63起血液透析护理缺陷原因分析及防范对策

目的探讨血液透析护理缺陷发生的相关因素及应对措施。方法回顾我院血液透析室2010年—2013年的63起护理缺陷,从护理缺陷分类、发生原因、时间特点及其与护士关系等角度进行分析。结果护理缺陷分类中,数量排前2位的分别是透析中失血、跌倒,合计占65%;发生护理缺陷的高危人群为入科2年以下的低层级护理人员,占63%;48%护理缺陷发生在透析治疗中。护理缺陷发生的主要原因:透析前、中、后评估与观察不到位;护理人员缺乏风险意识;查对制度不严格等。结论透析中失血、跌倒是主要的血液透析护理缺陷,较多发生在透析治疗中、在入科2年以下护士当班时。应加强护理质量建设和安全管理,提高护士专科知识和技能,并发挥科室三级质控及层级管理的团队力量,减少血液透析护理缺陷,提高血液透析护理安全。