心脏瓣膜假体植入和外科消融迷宫手术治疗瓣膜病合并心房颤动

背景:二尖瓣疾病患者二尖瓣置换与二尖瓣瓣环成形术后的心房颤动发生率较高,迷宫手术是心房颤动外科治疗的金标准,而人工瓣膜与瓣环对迷宫手术的影响不明确。目的:评价瓣膜性房颤外科消融迷宫术后窦性心律-左心房收缩功能的变化规律,以及瓣膜置换或瓣环植入是否影响窦性心律-左心房收缩功能的恢复。方法:纳入2013年10月至2017年10月中国人民解放军北部战区总医院收治的324例二尖瓣病变伴随持续性或长期持续性心房颤动患者,接受迷宫手术后均进行人工瓣膜置换或人工瓣环植入治疗。分别于出院时,术后1,3,6,12,24个月进行心电图和超声心动图随访。应用多因素Cox回归模型分析左心房收缩力恢复的预测因素。试验已通过中国人民解放军北部战区总医院(原沈阳军区总医院)伦理委员会批准。结果与结论:①2例患者(0.6%)在围术期死亡,其余322例患者均获得2年随访,随访期间无人工材料相关不良事件发生;②患者术后左心房收缩力恢复率逐步升高,至术后1年,左心房收缩力与窦性心律共存的一致性较好(Kappa系数≥0.75,P<0.05),术后2年时窦性心律和左心房收缩力恢复率分别为86.6%和85.1%;③Cox多元回归分析显示,较长术前心房颤动时间、较大术前左心房内径、术后3个月左心房收缩力缺失和冷冻消融术式是迷宫术后中晚期(>3个月)窦性心律和左心房收缩力恢复的共同预测因素(P<0.05),较长术前心房颤动持续时间、较大术前左心房内径、切开与缝合术式是左心房收缩力中晚期恢复的预测因素(P<0.05),瓣膜置换或瓣环植入、材料类型及假体型号不是心房颤动和力中晚期恢复的影响因素(P>0.05);④ROC曲线分析显示,术前心房颤动时间与术前左心房内径对左心房收缩力恢复的最佳预测临界值分别为36.5个月(敏感度90.5%,特异性93.7%)和60.5 mm(敏感度93.8%,特异性85.0%);⑤结果表明外科消融迷宫术后左心房收缩力恢复是一个动态提高的过程,早期左心房收缩力恢复有利于维持稳定的窦性心律,术前心房颤动持续时间延长、左心房内径增大及冷冻消融能量方式对外科消融迷迷宫手术存在不利影响,瓣环成形或瓣膜置换不会影响外科消融迷宫手术疗效。

先天性心脏病外科治疗中国专家共识(十):法洛四联症

法洛四联症(tetralogy of Fallot,TOF)是最常见的紫绀型先天性心脏病。其基本病理解剖改变为右心室流出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。目前此疾病诊断标准和治疗策略基本统一,但对外科治疗的手术时机、手术方法尚存争议。本文根据文献提供的循证资料并结合中国国内专家的意见,制定中国专家共识,以进一步规范TOF的外科治疗。

中低温停循环和单侧顺行脑灌注在主动脉弓部置换中的应用

目的探讨中度低温停循环(MHCA)结合单侧脑灌注(SACP)在主动脉弓部置换手术中应用的安全性和有效性.方法回顾性分析我科2014年12月至2016年6月收治的91例主动脉全弓置换术患者的临床资料,其中DHCA组22例,MHCA组69例.所有患者术中皆行象鼻支架置入术,同期应用SACP.记录术后院内短暂性神经症状(TND)、持久性神经症状(PND)、死亡和肾衰竭等事件.结果两组患者术前基本资料比较差异无统计学意义,同期行主动脉瓣、冠状动脉手术组间无差异;两组平均停循环温度为[(18.9±0.9)℃比(24.0±2.6)℃,P<0.01];主动脉阻断时间、停循环时间和呼吸机辅助通气时间未见明显差异;术后病死率组间无差异(9.1%比8.7%,P=0.83).结论对于主动脉全弓置换手术,MHCA联合单侧SACP为一种安全有效的停循环策略.

瓣膜置换或瓣环置入同期迷宫Ⅲ手术治疗老年二尖瓣病变合并持续性或长期持续性心房颤动

背景:前期研究证实,迷宫Ⅲ手术是治疗二尖瓣病变合并持续性或长期持续性心房颤动安全且有效的方法,但老年患者手术耐受性差,有关老年患者行迷宫Ⅲ手术安全性及有效性的相关报道较少。目的:评价迷宫Ⅲ手术治疗老年二尖瓣病变合并持续性或长期持续性房颤患者的安全性和有效性。方法:纳入2013年5月至2017年11月中国人民解放军北部战区总医院(原中国人民解放军沈阳军区总医院)收治的二尖瓣病变合并持续性或长期持续性房颤患者166例,依据WHO发展中国家公民年龄≥60周岁为老年人的定义,分为老年组(年龄≥60岁,n=70)和非老年组(年龄<60岁,n=96),对两组实施迷宫Ⅲ手术,同期行瓣膜置换或瓣膜成形手术。对比两组术中指标、术后安全性指标及术后早期疗效。试验已通过中国人民解放军北部战区总医院(原中国人民解放军沈阳军区总医院)伦理委员会审核,伦审k(2015)33号。结果与结论:①术中指标:两组主动脉阻断时间、体外循环时间、出血量、二尖瓣手术类型比较差异无显著性意义(P>0.05),老年组冠状动脉旁路移植术和生物瓣使用多于非老年组(P<0.05);②术后安全性指标:两组间二次开胸止血、低心排综合征、脑卒中、肝肾功能不全、再次气管插管、主动脉内球囊反搏植入、起搏器应用及早期死亡等不良事件发生率比较差异无显著性意义(P>0.05),ICU停留时间及术后住院时间比较差异无显著性意义(P>0.05);老年组呼吸机使用时间长于非老年组(P<0.05);③术后早期疗效:两组出院时、术后6个月、术后1年的心功能分级均较术前明显改善,但两组间比较差异无显著性意义(P>0.05);两组间出院时、术后6个月、术后1年的窦性心律恢复率比较差异无显著性意义(P>0.05),均在85%以上;④结果表明:迷宫Ⅲ型手术治疗老年二尖瓣病变合并持续性或长期持续性心房颤动是安全的,近期疗效满意。

不同程度慢性肾功能不全对冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期疗效的影响对比

目的探讨术前不同程度慢性肾功能不全对冠心病患者心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)早期疗效的影响差异。方法回顾性分析接受单纯OPCABG手术的66例慢性肾功能不全患者的临床资料,并根据术前慢性肾功能不全程度分为轻度慢性肾功能不全组(A组)53例和重度慢性肾功能不全组(B组)13例。比较两组患者术前、术中及术后的临床资料。结果两组患者术中经皮主动脉内球囊反搏术(IABP)使用率、桥血管数及乳内动脉使用率、住院死亡率、二次开胸止血率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、总住院时间、累计引流量、是否输血及血浆使用量比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),但B组住院费用、术后连续性肾脏替代治疗(CRRT)使用率及红细胞使用量均高于A组(均P<0.05)。两组患者均无术后脑血管并发症、围术期心肌梗死、术后IABP使用。两组患者的血肌酐水平均具有随时间延长而变化的趋势,其中A组各时点的血肌酐水平均低于B组(均P<0.05)。结论不同程度慢性肾功能不全的冠心病患者接受OPCABG手术治疗对短期疗效的影响差异较小,但重度慢性肾功能不全会明显增加患者的住院费用、术后CRRT使用率及红细胞使用量,且不同程度慢性肾功能不全的冠心病患者在OPCABG围术期不同的时间节点的血肌酐水平存在差异。

心脏手术伴随心房颤动迷宫术后窦性心律与左心房收缩功能的联合评估:Meta分析

目的综合评价心脏手术伴随心房颤动(房颤)迷宫术后窦性心律与左心房收缩功能(SR-LAC)的联合恢复率。方法计算机检索PubMed/Medline、Web of Science、EMbase数据库,使用相应英文关键词组合搜索收集研究,按照纳入和排除标准筛选文献以及使用Downs and Black清单质量评价后,采用Stata 15.1与R Project 3.4.1结合进行Meta分析。结果最终17项研究(n=1506)纳入Meta分析。心脏手术伴随房颤迷宫术后SR-LAC合并恢复率为65.05%(95%CI:56.56%~73.10%),校正发表偏倚后SR-LAC恢复率为69.30%(95%CI:60.99%~77.02%)。回归分析发现术前较长的房颤(AF)持续时间(β=-0.0040,95%CI:-0.0068^-0.0012,P=0.0057)与心脏手术伴随房颤迷宫术后SR-LAC恢复率降低相关,可能是异质性的潜在因素。结论将SR与LAC功能当作一个整体来联合评估迷宫手术疗效是合理的,术前较长的AF持续时间可能是伴随房颤迷宫手术成功的负性预测因素。

非维生素K拮抗剂口服抗凝剂在机械心脏瓣膜置换术后治疗中的应用进展

目的为非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)在机械心脏瓣膜(MHV)置换术后治疗中的临床应用提供参考。方法统计已公开发表的比较直接凝血酶抑制剂及凝血因子Ⅹa抑制剂与华法林用于MHV置换术后患者抗凝效果的文献,分析其有效性及安全性。结果与结论NOACs在房颤、深静脉血栓、关节置换等的治疗中已逐渐替代华法林。但RE-ALIGN的Ⅱ期临床研究结果显示,NOACs用于MHV置换术后患者是绝对禁忌。不过,鉴于其在其他疾病治疗中体现出来的较华法林更好的安全性和类似的疗效,仅凭一个NOAC的单次临床试验并不能提供足够的证据来否定NOACs用于MHV置换术后抗凝的治疗策略。

中度低温停循环脑保护的研究进展

主动脉弓部手术是治疗Stanford A型主动脉夹层的主要方法,该手术中脑保护的最佳方式临床上尚存在争议.深低温停循环一直是进行主动脉弓部手术的基础,随着研究的深入,深低温的弊端逐渐被认识,中度低温停循环开始应用于主动脉弓部手术.本文主要对此进行综述.

全胸腔镜房间隔缺损矫治术的体外循环管理

目的总结全胸腔镜房间隔缺损矫治术的体外循环(ECC)管理经验。方法回顾性分析2017年7月到2019年4月89例患者在全胸腔镜下行房间隔缺损矫治术的ECC管理经验。其中男31例,女58例,年龄15~63(40.2±12.9)岁,体重40.5~88(62.7±9.8)kg,采用股动静脉建立ECC,转中采用中度低温ECC管理,4∶1冷氧合血灌注进行心肌保护。结果全组无死亡,手术时间1.9~7.2(4.0±0.9)h,ECC时间64~224(102.3±25.6)min,主动脉阻断时间15~100(36.1±14.4)min,加用上腔静脉插管引流4例(4.5%)。术后呼吸机辅助时间2.6~23.8[6.4(5.3,8.1)]h,ICU停留时间14~67.4(22.2±9.1)h,术后住院时间4~20[6(6,7)]d,开胸探查1(1.1%)例。结论中度低温结合负压辅助静脉引流(VAVD)可以在应用型号较小的股动、静脉插管的情况下保证全胸腔镜房间隔缺损矫治术安全进行。

自体富血小板血浆回输在迷宫Ⅲ型手术中的应用

目的探讨应用自体富血小板血浆回输技术对迷宫Ⅲ型手术的影响。方法回顾性分析2013年5月至2017年10月在本科接受迷宫Ⅲ型手术治疗瓣膜病合并心房颤动患者122例。根据是否应用自体富血小板血浆回输技术分为试验组(n=52)和对照组(n=70)。试验组体外循环开始前保存富血小板血浆,在鱼精蛋白中和肝素后再回输给患者。记录患者围术期资料及输血情况。结果试验组患者术后24 h引流量明显低于对照组(469±214)ml vs.(547±192)ml(P=0.037),试验组患者围术期输血比例明显少于对照组(30.8%vs.48.6%,P=0.049);两组患者在主动脉阻断时间、体外循环时间、呼吸机辅助时间、监护室停留时间及围术期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论自体富血小板血浆回输可以减少迷宫Ⅲ型手术患者术后引流量,降低对同种异体血的输注需求,是一种较安全、有效的血液保护方法。

术前应用右美托咪定影响冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的倾向性评分匹配分析

目的 探讨行冠状动脉旁路移植术患者术前应用右美托咪定与地西泮后心房颤动(房颤)发生率的差异。方法 采用回顾性队列研究方法,纳入2020年10月—2021年6月于中国人民解放军北部战区总医院行冠状动脉旁路移植术的患者。通过倾向性评分匹配分析法,比较冠状动脉旁路移植术患者术前应用右美托咪定(右美托咪定组)与地西泮(地西泮组)后房颤发生率。结果 纳入207例患者,其中男150例、女57例,平均年龄(62.02±8.38)岁。术前应用右美托咪定患者53例,术前应用地西泮患者154例。匹配前两组高血压患者占比、吸烟患者占比差异有统计学意义(P<0.05)。按1∶1倾向性匹配后,两组各纳入53例患者,两组数据分布均匀。匹配后,右美托咪定组术后房颤发生率较地西泮组低[9.43%(5/53)vs. 30.19%(16/53),P=0.007]。两组患者住院期间均无死亡,术后主要不良事件无明显差别,且右美托咪定组监护室停留时间[(21.28±2.69)h vs.(22.80±2.56)h,P=0.004]及机械通气时间[(18.53±2.25)h vs.(19.85±2.01)h,P=0.002]更短。回归分析发现,年龄、吸烟、糖尿病与术后房颤发生率上升有关(P<0.05);术前使用右美托咪定与术后房颤发生率降低有关(P=0.002)。结论 对行冠状动脉旁路移植术的患者,术前应用右美托咪定较地西泮术后房颤发生率低。术前应用右美托咪定是术后房颤的保护因素,高龄、吸烟和糖尿病是术后房颤的危险因素。

妊娠合并心脏病患者发生产后抑郁的影响因素分析及列线图构建

目的 探讨妊娠合并心脏病患者发生产后抑郁的影响因素,建立列线图模型量化各因素贡献值,为产后恢复和管理提供指导。方法 选择2021年7月至2023年7月在中国人民解放军北部战区总医院母儿心脏病诊治中心就诊并分娩的105例妊娠合并心脏病患者,根据产后6周爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)得分,分为产后抑郁组(EPDS评分>9分,研究组48例)和非产后抑郁组(EPDS评分≤9分,对照组57例)。采用心脏焦虑问卷(CAQ)、欧洲心力衰竭自我护理行为量表(EHFScBS)和自制量表,结合患者的医疗信息,评估其一般资料、心脏病、妊娠及新生儿相关指标,利用单因素及多因素logistic回归分析妊娠合并心脏病患者发生产后抑郁的影响因素,并建立列线图模型。结果 妊娠合并心脏病患者产后抑郁的发生率为45.71%(48/105)。单因素分析显示,新生儿性别、新生儿体重、担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷特定项目(Q3、Q4、Q13、Q15、Q16)在产后抑郁组与非产后抑郁组之间差异有统计学意义。多因素logistic回归分析显示,女婴、担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷Q15项目评分高是妊娠合并心脏病患者产后抑郁的独立危险因素(P<0.05)。内部验证结果显示,列线图模型的曲线下面积为0.767(95%CI 0.679~0.856),分辨力良好,校准效果良好。决策曲线分析显示,阈值在0.08~0.68时,列线图模型提供临床净效益。结论 妊娠合并心脏病患者产后抑郁发病率高。新生儿性别为女、担心新生儿心脏情况、心脏焦虑问卷Q15项目评分高是其危险因素,基于此构建的列线图模型能够为临床上针对性管理提供参考。

婴幼儿俯卧位通气抱枕的设计及在先天性心脏病患儿术后的应用

目的自制婴幼儿俯卧位通气抱枕,探讨抱枕在先天性心脏病患儿心脏直视手术后行俯卧位通气中的应用效果。方法本研究为病例对照研究,便利抽样法选取2020年7—12月中国人民解放军北部战区总医院心血管外科收治的50例先天性心脏病患儿为对照组,选取2021年1—6月收治的50例先天性心脏病患儿为试验组。对照组采用传统工具行俯卧位通气,试验组采用自行设计的俯卧位通气抱枕行俯卧位通气。比较2组患儿不良事件(压力性溃疡、非计划性拔管、管路打折)发生率、操作及持续时间、血气分析(PaO_(2)、PaCO_(2))指标。结果试验组患儿压力性溃疡发生率为2%(1/50),低于对照组的14%(7/50),2组比较差异有统计学意义(χ^(2)=2.78,P<0.05);2组患儿非计划性拔管发生率、管路打折发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组操作时间为(4.25±2.46)min,对照组为(6.73±3.25)min,2组比较差异有统计学意义(t=-2.24,P<0.05);试验组持续时间为(62.67±18.45)min,对照组为(38.53±20.74)min,2组比较差异有统计学意义(t=6.98,P<0.05)。结论应用自制婴幼儿俯卧位通气抱枕与传统工具行俯卧位通气均能有效提高PaO_(2),降低PaCO_(2),改善肺部氧合;但是,应用自制俯卧位通气抱枕能够大大减少护士操作时间,增加俯卧位通气的持续时间,同时能够减少不良事件的发生。

单导联心电图记录系统对心房颤动检出率的Meta分析

目的评价单导联心电图记录系统对心房颤动(AF)的检出率。方法计算机联网在线检索PubMed/Medline、Web of Science、Cochrane Library、EMBase等数据库,检索公开发表的使用单导联心电图记录系统在一般人群中筛查AF的横断面研究、队列研究、病例对照研究,检索时间从建库至2019年2月,并手动检索相关领域综述的参考文献。采用Stata 15.1与R Project 3.4.1进行Meta分析,分析单导联心电图记录系统及单次、多次使用单导联心电图记录系统对AF的合并检出率。结果最终纳入14项研究,包括119610例患者。Meta分析结果显示,单导联心电图记录系统对AF的合并检出率为1.84%〔95%CI(1.39%,2.34%)〕,校正发表偏倚后为1.43%〔95%CI(1.04%,1.85%)〕。单次使用单导联心电图记录系统对AF的合并检出率为1.27%〔95%CI(0.95%,1.63%)〕,多次使用单导联心电图记录系统对AF的合并检出率为3.66%〔95%CI(2.86%,4.55%)〕。单变量Meta回归分析结果显示,持续监测时间〔β=0.004,95%CI(0.002,0.006),P<0.001〕、男性占比〔β=0.003,95%CI(0.001,0.006),P=0.001〕、脑卒中病史〔β=0.009,95%CI(0.002,0.015),P=0.006〕与AF检出率增加相关。结论单导联心电图记录系统可作为AF筛查的有效手段,其中多次使用单导联心电图记录系统可提高AF检出率。