染、高热等并发症，引流管拔除时间为术后3～5d，平均3．5d；术后住院时间4～6d，平均4．8d。术后1个月血肌酐83．6—101．2μmol／L，平均94．0μmol／L；术后患肾GFR水平43．2～59．6ml／min，平均52．3ml/min，分别与术前比较肾功能未见明显损害（P=0．181，P=0．184）。术后随访2～9个月，平均5．4个月，未见肿瘤复发。结论早期序贯开放血流法能在缩短热缺血时间的同时，降低术中出血Jx【险，保持术中视野清晰，降低复杂性肾癌患者的腹腔镜肾部分切除术的难度，并使术中肿瘤切除更加精确。

腹腔镜肾部分切除术中肾动脉损伤的处理

目的:探讨腹腔镜下肾部分切除术中肾动脉损伤的处理策略和操作方法。方法:回顾性分析2015年1月—2019年1月在海军军医大学附属东方肝胆外科医院泌尿外科经腰入路腹腔镜下肾部分切除术中出现肾动脉损伤的8例患者的临床资料。8例患者均在术中出现不同程度的肾动脉或其分支的损伤。通过正确判断损伤程度、增加Trocar操作位、纱布压迫、间断吸引、充分游离暴露、细致缝合的方法,在镜下完成对损伤血管的修复,并继续行肾部分切除术。结果:8例患者中,男6例,女2例,平均年龄(56.0±5.71)岁;肿瘤位于左肾3例,右肾5例;平均肿瘤直径3.5(2~5)cm;术前平均R.E.N.A.L.评分6(4~9)分。2例为肾动脉主干损伤,6例为肾动脉分支损伤。8例患者均在腹腔镜下完成对损伤肾动脉或其分支的缝合修复,并完成肾部分切除术,手术时间130~180 min,平均(158.13±20.52)min;总阻断时间26~38 min,平均(30.50±4.24)min;术中出血量平均(975±265.92)mL,术中平均输血(红细胞悬液)(550.00±297.61)mL;术后3个月复查患侧肾GFR 36.35~46.71 mL/min,平均(41.08±3.01)mL/min;5例患者术后病理为肾透明细胞癌,2例为嫌色细胞癌,1例乳头状肾细胞癌;手术切缘阴性。术后无低容量性休克、漏尿、切口感染等并发症,平均引流管拔除时间(6.75±0.46)d、术后卧床时间(3.63±0.52)d、术后住院天数13.25 d。结论:通过选择合理的处理策略和运用精细的操作动作,腹腔镜下肾部分切除术中发生的肾动脉损伤可以通过镜下缝合修复损伤的血管,保证患者生命安全的同时,避免中转开腹手术或根治性肾切除术。

肾肿瘤悬吊法在“零缺血”腹腔镜下肾部分切除术中的应用研究

目的:探讨肾肿瘤悬吊法在"零缺血"腹腔镜下肾部分切除术中的应用价值。方法:回顾性分析2017年1月~2018年1月海军军医大学附属公利医院和海军军医大学附属东方肝胆外科医院12例患者应用肾肿瘤悬吊法在完全无肾动脉阻断的"零缺血"条件下开展腹腔镜下肾部分切除术,收集患者的一般临床基线资料,在后腹腔镜下采用肾肿瘤悬吊法行"零缺血"肾部分切除术:游离肾周脂肪暴露肾肿瘤,但保留肾肿瘤上方的脂肪。取肿瘤上方的脂肪向上提拉,用Hem-o-lock将肿瘤上方脂肪悬吊到上方筋膜、腹膜反折等组织(具体可根据术中情况评估选择)上,使肿瘤与肾脏之间保持一定的张力。使用腹腔镜剪刀在肿瘤周围0.5 cm左右处分离肿瘤,另外一个操作孔置入腹腔镜下吸引器,将肾脏创面的出血充分吸走,保持视野清晰并帮助调整瘤体方向,保证完整切除肿瘤,对肾脏创面进行连续缝合。收集12例患者的手术时间、肿瘤切除并缝合时间、术中出血量、术后引流管留置天数、术后并发症、术后住院天数等指标,记录术后6个月患肾肾小球滤过率(GFR)、血红蛋白及肌酐等相关实验室指标以及肿瘤学预后指标,进行统计分析。结果:12例患者均成功实施肾肿瘤悬吊法腹腔镜下"零缺血"肾部分切除术,无改行肾动脉阻断或者中转开放手术病例,手术成功率达100%,中位手术时间为105(70~135) min,中位肿瘤切除并缝合时间为17(14~25) min,中位术中出血量185(70~350) mL,中位术后引流管留置时间为5(4~6) d,中位术后住院天数为6(5~7) d,术后无出血、尿漏、感染、切口裂开等相关并发症。12例患者术后6个月复查肾脏CT、胸部CT等未见肿瘤复发、转移,术前以及术后6个月血红蛋白指标、肌酐水平、患肾GFR差异无统计学意义。结论:完全无阻断的"零缺血"腹腔镜下肾部分切除术术中应用肿瘤悬吊法能够保证手术的安全性和可行性,最大程度地保护肾功能,使患者在肾部分切除术中能够得到最大程度的获益。

深度解剖结合“镰形”缝合技术在腹腔镜肾部分切除术治疗T_(1b)期肾门部肿瘤中的应用

目的:分析深度解剖结合“镰形”缝合(PACSS)技术在腹腔镜肾部分切除术治疗T_(1b)期肾门部肿瘤保留肾单位手术中的可行性、有效性和安全性。方法:2018年5月—2022年3月对18例T_(1b)期肾门部肿瘤患者行肾部分切除术,术中应用PACSS技术,其中男16例,女2例。平均年龄(53.35±8.60)岁,平均BMI(25.08±2.35) kg/m~2,平均肿瘤最大径为(5.09±0.81) cm,平均R.E.N.A.L.评分为(8.67±0.97)分,平均美国麻醉医师协会(ASA)评分为(1.76±0.56)分。观察记录并分析手术时间、热缺血时间、术中出血量、术后拔管时间、术后住院天数、手术并发症发生率、病理分型、手术切缘阳性发生率、术后随访时间、术后并发症及复发情况、术后1周患肾sGFR下降率及肌酐升高百分比。结果:18例手术均成功,无中转开放,其中1例因术中发现肾静脉瘤栓,1例因术中发现肾窦脂肪侵犯改行根治性肾切除术。平均手术时间(147.41±43.27) min,平均热缺血时间(26.29±8.10) min,平均术中出血量(110.00±101.12) mL,平均术后拔管时间(5.13±2.00) d,平均术后住院时间(7.88±3.76) d。病理回报:18例均为肾透明细胞癌;WHO/ISUPⅠ级1例,Ⅱ级12例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例;术后诊断T_(1b)N_(0)M_(0) 16例,T_(3a)N_(0)M_(0) 2例;无切缘阳性病例。术后平均随访(29.94±17.36)个月,2例因术后轻度血尿延长术后放置引流管时间,无转移、复发、死亡等情况,术后复查肾功能,术后1周患肾sGFR下降率(13.49±3.31)%,肌酐较术前平均升高百分比(21.89±16.32)%。结论:PACSS技术应用于T_(1b)期肾门部肿瘤保留肾单位手术是可行、安全和有效的,值得进一步研究。