个体化、短程抗生素治疗对比常规长程抗生素治疗呼吸机相关性肺炎:一项多中心、个体随机、开放标签、非劣效性试验

背景:呼吸机相关性肺炎(VAP)与病死率增加、住院时间延长、抗生素过度使用以及随之而来的抗菌素耐药性增加有关。本研究对比了VAP的实用、个体化、短程抗生素治疗策略与常规治疗策略。方法:在尼泊尔、新加坡和泰国的6家医院39个重症监护病房进行个体随机、开放标签、分层的非劣效-优效性试验。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸支持策略与方式选择

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种具有气流受限特征的疾病,其气流受限不完全可逆、呈进行性发展. 我国40 岁及以上人群中慢阻肺患病率为9.9%[ 1 ]. 预计到2020年慢阻肺在全球死亡疾病中将成为第3位死亡原因. 慢阻肺急性加重是导致慢阻肺患者住院和死亡的最重要原因,其治疗目的是迅速缓解症状和降低病死率. 临床上除常规药物及氧疗等措施外,呼吸支持也是重要的治疗方法. 无创正压通气（ noninvasive positive pressure ventilation , NIPPV）疗效肯定,部分危重患者需要有创机械通气（invasive positive pressure ventilation ,IPPV）,近年来经鼻高流量氧疗（ high-flow nasal cannula , HFNC ）、体外二氧化碳清除（ extra-corporeal carbon dioxide removal,ECCO2 R）及氦/氧通气等呼吸支持手段逐步应用于临床. 现将慢阻肺急性加重患者的呼吸支持策略与方式选择介绍如下.

肺部链格孢霉合并曲霉菌感染1例

1例61岁女性肺部链格孢霉合并曲霉菌感染,反复咯血、咳嗽、咳痰3年。真菌培养鉴定为链格孢霉。组织病理活检结果提示肺曲霉病。患者接受伏立康唑400 mg/d静脉滴注治疗7 d后改为两性霉素B 25 mg/d静脉滴注治疗11 d,患者出院时改为伏立康唑口服400 mg/d治疗。目前患者无咯血、咳嗽、咳痰症状,复查肺部CT结果显示正常。

慢性阻塞性肺疾病的可治疗特征研究现状

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种异质性的疾病,同时COPD是一种高度可预防和可治疗的疾病。COPD的可治疗特征包括以咳嗽咳痰和呼吸困难为主的肺部,以心血管系统合并症、焦虑抑郁、睡眠障碍及骨骼肌功能障碍为主的肺外,以吸烟和体力活动受限为主的行为可治疗特征及以包括呼出气一氧化氮(FeNO)及嗜酸性粒细胞计数等生物标志物为指导的可治疗特征。本文系统综述了COPD的可治疗特征的研究现状。

睡眠障碍对慢性阻塞性肺疾病患者不同吸入药物治疗效果的影响

目的探究睡眠障碍对慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者不同吸入药物治疗效果的影响。方法选取2020年12月至2021年9月在中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科门诊就诊的393例稳定期慢阻肺患者进行前瞻性观察性研究。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估患者的睡眠质量,将慢阻肺患者分为非睡眠障碍组和睡眠障碍组。采用柏林问卷评估患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)风险,医院焦虑抑郁问卷(HADS)评估患者是否存在焦虑、抑郁的状态。评估患者随访半年内的症状改善情况[最小临床改善(MCID)]及症状恶化情况[临床重要恶化(CID)]。并记录随访一年期间患者的中重度急性加重情况。比较两组患者的临床特征,多因素回归分析评估睡眠质量与慢性阻塞性肺疾病预后的关系及睡眠障碍对于不同吸入药物治疗效果的影响。结果393例慢阻肺患者的年龄为(62.9±8.3)岁,第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV_(1)%)中位数为53.7%(30.7%),PSQI得分(5.7±3.4)分。186例(47.3%)患者存在睡眠障碍。与非睡眠障碍组患者相比,睡眠障碍组患者初中及以下教育程度占比更多,第1秒用力呼气容积(FEV_(1))及FEV_(1)/用力肺活量(FVC)更低,基线慢阻肺评估测试(CAT)、改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC)和临床慢阻肺问卷(CCQ)评分更高,且合并焦虑的比例更高(均P<0.05)。与非睡眠障碍组患者相比,睡眠障碍组患者发生MCID的比例更低(P=0.030),发生CID的比例更高(P=0.005)。在随访的1年期间,睡眠障碍组患者发生中重度急性加重(P=0.001)、重度急性加重(P=0.003)以及频繁急性加重(P=0.009)的比例均更高。多因素回归分析结果显示,睡眠障碍组患者发生MCID(OR:0.288,95%CI:0.145~0.379,P<0.001)的可能性更低,且发生CID(OR:3.150,95%CI:2.011~4.388,P<0.001)和急性加重(OR:1.659,95%CI:1.162~2.368,P=0.005)的风险增加。睡眠障碍组患者中,与使用长效抗胆碱药物(LAMA)或吸入性糖皮质激素(ICS)+长效β2受体激动剂(LABA)的患者相比,使用LABA+LAMA的患者发生MCID的可能性均更高(OR:1.420,95%CI:1.021~2.751,P=0.010;OR:1.976,95%CI:1.123~2.227,P=0.023)。结论与非睡眠障碍组患者相比,睡眠障碍的慢阻肺患者发生症状改善的可能性更低,而发生症状恶化以及急性加重的风险更高。睡眠障碍的慢阻肺患者使用LABA+LAMA更容易获得症状改善。

不同吸入药物对慢性阻塞性肺疾病频繁咳嗽患者治疗效果的影响

目的比较慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)频繁咳嗽患者使用不同吸入药物的治疗效果,包括症状变化和急性加重。方法本研究来源于RealDTC研究,研究对象为2016年12月至2023年3月中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科门诊数据库中的稳定期慢阻肺患者,收集患者的人口学特征、吸烟状况、生物燃料暴露史、过去1年急性加重病史、肺功能、慢阻肺评估测试(CAT)评分、改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC)评分及吸入药物方案。定义CAT评分中第1项咳嗽分数≥2分为频繁咳嗽患者,根据吸入药物类型将频繁咳嗽患者分为长效抗胆碱药物(LAMA)、长效β2受体激动剂(LABA)+LAMA、吸入性糖皮质激素(ICS)+LABA和ICS+LABA+LAMA组。第6个月随访时,收集CAT评分,评估症状控制情况,包括最小临床改善(MCID)(定义为第6个月的CAT评分相对于基线降低≥2分)和咳嗽症状改善(定义为咳嗽分数相对于基线降低≥1分)。在1年的随访中,评估急性加重的次数。多因素logistic回归分析评估慢阻肺频繁咳嗽患者不同吸入药物与预后之间的关系。结果共纳入653例慢阻肺频繁咳嗽患者,CAT评分为(16.4±6.1)分,咳嗽分数为3(2,3)分。随访6个月,403例(61.7%)患者达到了MCID,394例(60.3%)患者咳嗽症状改善;随访1年,227例(34.8%)的患者发生了急性加重。接受吸入药物治疗后,LAMA、LABA+LAMA、ICS+LABA、ICS+LABA+LAMA四组频繁咳嗽患者的CAT评分、咳嗽分数均较治疗前下降(均P<0.05)。LAMA、LABA+LAMA、ICS+LABA、ICS+LABA+LAMA四组间ΔCAT、MCID和急性加重的比例差异具有统计学意义(均P<0.05),Δ咳嗽分数、咳嗽分数降低≥1分比例差异无统计学意义(均P>0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,与使用LAMA或ICS+LABA药物治疗的患者相比,使用LABA+LAMA或ICS+LABA+LAMA药物治疗的慢阻肺频繁咳嗽患者更容易达到MCID,更少发生急性加重(均P<0.05)。结论与LAMA或ICS+LABA相比,接受LABA+LAMA或ICS+LABA+LAMA药物治疗的慢阻肺频繁咳嗽患者症状更容易改善,并且发生急性加重的风险更低。

2023年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)对吸入药物处方的影响

目的比较2023年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD 2023)发布后1年与前1年就诊的慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者吸入药物处方的差异,分析GOLD 2023对医师吸入药物处方的影响。方法本研究为横断面研究,研究数据来源于RealDTC研究,研究对象为2021年11月14日至2023年11月15日在我国南方地区13家医院呼吸与危重症医学科就诊的慢阻肺患者。根据患者就诊的时间分为以下两组:GOLD 2023发布前1年组(2021年11月14日至2022年11月14日),GOLD 2023发布后1年组(2022年11月15日至2023年11月15日)。收集患者的人口学特征、肺功能、症状评分、过去1年急性加重病史及吸入药物处方等。根据GOLD 2023慢阻肺患者的症状评分及过去1年急性加重病史分为A、B、E三组。比较GOLD 2023发布前后A、B、E组吸入药物治疗情况。结果GOLD 2023发布前、后1年慢阻肺患者的慢阻肺评估测试(CAT)评分、改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC)评分、过去1年急性加重次数差异有统计学意义(均P<0.05)。与GOLD 2023发布前1年组相比,GOLD 2023发布后1年组的患者使用单药长效抗胆碱药物(LAMA)和吸入性糖皮质激素(ICS)+长效β2受体激动剂(LABA)的比例更低,而使用LABA+LAMA和ICS+LABA+LAMA的比例更高(均P<0.05)。GOLD 2023发布前1年及后1年A组患者使用LAMA的比例差异无统计学意义(P>0.05)。相较于GOLD 2023发布前1年,GOLD 2023发布后1年A组患者处方使用ICS+LABA的比例更低,而使用LABA+LAMA、ICS+LABA+LAMA的比例更高(均P<0.05);B组患者处方使用LAMA、ICS+LABA的比例更低(均P<0.05),使用LABA+LAMA、ICS+LABA+LAMA的比例更高(均P<0.05);E组患者处方使用LAMA、ICS+LABA的比例更低(均P<0.05),使用LABA+LAMA、ICS+LABA+LAMA的比例更高(均P<0.05)。结论GOLD 2023发布后A、B、E三组患者中ICS+LAMA处方均有下降,LABA+LAMA及ICS+LABA+LAMA处方均较前增多;然而,其实世界中,医师对GOLD 2023的依从性仍然不理想。

经支气管冷冻肺活检后按需手术肺活检对比即刻手术肺活检诊断间质性肺疾病(COLD研究):一项随机对照临床试验

背景:间质性肺疾病(ILD)的充分诊断对于临床决策和预后非常重要。大多数ILD患者可通过对临床和放射学数据的评估做出准确诊断,但还有相当一部分患者仍需进行肺活检。手术肺活检(SLB)是获取组织的最常用方法,但其发病率甚至死亡率都很高。最近,临床引入了经支气管冷冻肺活检,其不良反应较SLB少,但诊断率低于SLB。本研究旨在比较两种诊断策略:阶梯策略(经支气管冷冻肺活检,如果冷冻活检获得的信息不够,再进行SLB)与即刻SLB策略。方法:COLD研究是一项在荷兰6家医院开展的多中心、随机对照临床试验。该研究纳入了经多学科团队讨论评估有肺活检指征的ILD患者。以1∶1的比例将患者随机分配到阶梯策略或即刻SLB策略中,并从首次手术开始随访12周。本研究的治疗对患者、临床医生和病理学家均未设盲。主要研究终点是非预期的胸管引流,定义为经支气管冷冻肺活检后需要胸管引流,或SLB后胸管引流时间延长(>24 h)。次要研究终点是诊断率、住院时间、术后疼痛评分和严重不良事件,其中,严重不良事件包括研究期间患者出现死亡、危及患者生命、患者需再次入院或患者住院时长增加[经支气管镜检查超过2 d(1个夜晚),SLB超过4 d(3个夜晚)]。研究进行了改良的意向治疗分析。研究已在荷兰试验注册中心(NL7634)注册,现已结束。结果:在2019年4月8日至2021年10月24日期间,122例ILD患者接受了研究评估;55例患者被随机分配至阶梯组(n=28)或即刻SLB组(n=27);即刻SLB组有3例患者被排除。阶梯组的28例患者中有3例发生意外胸管引流(11%,95%CI:4%~27%),而即刻SLB组24例患者中有11例(46%,95%CI:2%~65%)在24 h内无法拔除胸管,绝对风险降低35%(11%~56%,P=0.0058)。在阶梯策略中,仅经支气管冷冻肺活检后的多学科团队诊断率为82%(64%~92%),在经支气管冷冻肺活检不确定后进行后续SLB时,诊断率增至89%(73%~96%)。在即刻SLB策略中,多学科团队的诊断率为88%(69%~97%)。阶梯组的总住院时间为1 d(IQR 1~1),而即刻SLB组为5 d(IQR 4~6)。阶梯组发生了1起(4%)严重不良事件,而即刻SLB组发生了12起(50%)严重不良事件。结论:在ILD诊断中,如果需要对肺组织进行评估,那么诊断策略应从经支气管冷冻肺活检开始,然后在经支气管冷冻肺活检不能得出诊断结论时进行SLB,这样似乎可显著减轻患者负担,缩短住院时间,且诊断率与即刻SLB相似。

慢性阻塞性肺疾病的可治疗特征

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种以气流受限为特征的慢性呼吸道疾病,具有明显的复杂性及异质性。可治疗特征是针对慢阻肺患者的多维评估结果并根据某种特定表型制定和实施个体化治疗方案。为更好地诊疗和管理慢阻肺患者,深入探讨患者的可治疗特征,进而采取相应的诊疗方案越来越受到大家的重视。

湘黔部分医院2017—2023年度慢性阻塞性肺疾病初诊患者临床特征及吸入药物变迁

目的比较湘黔部分医院2017—2023年度初诊慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者的临床特征及吸入性药物的变迁,以进一步了解慢阻肺诊治现状。方法该横断面研究纳入2017年1月1日至2023年12月31日在我国13家医院呼吸与危重症医学科初诊的稳定期慢阻肺患者,根据患者初次就诊的时间分为7组:2017年度、2018年度、2019年度、2020年度、2021年度、2022年度及2023年度组,收集患者的基本资料、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV_(1)%pred)、第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV_(1)/FVC)、慢阻肺评估测试(CAT)评分、过去一年急性加重次数及吸入性药物方案等。结果2017—2019年度就诊的慢阻肺患者CAT评分显著高于2020—2023年度(均P<0.05);2017—2023年度慢阻肺患者的FEV_(1)%pred及FEV_(1)/FVC呈升高趋势;2017—2023年度间使用长效抗胆碱药物(LAMA)的比例呈逐渐下降趋势,2023年度使用单药LAMA的慢阻肺患者比例为8.0%(134/1665)。2018年度、2019年度及2020年度及2021年度使用双支气管扩张剂患者的比例逐年升高,且2021年度、2022年度和2023年度使用双支气管扩张剂慢阻肺患者的比例趋于稳定,组间差异无统计学意义(P>0.05)。2020年度和2021年度使用三联吸入药物的慢阻肺患者比例最低(P<0.05),2017年,2018年,2019年,2022和2023年使用三联吸入的慢阻肺患者比例分别为45.2%(364/806)、54.0%(730/1352)、55.5%(742/1337)、45.8%(717/1565)和51.1%(851/1665)。2017—2023年度慢阻肺初诊患者的吸入处方与慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)文件的依从性分别为47.9%(386/806)、35.1%(474/1352)、33.7%(451/1337)、40.3%(405/1005)、31.2%(372/1193)、28.4%(445/1565)及58.8%(979/1665)。结论随着时间迁移,初诊慢阻肺患者的临床症状有所减轻,说明就诊时间有前移趋势;双支气管扩张剂使用比例增加,三联吸入药物使用的比例较高,GOLD文件的依从性仍然不理想。

机械通气患者进行呼吸力学监测的临床意义

目的探讨呼吸力学监测指导机械通气参数调节的临床意义。方法纳入2014年1月至2015年12月人住RICU行有创机械通气的呼吸衰竭患者，随机选择进行有创机械通气患者60例，设为呼吸力学监测组，给予该组患者进行呼吸力学监测（监测参数包括气道阻力、顺应性、平台压、跨肺压等），根据监测指标指导其机械通气参数的调节；随机选择进行有创机械通气患者53例，设为对照组，该组患者按照经验进行机械通气参数设置和调节；统计两组机械通气患者的机械通气时间、住RICU时间和气压伤的发生率。结果与按经验进行机械通气设置的患者相比，进行呼吸力学监测指导机械通气的患者机械通气时间（6．40±0．82）dVS（5．20±0．63）d（P〈0．05）及住RICU时间（10．49±1．32）dVS（8．83±0．88）d（P〈0．05）缩短，气压伤的发生率下降（11．32％VS3．33％，P〈0．01）。结论常规对有创机械通气患者进行呼吸力学监测可以缩短机械通气时间和住RICU时间，提高机械通气的安全性。

气道介入操作的呼吸支持选择现状

纤维支气管镜介入治疗在气道或肺疾病的诊断和治疗发挥着至关重要的作用，在临床中应用越来越广泛。操作过程选择合适的呼吸支持手段的关键是在保障患者安全的基础上，提供理想的手术条件而又能最大的限度气道内操作相关的并发症。目前临床中气道介入操作呼吸支持手段十分丰富，把握其应用指征尤为重要。具体方案选择需根据呼吸介入医生对病情的评估、医学中心可用的设备条件和医师对每种方法的熟悉程度等多种因素综合来决定。

糖皮质激素对非小细胞肺癌患者接受免疫检查点抑制剂的疗效影响

肺癌目前是世界上及我国病死率最高的恶性肿瘤之一, 其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85%。近年来, 免疫检查点抑制剂(ICI)在肺癌治疗中取得了较大的进展, ICI单独使用或联合化疗是NSCLC的一线治疗方式。肺癌患者由于疾病本身、肿瘤并发症或免疫不良相关事件(irAE)需要使用糖皮质激素(GC)。GC作为一种具有免疫调节作用的物质, 是否会对NSCLC患者接受ICI的疗效产生影响目前尚存在争议。有研究认为使用GC不影响患者的生存时间, 而部分研究观点相反。了解GC对于免疫治疗的影响将有助于管理肿瘤患者的并发症, 治疗irAE等。本文就糖皮质激素对NSCLC患者接受ICI疗效的影响进行综述, 为临床治疗提供参考。

Good综合征合并新型冠状病毒感染4例并文献复习

目的总结和分析Good综合征合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者的临床特点。方法回顾性分析2023年1月1日至8月31日中南大学湘雅二医院诊治的4例Good综合征合并COVID-19患者的临床资料,并以“Good综合征”“新型冠状病毒”为关键词,检索万方数据库和PubMed数据库相关文献,对患者的临床特征、治疗与转归进行归纳分析。结果本院4例Good综合征合并COVID-19患者均为男性,住院天数分别为17、23、7、13 d。数据库共检索到6例Good综合征合并COVID-19病例,均为国外患者,其中女性3例,男性3例,住院天数分别为12、22、13、25、21、34 d,10例患者均达到重症或危重症新冠肺炎诊断标准,其中3例患者死亡(2例患者死于脓毒血症,1例患者死于呼吸衰竭),均为中年男性患者。结论Good综合征患者合并COVID-19易发展为重症或危重症新冠肺炎,且更易合并多种病原体混合感染,及时补充免疫球蛋白是治疗的关键。

肺动脉肉瘤的诊治进展

肺动脉肉瘤是一种非常罕见的、主要在肺动脉主干腔内生长的恶性肿瘤，通常起源于肺动脉内膜或内膜下层，亦可以起源于心脏瓣膜及右心室流出道。肺动脉肉瘤病因不明，临床表现无特异性，有些特征还没有被充分认识，常被误诊为肺栓塞等疾病。近几年来随着诊疗技术不断提高，对该病的认识及术前的诊断率提高，本文就近年来的诊治进展作一综述。

肺炎链球菌肺炎与先天免疫的研究进展

肺炎链球菌（streptococcus;pneumonia）感染后可定植引起局部疾病,亦可扩散引起侵袭性疾病.肺炎链球菌是社区获得性肺炎（community;acquired;pneumonia,CAP）中最常见的病原体,同时也是引起肺炎、脑膜炎和脓毒症等威及生命的感染相关性疾病的主要原因.在全世界范围内,肺炎链球菌感染使病死率上升.近年来,国外关于先天免疫对肺炎链球菌的识别及应答有了很多新的研究.本篇综述总结了先天免疫对肺炎链球菌肺炎免疫应答研究的最新进展.

TGF-β1及其信号通路对话在肺纤维化中的研究进展

肺纤维化发病的中心环节是上皮间充质转变及肌成纤维细胞的增殖与活化,实质是细胞外基质的合成大于降解。转化生长因子β1（TGF-β1）不仅促进上皮细胞和内皮细胞向肌成纤维细胞转变,还促进肌成纤维细胞增殖与活化,促进细胞外基质沉积并抑制其降解,因而在肺纤维化的发生、发展中起重要作用。本文通过TGF-β1的信号通路及其通路间的对话来阐述TGF-β1与肺纤维化的关系。