新时期胆道外科进修生临床技能培养的思考

胆道外科进修生的临床技能培养,是继续医学教育非常重要的内容。当前胆道外科进修教学逐渐规范化。但由于胆道外科培养的专业性及复杂性,以及其他一些主客观因素,在教学实践中仍存在一些问题,比如进修生理论基础知识相对薄弱、热衷手术技巧操作,忽略其他临床技能的培养以及跟随固定的指导老师学习,导致视野相对局限等等。本文对胆道外科进修生的临床技能培养教学实践提出相关建议,包括:加强进修生基础理论知识补习;加强思想教育,摈弃“只重手术操作,不重临床综合素质”的错误观点;突破科室限制,使进修生能更方便地接受不同科室及不同老师的指导;重视互联网+背景下,主动学习及被动灌输相结合等。通过上述一些思考及建议,以期能为今后胆道外科专科进修生的临床技能培养提供新思路。

针对非临床专业学生的外科临床教学实践的思考

非临床专业学生的外科临床教学工作,是医学教育的重要内容。非临床专业学生与临床专业学生的培养目的不同,在外科临床教学实践中,必须采取针对性不同的教学方法,否则教学效果将大打折扣。而目前非临床专业学生的外科临床教学实践中存在不少问题,比如缺乏统一规范的教学模式,教师及学生均普遍对外科临床教学不重视等等。鉴于以上原因,文章对非临床专业学生的外科临床教学实践作了一些思考,提出相关建议,包括:教学医院应统一认识,加强对非临床专业学生的重视程度;将教学与非临床专业学生的专业背景相结合,设立“双教师”制度,即除了临床外科教师以外,另外配备与学生相关专业的科室人员作为教学辅助教师,共同完成相关专题教学;重视多种教学模式的灵活运用,如以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)、以案例为基础的教学法(case based learning,CBL)等等,增加外科新技术在教学中展示的比重;重视互联网+背景下,微信等新社交媒体的运用;重视教学反馈和考核机制的创新等。通过上述一些思考及建议,以期能为今后非临床专业学生的外科教学改革和实践提供一些有益思路。

超声检查在肝胆外科中的应用

肝胆疾病属于临床上比较常见且严重的一类病症,很多肝胆疾病早期并不明显,出现症状时已较重,需要手术治疗,超声作为目前应用较为普遍的一种检查手段,具有能清晰显像,无辐射,无创伤,定位精准性高、方便、便宜等特点,近年来对超声在肝胆外科的应用开展了大量的研究工作,并取得了一些新进展和新认识。本文将这些研究进展进行综述,以期为临床肝胆外科手术的超声应用提供依据。

持续腹腔热灌注化疗治疗进展期胆管癌的临床疗效观察

目的探讨持续腹腔热灌注化疗(CHPPC)治疗进展期胆管癌的临床疗效及对患者生存时间的影响。方法回顾性分析我院2014年8月至2016年6月收治的103例进展期胆管癌患者的临床资料,其中46例患者给予CHPPC治疗(CHPPC组),另57例给予常规静脉化疗(对照组)。比较两组患者的生活质量KPS评分、临床疗效、肝功能指标[天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、总胆红素(TB)、碱性磷酸酶(ALP)]和血清糖类抗原19-9(CA19-9)指标变化,以及不良反应发生情况。比较两组患者的生存时间。结果 CHPPC组的生活质量改善率为34.78%(16/46),高于对照组的19.30%(11/57,P<0.05)。CHPPC组治疗有效率为67.39%(31/46),高于对照组的40.35%(23/57,P<0.01)。CHPPC组的AST、ALT、γ-GT、TB、ALP及CA19-9中位数水平均低于对照组(P<0.05)。CHPPC组白细胞减少、血小板减少及肝功能损伤发生率低于对照组(P<0.05),两组血红蛋白减少、胃肠道反应和肾功能损伤的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。CHPPC组的生存时间为(12.00±2.47)个月,长于对照组的(6.00±0.80)个月(P<0.01)。结论 CHPPC治疗进展期胆管癌临床疗效较常规静脉化疗显著,患者的血清CA19-9水平下降,肝功能及生活质量改善,生存时间延长,值得推广应用。

研究型医院临床组织样本库建设

建立研究型医院是我国医院战略建设的一项重要课题,特别是伴随着医学技术的快速发展、患者对医疗保健需求的提高、医药卫生体制改革的不断深入,该课题显得更加重要和紧迫。围绕临床做科研,科研成果为临床,在两者齐头共建过程中均离不开临床组织样本库的支撑。医院结合国际化肝胆专科中心建设的努力方面,通过规范的肝癌样本库建设,完善临床样本库标准化的管理体系;为肝癌的临床诊疗提供良好的研究平台,取得一系列的医疗成果,获得良好的社会效益,从而加快研究型医院建设的步伐。

个性化护理在恶性梗阻性黄疸患者口服胆汁治疗中的应用效果

目的探讨个性化护理干预在恶性梗阻性黄疸患者口服胆汁治疗中的应用效果。方法 2015年11月至2017年2月,便利抽样法选取海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科收治入院拟行手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者30例为研究对象,所有患者均经皮肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)联合口服胆汁治疗。按入院先后将其分为对照组和观察组,每组15例。对照组患者行常规护理和健康指导,观察组患者给予个性化护理干预。观察两组患者口服胆汁的依从性和术前减黄时间。结果观察组患者口服胆汁治疗依从性高于对照组,差异有统计学意义(P=0.032)。观察组术前减黄时间为(8.5±1.56)d,而对照组为(13.4±2.43)d,差异有统计学意义(P=0.002)。结论个性化护理干预可显著提高恶性梗阻性黄疸患者术前行PTCD联合口服胆汁治疗的依从性,在术前减黄治疗中起促进作用,为下一步手术治疗争取宝贵时间,是恶性梗阻性黄疸患者术前治疗的一项有益举措。

胆总管一期缝合在腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用

目的探讨胆总管一期缝合在腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石中的临床应用价值。方法本研究对象为2018年7月至2021年12月在上海浦南医院收治的320例胆囊结石合并胆总管结石患者。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中男186例,女134例;年龄38~53岁,中位年龄46岁。根据随机数字表法将患者随机分为一期缝合组与T管引流组,各160例。采用四孔法进腹,腹腔镜胆囊切除,胆总管切开,胆道镜取石后分别行胆总管一期缝合和T管引流。观察两组患者围手术期情况和术后并发症发生情况。两组手术时间、术后住院时间等比较采用t检验,术后并发症发生率比较采用χ^(2)检验。结果两组患者均手术顺利,无中转开腹。一期缝合组平均手术时间、术后住院时间、住院费用分别为(100±9)min、(12.4±1.6)d、(2.9±0.3)万元,明显低于T管引流组的(113±11)min、(18.3±2.7)d、(3.5±0.5)万元(t=-4.545,-0.485,-3.577;P<0.05)。一期缝合组术后总并发症发生率为11.3%(18/160),T管引流组为10.0%(16/160),差异无统计学意义(χ^(2)=0.131,P>0.05)。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石术中,采用胆总管一期缝合安全、有效;与T管引流相比,其具有手术时间短、术后恢复快、住院费用低等优势,更加微创。

IDH1突变应用于肝内胆管癌治疗的研究进展

胆管癌(CCA)是一种相对罕见的恶性肿瘤,全球死亡率正在上升。较少患者能够根治性手术切除,对于不能切除的患者,5年生存率很低,预后较差。近年来,在CCA中也发现了胆道肿瘤潜在的分子改变,可作为治疗靶点。异柠檬酸脱氢酶-1(IDH1)突变在表观遗传和代谢重塑中有重要作用。目前,10%~20%的肝内胆管癌(ICC)患者中发现了IDH1突变,因此,近年来IDH1抑制剂作为一种创新靶向药物,受到了大家的广泛关注。本文综述了在ICC患者中靶向IDH1突变的新型药物的分子基础和临床研究结果。

肝细胞癌伴胆管癌栓的外科治疗争议与体会

肝细胞癌(HCC)是世界上男性第五大、女性第九大常见的恶性肿瘤,也是恶性肿瘤的第二大致死原因[1]。肝癌常通过门静脉途径发生肝内转移,门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)是一个熟知的预后较差的影响因素。PVTT发生率高达26.1%,而胆管癌栓(bile duct tumor thrombus,BDTT)相对少见,发生率约为3.4%,且肉眼BDTT的发生率更低,仅为1.4%[2]。

腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗原发性肝癌安全性及疗效的Meta分析

目的通过Meta分析的方式评估腹腔镜肝切除(LH)与传统开腹肝切除(OH)治疗原发性肝癌围手术期的安全性及疗效。方法计算机检索Pub Med、EMBASE、Cochrane Library、Medline等数据库中2016年4月之前发表的关于比较腹腔镜肝切除和开腹肝切除治疗原发性肝癌的随机对照研究或回顾性对照研究,同时根据以上检索所得文献的参考文献进行扩大检索。采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3统计软件进行Meta分析,分析的主要内容包括术中出血量、手术时间、术后整体并发症、围手术期死亡率、住院时间。结果共纳入10项符合标准的研究,共计1 113例患者。Meta分析结果显示,LH与OH相比,围手术期死亡率差异无统计学意义(OR=0.67,95%CI=0.28~1.62,P=0.38),而LH在手术时间(MD=-16.65,95%CI=-26.59^-6.71,P=0.001)、术中出血量(MD=-171.83,95%CI=-305.50^-38.16,P=0.01)、术后总体并发症发生率(OR=0.47,95%CI=0.34~0.65,P<0.01)以及住院时间(MD=-3.80,95%CI=-5.63^-1.97,P<0.01)方面较OH有显著优势。结论通过Meta分析发现,LH应用于原发性肝癌治疗的安全性与OH一致,而在减少手术时间、术中出血、术后并发症及住院时间方面具有一定的优势。

肝移植术后肝周大量积血危险因素分析及处置方法

目的探讨肝移植术后肝周大量积血的危险因素及其治疗方法。方法回顾性分析2004年3月至2007年4月第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科收治的117例同种异体原位肝移植患者的临床资料,采用单因素及多因素分析方法分析肝移植术后肝周大量积血的危险因素,总结肝移植术后肝周大量积血患者的临床表现及相应的治疗措施。结果 117例患者中围手术期死亡12例,故最终105例纳入本研究。105例患者中术后发生肝周大量积血9例(8.57%),以皮肤、巩膜黄染加重,全血白细胞计数及中性粒细胞比例短时间内显著升高,肝功能受损为典型临床表现。单因素分析结果显示术后肝周大量积血与患者上腹部手术史(P=0.001)、术前血红蛋白水平(P=0.031)、术前白细胞水平(P=0.001)、术前血小板水平(P<0.001)、术后胆漏(P=0.001)相关;多因素分析结果显示上腹部手术史(P=0.008,OR=15.000)、术后胆漏(P=0.034,OR=20.770)是肝移植术后肝周大量积血的独立危险因素。结论了解患者的既往腹部手术史、术中严格保护胆管血供,吻合确切,避免胆漏,是预防肝移植术后肝周大量积血的主要措施。肝周大量积血一旦产生,及时穿刺引流或手术清除积血是有效的治疗方法。

乙肝相关肝癌患者肝组织硬脂酰-辅酶A脱氢酶的表达与预后的相关性

目的:探讨乙肝相关肝癌组织中硬脂酰-辅酶A脱氢酶(stearoyl-CoA desaturase,SCD)的表达水平及临床意义。方法:构建176例距离肝癌边界3cm以上肝组织的组织芯片,应用免疫组化技术检测SCD的表达水平,并分析其与临床病理学特征之间的关系。结果:SCD在乙肝相关肝癌患者肝组织中的阳性率为85.80%(151/176)。且肝组织中SCD表达量与肿瘤数目、微血管侵犯、肝硬化等相关(P<0.05),SCD高水平表达组患者无瘤生存时间和总体生存时间均短于SCD低水平表达组。结论:SCD在乙肝相关肝癌患者肝组织中的表达量与临床病理及不良预后之间存在一定联系,提示肝癌患者肝组织中SCD的表达量可以作为不良预后的标志物。

基于组轨迹模型及其研究进展

在医学研究中存在许多随时间推移动态变化的变量。传统数据处理方法通常取变量在某时点的值或某段时间的均值进行研究和比较,但是这种做法存在一些不足,如数据信息利用不充分、结果难以反映动态过程。基于组轨迹模型是近年来提出的研究变量随时间变化的发展轨迹的一种方法,它在处理纵向数据中具有一些独特优势。本文阐述了基于组轨迹模型的基本原理及其具体形式,并介绍了模型的最新进展及其在应用中的一些误区,在此基础上对模型的研究趋势进行探讨。

多囊肝的外科及药物治疗

多囊肝是一种遗传性疾病,常伴有其他脏器的多囊病变,特别是肾脏。囊肿形成与胆管上皮细胞的过度扩增和液体过度分泌有关,环磷酸腺苷(adenosine cyclic phosphate,cAMP)是调控此过程的关键因素[1]。多数患者无症状,出现症状者多为30岁后,较大的肝囊肿可出现右上腹胀痛,压迫胆管引起梗阻性黄疸,压迫门静脉可致门静脉高压症,也可并发囊内感染、出血和囊肿破裂。

腹腔镜胆囊切除术后“意外”胆囊癌行开放根治性切除术疗效分析

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)术后“意外”发现胆囊癌再行开放胆囊癌根治性切除术的远期疗效。方法回顾性分析2015—2021年海军军医大学第三附属医院收治的106例胆囊癌病人的临床资料。根据手术方式将其分为直接根治组(74例,直接行开放胆囊癌根治术)和二次根治组(32例,LC术后再行开放胆囊癌根治切除术)。对比分析两组病人临床资料及术后随访情况。通过Kaplan-Meier生存曲线、COX比例风险模型分析术后疗效及影响因素。结果直接根治组与二次根治组病人在年龄、性别等基线资料差异无统计学意义(P>0.05),在手术时间、术中出血量、手术切缘、病理分化程度、病理类型、肿瘤部位、术后并发症等方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人总体生存期和无复发生存期整体分布差异有统计学意义(P=0.044、0.041);达到R0和R1切除的病人总体生存率和无复发生存率差异有统计学意义(P=0.002、0.001)。单因素及多因素分析显示,直接行胆囊癌根治切除(P<0.001、0.001)、R0切缘(P=0.03、0.025)及较早的病理学分期(P=0.001、0.002)是病人总体生存和无复发生存的独立保护因素。结论应慎重对待LC术中发现的胆囊癌,先行LC术后再行开放胆囊癌根治切除术的远期效果并不理想,直接行胆囊癌根治性切除有更多的生存获益。

磁共振胆胰管造影数字量化诊断法在鉴别Ic型胆总管囊肿中的应用

目的探讨磁共振胆胰管造影(MRCP)数字量化诊断法在鉴别Ic型胆总管囊肿中的作用。方法通过收集2010年1月至2016年6月海军军医大学东方肝胆外科医院收治的Ic型胆总管囊肿41例、胆总管下端梗阻47例、单纯胆囊结石或息肉43例患者的胆总管及左、右肝管直径,对数据进行统计学分析,并结合临床资料进行回顾性研究。结果Ic型胆总管囊肿与胆总管下端梗阻患者相比,左肝管、右肝管和胆总管最大直径差异均有统计学意义(均P<0.05),胆总管/左肝管和胆总管/右肝管比值也显著增大(均P<0.05);Ic型胆总管囊肿与单纯胆囊结石或息肉患者相比,胆总管最大直径明显增大(P<0.05),左肝管、右肝管直径无差异统计学意义(均P>0.05),而胆总管/左肝管和胆总管/右肝管比值显著升高(均P<0.05);胆总管下端梗阻与单纯胆囊结石或息肉患者相比,胆总管、左肝管和右肝管直径均值显著增大(均P<0.05),而胆总管/左肝管、胆总管/右肝管比值无明显差异(均P>0.05);Ic型胆总管囊肿患者胆胰合流异常比例显著大于胆总管下端梗阻和单纯胆囊结石或息肉患者(均P<0.05)。结论Ic型胆总管囊肿患者胆总管扩张明显,而左、右肝管无明显扩张。通过MRCP观察是否存在胆胰合流异常,并量化比较胆总管/左肝管及胆总管/右肝管值,有助于鉴别Ic型胆总管囊肿。

肝内胆管细胞癌淋巴结清扫的临床价值

目的探讨肝内胆管细胞癌(ICC)淋巴结清扫的临床价值。方法回顾性分析2010年11月至2017年12月在海军军医大学附属东方肝胆外科医院行手术治疗的156例ICC患者资料,其中男性94例,女性62例,年龄(60.0±9.5)岁。其中根治性手术114例,根据第8版美国癌症联合委员会(AJCC)ICC分期分为:Ⅰ期64例,其中淋巴结未清扫38例,淋巴结清扫26例;Ⅱ期21例,其中淋巴结未清扫组11例,淋巴结清扫10例;Ⅲb期22例,其中淋巴结清扫14例,淋巴结切除8例。Ⅲa期5例,Ⅳ期2例。单因素和多因素Cox回归分析预后影响因素。Log-rank检验比较两组生存率。结果多因素Cox回归分析,淋巴结转移(HR=1.96,95%CI:1.09~3.55,P=0.026)是ICC预后的独立危险因素。根治性手术患者114例,其中淋巴结阴性组(n=91)术后1、3、5年累积生存率为65.9%、47.3%、35.6%,优于淋巴结阳性组(n=23)为56.5%、17.7%、0,差异有统计学意义(χ^(2)=8.11,P=0.004)。AJCCⅠ期患者与Ⅱ期患者中,淋巴结未清扫组术后1、3、5年累积生存率与淋巴结清扫组比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。Ⅲb期患者,淋巴结清扫组术后1、3、5年累积生存率分别为71.4%、29.8%、0,优于淋巴结切除组37.5%、0、0,差异有统计学意义(χ^(2)=6.45,P=0.011)。结论淋巴结转移是影响ICC预后的独立危险因素。AJCCⅠ期与Ⅱ期ICC患者慎行淋巴结清扫,Ⅲb期的ICC患者建议常规行淋巴结清扫。

胆囊癌病因及分子机制研究进展

胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤,其发病率在所有消化道肿瘤中居第6位。据统计,我国每年胆囊癌新发病例约为5.28万[1]。2019年美国胆道肿瘤新发病例为12 100例,其中约40%为胆囊癌[2]。胆囊癌侵袭性极高,在疾病的早期阶段即可出现局部淋巴结转移。根治性手术切除是目前胆囊癌唯一可能被治愈的治疗手段,但因其早期无典型症状,大多数胆囊癌患者确诊时已至疾病中晚期,仅有10%患者存在手术可能,复发几率和化疗耐药性非常高[3]。

侵犯第一肝门肝内胆管癌手术的临床价值

背景与目的:侵犯第一肝门肝内胆管癌(HICC)侵袭性强,病理生理复杂。外科手术是首选的治疗方法,但R0切除率低,预后差。本文通过分析接受手术治疗的HICC患者预后情况,探讨其手术治疗的临床价值。方法:回顾性分析2010年11月—2016年6月在东方肝胆外科医院手术治疗98例HICC患者的临床及病理资料。根治手术67例,姑息手术31例,其中R1切除3例,R2切除28例。行根治手术患者中,32例合并肝门血管侵犯(HVI),35例无HVI。结果:全组患者1、3、5年总生存率为46.5%、11.7%、5.8%,中位生存期(mOS)12.0个月。根治手术患者预后优于姑息手术组(m OS:14.0个月vs.7.0个月,P=0.004)。无HVI患者预后优于有HVI患者(mOS:21.0个月vs.9.0个月,P=0.002)及行姑息手术患者(mOS:21.0个月vs.7.0个月,P<0.001)。有HVI的根治手术患者与行姑息手术患者的预后差异无统计学意义(mOS:9.0个月vs.7.0个月,P=0.192)。Cox多因素分析显示,肝门血管受侵(HR=2.02,95%CI=1.19~3.44,P=0.009)及CA19-9高水平(HR=1.89,95%CI=1.05~3.43,P=0.035)是HICC患者根治手术预后的独立危险因素。有HVI与无HVI的患者间比较发现,年龄>60岁及肿瘤直径≥5 cm的患者HVI率更高(均P<0.05)。结论:HICC切除率低,预后差。肝门血管受侵及CA19-9高水平是影响HICC根治术后预后的危险因素,合并HVI的HICC患者术后无生存获益。

基于mRNA高通量测序的胆囊癌发病机制生物信息学研究

目的基于mRNA高通量测序和生物信息学分析探讨胆囊癌发病机制。方法本研究选取2017年1月至2018年10月在上海东方肝胆外科医院就诊的10例胆囊癌患者。对其胆囊癌组织及癌旁正常组织进行mRNA高通量测序,并进行生物信息学分析。结果肿瘤组织与对应的癌旁正常组织相比,共鉴定出1 704个差异表达基因(DEGs),其中523个DEGs上调,1 181个DEGs下调。其中有674个DEGs显著富集到46个信号通路,包括PI3K-Akt、MAPK、Ras、Wnt等癌症相关信号通路,以及细胞运动相关通路,其中最显著的途径是神经活性配体-受体相互作用信号途径,45个基因显著富集到钙信号通路。结论基于高通量mRNA测序和生物信息学技术分析显示胆囊癌和癌旁正常组织存在DEGs,神经活性的配体-受体相互作用信号通路改变最为显著,钙信号传导途径异常揭示了慢性结石性胆囊炎向胆囊癌转变的重要信号通路。