《机器人胸外科日间手术临床实践专家共识》解读

2021年8月,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)组织编写了《机器人胸外科日间手术临床实践专家共识》。该共识结合国内外专家的相关经验与研究基础,针对机器人胸外科日间手术开展过程中的各项诊疗规范制定了相关标准。本文对该共识中提出的各项问题予以进一步解释,对机器人胸外科日间手术的实践与推广意义重大。

口咽癌外科治疗专家共识

随着人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染在口咽癌致病因素中的占比越来越高,口咽癌的外科治疗也随之发生了一系列变化,治疗模式改进的同时,仍存在着诸多问题,包括诊断与治疗模式的不统一、修复重建技术的不普及、治疗后康复体系的不完善以及有效预防措施未建立等,尤其是在治疗模式上,对于早期口咽癌,是单纯手术还是单纯放疗,机器人微创手术是否比放疗具有更好的功能保护,尚存争议;对于中晚期口咽癌,治疗模式的争议更大,是采用同期放化疗或诱导化疗加同期放化疗的非手术治疗模式,还是采用手术加术后放(化)疗的治疗模式仍不明确。为规范中国口咽癌的外科治疗,明确口咽癌外科治疗的适应证,本专家共识根据中国口咽癌的发病特点和诊疗现状,结合国内外最新理论和实践,在口咽癌的外科术前评估、手术指征确定、原发肿瘤切除、颈淋巴清扫、术后缺损修复、术后并发症处理、预后及随访等多方面形成共识性意见,重点包括:①口咽癌治疗前应当检测p16蛋白表达以明确HPV状态;②手术前进行颌面部增强磁共振检查从而清晰评估口咽癌浸润深度、侵袭方向,指导口咽癌的精准外科切除;开口度与气道评估对于外科手术的入路决策和术后风险预测具有重要意义;③较大口咽癌手术,预估口腔内1~2月不能有效进食者,建议术前接受经皮内镜胃造瘘,有效提升治疗期间的营养摄入;④对于早期口咽癌患者,可以选择单纯手术治疗或是单纯放疗;对于中晚期患者,HPV相关性口咽癌一般首选放射治疗,并根据肿瘤的临床分期酌情选择是否增加同步化疗;非HPV相关性口咽鳞状细胞癌(包括原发和复发)、放化疗后复发性HPV相关性口咽鳞状细胞癌建议首选手术治疗;⑤原发外生性的T1-2口咽癌,首选经口入路直接手术或达芬奇机器人手术,T3-4的中晚期口咽癌患者建议酌情采用下颌骨暂时离断入路或是舌骨上入路进行手术;⑥肿瘤浸润深度>3 mm的cT1-2N0口咽癌患者以及cT3-4N0的非HPV相关性口咽癌患者建议行ⅠB-Ⅳ区的预防性颈淋巴清扫,cN+的非HPV相关性口咽癌患者建议进行I-V区的治疗性颈淋巴清扫;⑦HPV相关性口咽癌放疗后12周或更长时间的PET-CT扫描显示颈淋巴结中有较强的氟代脱氧葡萄糖(fludeoxyglucose,FDG)摄取,或影像学提示淋巴结持续增大,建议进行颈淋巴清扫;⑧术前怀疑包膜外侵犯的患者,颈淋巴清扫时应当切除淋巴结周边的肌肉脂肪结缔组织;⑨口咽癌的缺损修复需要遵循修复重建阶梯原则,优先选择邻近瓣,次选远位带蒂瓣,最后游离瓣,组织量丰富的股前外侧皮瓣可以作为术后大范围缺损的首选皮瓣。

快速康复外科理念联合腹腔镜技术治疗结直肠癌的临床研究

目的探讨快速康复外科（FTS）理念联合腹腔镜技术治疗结直肠癌的有效性和安全性。方法回顾性分析该院2008年6月~2013年3月期间由同一手术组完成的结直肠癌手术病例：传统的开腹手术对照组（Ⅰ组,57例）,FTS理念开腹手术组（Ⅱ组,60例）,单纯腹腔镜手术组（Ⅲ组,63例）,FTS理念联合腹腔镜手术组（Ⅳ组,60例）。分析研究4组患者手术时间、手术切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数目、肠道通气时间、术后住院天数和术后并发症等指标。结果Ⅳ组、Ⅲ组与Ⅰ组和Ⅱ组相比较手术时间明显延长,术中出血量明显减少,手术切口明显减小,各项差异均有显著性（P〈0.05）。Ⅳ组、Ⅱ组与Ⅰ、Ⅲ组比较术后肠功能恢复时间和住院时间都明显缩短,各项差异均有显著性（P〈0.05）。四组之间淋巴结清扫数目和术后并发症差异均无显著性（P〉0.05）。结论 FTS理念联合腹腔镜技术治疗结直肠癌,可以加快肠道功能的恢复、缩短住院时间;与FTS理念指导下的开腹手术相比,还具有出血少和切口小的优点,但手术时间略长,这并不增加术后并发症,且可达到同样的淋巴结清扫效果。

经皮内镜下胃造瘘术在头颈部肿瘤放疗患者中的应用

目的:探讨经皮内镜下胃造瘘术(PEG)在头颈部肿瘤放疗患者中的临床疗效及安全性。方法:对2012年5月至2015年8月间在我院住院治疗的20例头颈部肿瘤放疗患者实施PEG并随访,观察临床疗效及并发症情况。结果:成功实施PEG 20例,平均耗时(8.67±1.90)min。放疗期间维持患者营养状况,所有患者放疗均顺利完成,1例发生术后造口感染,未发生胃肠穿孔、出血、包埋综合征等严重并发症。治疗前后营养指标(红细胞、血红蛋白、白蛋白、体重)进行自身配对t检验,差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间20例患者均无复发和转移。结论:经皮内镜下胃造瘘术能为头颈部肿瘤放疗患者提供良好的营养支持,是一种安全、方便,符合生理的肠内营养方法,值得临床推广。

三级医院对口支援县级医院护理服务的成效

目的探讨对县级医院对口支援的有效方式和效果。方法对4所县级医院通过"走下去,请进来"模式给予2年的对口支援指导和帮扶。结果受援后4所县级医院基础护理质量、护理安全质量、分级护理质量评分显著高于受援前(均P<0.01)。结论三级医院对口支援县级医院的"走下去,请进来"模式,提升了受援医院的护理服务质量。

心灵关怀照护对老年肿瘤患者社会支持和生活质量的影响

目的探讨心灵关怀照护对老年肿瘤患者社会支持和生活质量的影响。方法将99例老年住院肿瘤患者随机分为干预组(47例)和对照组(52例),对照组接受常规护理干预,干预组在常规护理基础上实施心灵关怀照护,每周2次,连续4周。采用社会支持评定量表(SSRS)及世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)分别于干预前、干预4周后进行测评。结果干预后干预组SSRS评分、WHOQOL-100评分显著高于对照组(均P<0.05)。结论针对老年肿瘤患者采取心灵关怀照护可改善其心理健康状态,获得较高的社会支持,从而提高患者的生活质量。

应用血管化游离组织瓣修复头颈部肿瘤缺损时血管危象的临床分析

目的总结应用血管化游离组织瓣修复头颈部肿瘤缺损时处理血管危象的经验和教训。方法收集湖南省肿瘤医院2011年1月1日至2021年1月1日同一手术组医生共同完成的539例应用血管化游离组织瓣移植修复头颈部缺损患者的临床资料,总结移植血管危象的征象及其处理方法。结果血管化游离股前外侧皮瓣516例,成活511例,失败5例;游离腓骨组织瓣23例,成活22例,失败1例;术后出现血管危象23例,进行二次手术探查21例,2例保守治疗,抢救成功17例,2例直接切除皮瓣行胸大肌皮瓣修复,1例取出移植骨。结论熟练掌握血管吻合技术是预防血管危象的关键,术中选择合适的血管、止血彻底、术后6h内密切观察皮瓣、及早发现血管危象是保证游离皮瓣成活的关键。

3D打印技术在晚期头颈恶性肿瘤手术治疗中的临床应用初探

目的为减少晚期头颈肿瘤手术的风险及盲目性,增加头颈肿瘤手术的精准度,利用3D打印技术构建患者头颈部模型,精准切除肿瘤,优化修复及重建方案。方法收集2013年1月~2015年12月10例晚期头颈部肿瘤患者,术前行术区三维CT,MRI及血管功能成像,将影像学数据导入,构建3D打印模型,确定手术切除及手术修复重建范围。结果所有患者均顺利整体切除及修复重建,其中下颌骨肿块5例,上颌骨肿块2例,侵犯上颌骨,软腭及颅底肿块2例,翼腭窝肿块1例,术后随访6~24个月(中位随访时间14个月),除1例发生原发灶复发外,其余9例治疗效果满意。结论利用3D打印技术可辅助完成复杂的头颈肿瘤切除手术,能较好提高手术精准度。

管道标识在胸外科护理安全管理中的应用分析

目的分析管道标识在胸外科护理安全管理中的应用。方法选取2017年4月—2019年8月在该院胸外科收治的210例患者作为研究对象,按照患者住院时间顺序分为研究组(100例)和常规组(110例),常规组患者使用常规管道安全管理,研究组患者增加管道标识安全管理,对比两组患者管道危险事件发生率、护理满意度与安全感受评分。结果研究组患者管道危险事件发生率8.00%低于常规组20.00%(P<0.05),研究组患者护理满意度98.00%高于常规组90.91%(P<0.05),实施管理前,两组患者安全感受评分比较差异无统计学意义(P>0.05),实施管理后,研究组患者安全感受评分(88.24±5.56)分高于常规组(P<0.05)。结论管道标识应用在胸外科护理安全管理中,可提高患者安全感受与护理满意度,降低危险事件发生情况。

异鼠李素对口腔鳞状细胞癌细胞增殖和糖酵解影响的研究

为探讨异鼠李素(isorhamnetin)对人口腔鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinoma,OSCC)(简称口腔鳞癌)细胞增殖以及糖酵解的影响,给予不同剂量异鼠李素处理口腔鳞癌细胞系CAL27和SCC9,并采用细胞活力分析和软琼脂集落实验检测异鼠李素对口腔鳞癌细胞增殖的影响;借助糖酵解分析实验检测异鼠李素对口腔鳞癌细胞乳酸产生和葡萄糖消耗的影响;利用蛋白质印迹法明确异鼠李素对口腔鳞癌细胞糖酵解相关信号通路的调控;最后,通过异种移植瘤模型验证异鼠李素在体内对肿瘤的影响。体外实验结果显示,异鼠李素以剂量依赖的方式抑制CAL27和SCC9细胞的增殖与糖酵解,并且这种抑制作用与糖酵解关键限速酶己糖激酶2(hexokinaseⅡ,HK2)而不是磷酸果糖激酶(phosphofructokinase,PFK)和丙酮酸激酶M2(pyruvate kinase M2,PKM2)的抑制有关。体内结果表明,异鼠李素抑制了口腔鳞癌在体内的生长,并降低了肿瘤组织中Ki67和HK2的表达。总的来说,研究结果表明,异鼠李素可抑制口腔鳞癌的增殖与糖酵解,且这种抑制效应与HK2表达降低有关。

脑瘤方辅助化疗治疗脑胶质瘤的临床效果观察

目的探讨自拟脑瘤方辅助化疗治疗脑胶质瘤的临床效果及安全性,为中药辅助治疗脑胶质瘤提供更多的参考依据。方法选择符合入组标准的184例脑胶质瘤术后放疗后患者,并将其随机分为治疗组(替莫唑胺+脑瘤方)和对照组(替莫唑胺)。观察和比较两组患者的临床疗效,毒副反应的发生情况以及生活质量的改善情况。结果治疗组和对照组患者的治疗总有效率分别为60.7%、50.0%,治疗组优于对照组,但差异无统计学意义(P=0.402)。治疗组卡氏评分的改善情况和治疗后的卡氏评分均显著优于对照组(P<0.05)。治疗组不良反应的总发生率显著低于对照组(P<0.001)。结论自拟脑瘤方联合替莫唑胺治疗脑胶质瘤,能显著改善患者的生活质量,并降低毒副反应,而且其临床治疗效果优于对照组,值得临床应用推广。

乳头状甲状腺癌胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌之间淋巴结转移的临床特征分析

目的探讨乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)颈前下部胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌之间淋巴结(lymph node between sternocleidomastoid and sternohyoid muscle,LNSS)转移的临床特点及相关影响因素。方法回顾性分析126例PTC患者进行手术治疗的临床资料,计数LNSS数目,计算该组淋巴转移率,测定转移淋巴结最长径。对性别、年龄、甲状腺肿瘤最长径、原发灶侧别、肿瘤部位、多发癌灶、颈前带状肌侵犯、颈部多发淋巴结转移等7个因素与颈前下部LNSS转移的相互关系进行分析。结果 18例患者出现该组淋巴结转移,转移率14.3%;转移淋巴结共29个,平均最长径(0.5±0.12)cm。与未发生转移的患者比较,LNSS转移的患者同时发生颈中央区及颈侧区多发淋巴结转移的比例高(P﹤0.05),肿瘤侵犯颈前带状肌较常见(P﹤0.05)。两组患者年龄、性别、肿瘤最长径大小、原发灶侧别、肿瘤发生部位、多发癌灶比例经比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。结论颈部多发淋巴结转移和带状肌侵犯的PTC患者易同时发生LNSS转移。

环状软骨上喉次全切除术后喉功能的临床分析

目的分析喉鳞状细胞癌患者接受环状软骨上喉次全切除（supracricoidpartiallaryngecto-my，SCPL）术后喉功能的情况。方法回顾性分析2000～2006年采用SCPL治疗喉鳞状细胞癌患者38例，其中声门上型17例，声门型21例；术后辅助放射治疗8例，剂量累计为60～65Gy。对切除（或）保留会厌、保留一侧（或）双侧杓状软骨患者术后呼吸、发音、吞咽功能分别进行评估。所得结果运用统计学方法进行检验。结果所有患者随访至今，无失访；3年生存率81．6％，5年生存率73．7％。其中声门上型喉癌3年生存率76．5％，5年生存率64．7％；声门型喉癌3年生存率85．7％，5年生存率81．0％。所有患者均拔除气管套管，拔管率为100％。切除会厌和一侧杓状软骨患者的误咽评分、平均气管套管拔除时间、平均鼻饲胃管拔除时间和平均住院天数均高于其他组，差异具有统计学意义；而呼吸、发音评估各组之间比较差异无统计学意义。结论SCPL对喉癌治疗和喉功能保留有积极意义，临床分析表明会厌和一侧杓状软骨切除对于患者远期喉功能恢复无影响。

T3T4期鼻腔鼻窦鳞状细胞癌的手术治疗及预后分析

目的分析T3T4期鼻腔鼻窦鳞癌的治疗与预后。方法对2006年1月-2010年12月在湖南省肿瘤医院头颈外科手术治疗的65例T3T4鼻腔鼻窦鳞状细胞癌初治患者的临床资料进行单因素和多因素分析。其中鼻侧切开联合冠状开颅行上颌骨全切20例,患侧颌下切口裂开下唇行上颌骨全切27例,上颌骨＋面部皮肤及软组织切除10例,上颌骨切除＋眶内容剜除术8例;颈淋巴清扫术35例;游离股前外侧皮瓣修复硬腭和上颌骨缺损35例。单纯手术13例,术前放疗＋手术20例,手术＋术后放疗32例。结果本组所有患者中局部复发16例,局部复发伴远处转移11例,远处转移9例。死于局部复发22例,颈部转移5例,远处转移8例。单因素分析表明肿瘤T分级、N分级及是否辅助放疗与患者5年生存率具有相关性（P〈0.05）,多因素分析表明肿瘤T分级、N分级及是否辅助放疗是影响患者术后5年生存率的独立因素（P〈0.05）。所有患者3、5年生存率分别为42.07%、32.28%。术前放疗＋手术者3、5年生存率分别为43.62%、31.41%,手术＋术后放疗者3、5年生存率分别为42.52%、33.36%,手术前后放疗两组比较差异无统计学意义（P〉0.05）;单纯手术者疗效极差,1年生存率58.4%,2年生存率为0。结论辅助放疗是提高晚期鼻腔鼻窦鳞癌生存率的重要手段;肿瘤T分级、有无淋巴结转移及是否辅助放疗是影响患者预后的相关因素和独立因素。

结直肠(结肠肛管)吻合术后袢式回肠造口与袢式横结肠造口比较的Meta分析

目的比较结直肠或结肠肛管吻合术后暂时性袢式回肠造口与暂时性袢式横结肠造口的术后并发症。方法检索Elsevier、MEDLINE、EMBAS、中国数字化期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库及维普中文科技期刊全文数据库,按所制定的纳入和排除标准收集国内外截止2012年3月12日公开发表的有关对暂时性袢式回肠造口与袢式横结肠造口(作为结直肠吻合口和/或结肠肛管吻合口的暂时性减压造口)的并发症进行比较的随机对照试验与观察性研究文献。统计软件采用stata11.0及RevMan5.0。结果共纳入12篇英文文献,共累计袢式回肠造口病例604例,袢式横结肠造口病例605例。本分析提示袢式回肠造口较袢式横结肠造口可减少造口脱垂[OR=0.15(95%CI:0.06,0.36),P<0.05],伤口感染[OR=0.31(95%CI:0.17,0.57),P<0.05]及切口疝[OR=0.21(95%CI:0.07,0.62),P<0.05]的发生。结论袢式回肠造口(作为结直肠吻合口和/或结肠肛管吻合口的暂时性减压造口)较袢式横结肠造口更具优势。

水平垂直部分喉切除术的临床观察

目的观察水平垂直部分喉切除术的治疗效果。方法总结2000～2006年采用水平垂直部分喉切除术治疗的36例喉癌患者,分析其生存率和喉功能保留情况。结果本组病例3年生存率80.6%,5年生存率为78.8%。死亡病例中除失访3例外;另外7例死亡病例中,死于局部复发2例、死于颈部淋巴结转移2例、死于肺转移1例、死于大出血1例、死于骨转移1例。本组患者均保留了发音功能,35例患者拔管,拔管率为97.2%,经过功能训练,患者均可经口进食。结论在严格掌握适应证的情况下,水平垂直部分喉切除术能够在保留喉功能的同时根治肿瘤。

腮腺多发沃辛瘤临床回顾性分析

目的分析腮腺多发沃辛瘤的临床特点并探讨其诊疗方法。方法对收治的26例腮腺多发沃辛瘤患者的临床资料进行回顾性研究,对影响复发的因素采用Fisher’s确切概率法进行分析,进而讨论该病适宜的治疗方式。结果 26例腮腺多发沃辛瘤患者男女患病比率为2.25∶1,发病年龄45～81岁。细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology,FNAC)诊断准确率为84.4%。其中2例保守治疗,1例放弃手术,余23例患者计29侧腮腺接受手术治疗。5例患者计6侧腮腺术后复发。分析患者年龄、性别、吸烟史、症状持续时间、肿瘤数目、直径、位置、伴发其他肿瘤、手术方式、手术并发症和术后吸烟情况对肿瘤复发的影响,手术方式是影响肿瘤复发的独立危险因素。结论腮腺多发沃辛瘤发病具有自身特点,细针穿刺细胞学检查是该病的常规检查,手术切除是主要的治疗方式。

保留直肠上动脉的肠系膜下血管旁淋巴结清扫技巧

目的探讨保留直肠上动脉淋巴清扫的方法及手术技巧。方法 2010年1月～2012年1月对32例结肠癌患者,采用直肠上动脉全程裸化的方法清扫肠系膜下血管旁淋巴结,并与传统保留直肠上动脉方法所清扫的淋巴结数目进行比较。结果全程裸化方法所清扫的淋巴结数目为612枚,平均(18.96±1.54)枚,明显多于传统方法 450枚,平均(14.06±1.1)枚(P<0.01),而两种方法检获的淋巴结阳性率比较无显著性差异(52 VS 49,P>0.05)。结论直肠上动脉全程裸化是保留直肠上动脉淋巴清扫的安全、有效的方法之一。

IL-6/JAK2/STAT3对口腔鳞状细胞癌生物学行为的影响

目的观察白细胞介素6抗体(IL-6)/蛋白酪氨酸激酶2抗体(JAK2)/信号传导和转录激活因子3抗体(STAT3)对口腔鳞状细胞癌(简称口腔鳞癌)细胞生物学行为的影响。方法对口腔鳞癌细胞系进行慢病毒转染敲低IL-6基因,设立两组对照,一组为未干预组,另一组为空白载体组。通过CCK8实验和克隆形成实验检测IL-6对口腔鳞癌细胞增殖情况的影响,通过流式细胞术检测细胞周期变化,通过Transwell实验检测IL-6对口腔鳞癌细胞侵袭和迁移能力的影响。利用实时荧光定量PCR以及Western blot方法检测口腔鳞癌细胞中IL-6基因表达下调后其下游通路基因p-STAT3、p-JAK2与肿瘤血管新生有关的蛋白VEGFA、细胞周期调控蛋白Cyclin B1、细胞基质沉积相关蛋白MMP2、细胞凋亡抑制蛋白Survivin、上皮向间质转化相关蛋白Snail和E-Cadherin的表达情况。结果敲低IL-6的口腔鳞癌细胞与对照组细胞比较,增殖率受到明显抑制,差异具有统计学意义(F=13.06,P=0.006);敲低IL-6的口腔鳞癌细胞中G1期细胞百分比下降,G2期细胞百分比上升,差异具有统计学意义(F=5.53,P<0.05);敲低IL-6的口腔鳞癌细胞与对照细胞比较,侵袭能力和迁移能力明显下降,差异具有统计学意义(F=23.59/53.11,P<0.01);口腔鳞癌细胞IL-6表达下调后,JAK2、STAT3、VEGFA、Cyclin B1、MMP2、Snail表达随之明显下降,而E-Cadherin表达显著增加,差异具有统计学意义(P均<0.05)。结论IL-6基因敲低后可明显抑制口腔鳞癌细胞的生长与增殖能力,可能诱导细胞G2期阻滞;抑制STAT3、JAK2、VEGFA、Cyclin B1、MMP2、Snail和Survivin表达,促进E-Cadherin蛋白表达。

肺源性脊髓脓肿1例报告

脊髓脓肿是少见的腔隙性、化脓性中枢神经系统感染。其成因与脑脓肿相似，感染性渗出诱发以产酶的多核细胞为主的炎症，引起液化性坏死，坏死组织继而被纤维母细胞产生的包囊所围绕。