2022年美国肝病学会(AASLD)关于药物及草药和膳食补充剂(HDS)所致肝损伤的实践指导

2022年6月美国肝病学会(AASLD)发布了关于药物及草药和膳食补充剂(HDS)所致肝损伤的实践指导(Practice Guidance),针对药物性肝损伤的分类(固有肝毒性、特异质肝毒性和间接肝毒性)、特异质性DILI的流行病学和风险因素、DILI的诊断和鉴别诊断、DILI患者肝活检的时机和价值、DILI的因果关系评估、HDS的肝毒性及易感因素和临床结局、特异质性DILI的自然史及治疗和预后、对乙酰氨基酚的肝毒性、临床实践中DILI的早期发现、DILI的未来研究方向等方面进行了详细阐述,并提出了64条指导说明(Guidance Statements),这对于临床上识别、治疗和预防DILI具有重要参考价值。

《2022年欧洲肝病学会血色病临床实践指南》摘译

2022年3月,欧洲肝病学会发布了关于血色病(haemochromatosis)的新版临床实践指南。血色病以转铁蛋白饱和度(TSAT)升高及主要累及肝脏的进行性铁负荷增加为主要特征,早期诊断及静脉放血疗法可阻止肝硬化、肝细胞癌、糖尿病、关节炎及其他并发症的发生。对于携带血色病基因HFE p.Cys282Tyr纯合突变的患者,若血清铁参数显示女性TSAT>45%、铁蛋白>200μg/L,或男性和绝经后女性TSAT>50%、铁蛋白>300μg/L,则足以诊断血色病。若虽有TSAT及铁蛋白升高,但属于其他HFE基因型,则需通过磁共振或肝活检证实肝脏铁过载。诊断时需仔细评估肝纤维化的阶段及其他脏器的损伤情况,这些将决定处置策略。对进展期肝脏纤维化患者,需筛查肝细胞癌。放血治疗的目标是在诱导期达到铁蛋白<50μg/L,在维持期铁蛋白<100μg/L。

戊型肝炎病毒实验感染的动物模型

戊型肝炎是由HEV引起的常见传染病,它的动物宿主比较广泛,在散发性病例发生过程发挥重要作用。研究HEV动物宿主、实验感染动物模型,对戊型肝炎的防控、HEV致病机制、跨物种传播、疫苗及治疗方案评估等相关研究具有现实意义。本文将对HEV常见动物宿主、实验感染动物模型进行综述。

药物性肝损伤因果关系评估量表:RECAM将取代RUCAM?

Roussel Uclaf因果关系评估量表(RUCAM)量表是近30年来最受临床欢迎和肯定的药物性损伤(DILI)评估量表,其参数相对全面,操作界面相对友好,但也存在主观性较大、操作说明不够详细、与专家观点一致性不够高、某些参数的设置和评分标准缺乏循证医学证据、存在观察偏差等不足。新近欧美部分学者提出了基于美国DILIN研究和西班牙DILI注册研究数据设计的"改良电子化因果关系评估量表"(RECAM),其保留了RUCAM的基本逻辑,但对具体内容和结构做了大幅改进,特别是将RUCAM的7类参数整合为RECAM的5个区块,剔除了RUCAM第3项(危险因素)和第4项(同时使用的药物),对第6项(药物既往肝毒性信息)采用LiverTox网站分类标准进行评分,对常见肝损伤病因的分层评估更详细,将再激发和肝活检等列为附加评估项。RECAM评分等级:≥8分,极可能(highly likely/highly probable);7~4分,很可能(probable);3~-3分,可能(possible);≤-4分,不可能或排除(unlikely/excluded)。初步研究显示,RECAM与RUCAM对诊断DILI至少一样有效,但RECAM在判断两极值方面优于RUCAM。RECAM在临床上的适用性,以及是否可用于HDS所致肝损伤的评估,尚待论证。

RECAM的缺陷显而易见(Danan给Hepatology编辑部的信)

药物性肝损伤(DILI)因果关系评估量表的优化改进一直是临床上关注的一个热点问题。新近Hayashi等[1]在Hepatology发表了《用于DILI诊断的改良电子版RUCAM量表(A revised electronic version of RUCAM for the diagnosis of DILI)》一文,并将这种新的量表正式命名为“改良电子化因果关系评估量表(revised electronic causality assessment method,RECAM)”,我们已在本刊第7期对其进行了介绍。RECAM发布后,RUCAM量表的主要设计者Danan和Teschke致信Hepatology编辑部,认为RECAM的设计理念和依据存在多方面的明显缺陷。我们欢迎这样的学术争鸣,这将有助于DILI临床诊断量表的进一步合理化改进和完善,提高临床对DILI诊断量表的认知度和利用度,推动DILI诊断的规范化、标准化、同质化,提高不同研究之间的可比性。现将该信全文翻译刊载如下。

2021版《ACG临床指南:特异质性药物性肝损伤的诊断和处理》精粹介绍及相关思考

2021年5月,美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology,ACG)发布了新版《ACG临床指南:特异质性药物性肝损伤的诊断和处理》(简称《指南》)[1]。这是该《指南》自2014年首次发布以来[2],时隔7年进行的修订和更新。现对该《指南》进行介绍。特异质性药物性肝损伤(idiosyncratic drug-induced liver injury,IDILI)在胃肠病学和肝脏病学临床实践中颇为常见,临床表现多样,可从无症状性肝脏生化指标升高到出现肝细胞性或胆汁淤积性黄疸、肝衰竭或慢性肝炎。

药物性肝损伤的发生机制:当前认识和未来需求

药物性肝损伤(DILI)的危险因素涉及人体因素(包括一般性非遗传因素和特异质性遗传及免疫因素)、药物因素和环境因素。其发生机制可分为固有(直接)肝毒性、特异质肝毒性和间接肝毒性,此外还有某些药物对肝脏的致瘤与致癌性。不同类型肝毒性的发生机制既有明显的区别,又有多环节的内在关联。以线粒体通透性转换(MPT)为中心的三步机制进程模型和以肝细胞再生及肝组织修复能力为转归节点的两阶段机制进程模型,从不同视角展示了DILI的机制进程。阐明DILI复杂的发生机制,需要长期的病例积累和系统研究,这对于其科学预防、诊断和治疗具有十分重要的意义。

草鱼胆中毒致严重肝损伤为主的多器官损伤救护体会

目的分析鱼胆中毒的临床特征及救护过程,为合理处置同类患者提供参考。方法对生吞草鱼胆致重度中毒性肝损伤伴多器官轻度功能障碍一例的潜伏期、临床特征、肝肾功能等生化指标演变、医疗护理干预措施及效果等进行综合分析。结果患者生食草鱼胆1枚后约5 min即出现恶心呕吐等胃肠道症状,约5 h后出现上腹部绞痛,约10 h后发现血清ALT、AST和LDH剧烈升高,第3天发现肾功能轻度减退,第6天发现血清淀粉酶和脂肪酶轻度升高,病程前2周患者的焦虑和恐慌心理明显。经洗胃护胃、血液净化、抗炎保肝褪黄、针对性心理疏导等综合救治护理措施,患者度过危险期并康复出院。结论生食草鱼胆可致严重中毒性肝损伤合并轻度胃、肾、胰腺等多器官功能受损,并可引起明显焦虑等心理活动改变;及时清除体内的鱼胆毒素,针对多器官功能障碍给予支持对症处置,及时进行心理干预,可获成功救治。

HBV相关原发性肝癌患者低病毒载量/低病毒血症发生率及其关联因素分析

目的回顾性分析真实世界中乙型肝炎病毒(HBV)相关原发性肝癌(PHC)患者病毒水平及其关联因素,探讨低病毒载量(LVL)和/或低病毒血症(LLV)与PHC的相关性等因素。方法纳入2013年至2020年524例经病理证实的资料齐全的HBV相关PHC患者,采用百分比(%)等记录其病毒载量、抗病毒(口服)情况及患者依从性、是否存在肝硬化、肝癌家族史等的数据。LVL定义:采用PCR方法,排除检测误差后,50 IU/ml<血清HBV DNA<2000 IU/ml,其中已接受抗病毒药物治疗者称为LLV。抗病毒治疗(AVT)率定义:截至确诊PHC,正在规范使用口服抗病毒药物治疗半年及以上(≥6个月)。采用描述性统计学方法对数据进行分析。结果入组患者男∶女=15.90∶1(493/31)。年龄>40岁的患者占91.98%(482例)。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性情况:HBsAg阳性与HBsAg阴性/抗-HBc阳性(HBsAg-/抗-HBc+)的PHC患者比值为5.89∶1(448/76)。76例HBsAg-/抗HBc+患者中,HBsAg-/抗-HBs+/抗-HBc+与HBsAg-/抗-HBs-/抗-HBc+患者比例为0.95∶1(37/39)。乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性情况∶HBeAg阴性与HBeAg阳性患者比例为3.23∶1(400/124)。HBV DNA水平情况:75.00%的患者(393/524)在病史资料中可追溯到HBV DNA检测报告。该393例患者中,HBV DNA检测不到占45.04%(177/393),LVL占13.49%(53/393),HBV DNA超过LVL上限占41.48%(163/393);LLV占4.07%(16/393)。HBsAg阳性与HBsAg-/抗-HBc+患者中,HBV DNA阳性率分别为59.12%(214/362)、6.45%(2/31)。抗病毒治疗情况:448例HBsAg阳性的PHC患者中,总的AVT率18.08%(81/448),其中7例患者无法追溯到HBV DNA结果。其中,148例HBV DNA低于最低检测值者AVT率41.22%(61/148);53例LVL患者AVT率18.87%(10/53);163例HBV DNA≥LVL上限患者AVT率1.84%(3/163)。肝硬化及家族史情况:348例(66.41%)存在肝硬化。67例(12.79%)存在明确的HBV相关肝硬化、肝癌家族史。甲胎蛋白(AFP)情况:514例患者进行AFP检测,30.93%患者AFP水平正常,69.07%的AFP水平超出正常值上限(355/514),其中10μg/L<AFP<400μg/L与>400μg/L的人群分别占34.44%(177/514)、34.63%(178/514)。组织分型情况:99.05%(519/524)为肝细胞型肝癌,高分化及高-中分化病例仅占8.59%。结论真实世界中,针对慢性乙型肝炎患者仍未做到全面的筛查和及时、规范、有效的抗病毒治疗,导致HBsAg和/或HBV DNA阳性(尤其LVL和/或LLV)持续存在。尽管LVL在所有HBV相关PHC人群中占比不高,但绝大多数LVL人群未进行任何抗病毒治疗;另外,一些HBV DNA>2000 IU/ml的PHC人群发病前也未进行规范的抗病毒治疗,这些均需引起重视。同时,HBsAg-/抗-HBc+人群可能存在隐匿性HBV感染甚至进展为PHC可能;HBeAg转阴后仍可能发生PHC。