如何成为一名合格的泌尿外科机器人手术助手

分别通过分析机器人上尿路手术、下尿路手术及涵盖上下尿路的手术中,助手如何遵循镜头-靶器官-操作台"三点一线"原则,"8cm及120°"原则及"机械臂外展上提"原则,根据不同机器人手术方式的放置Trocar,避免机械臂相互打架;如何迅速熟悉手术步骤及术者操作习惯,实现"人人对话"及"人机对话"无障碍,从如何逐步掌握下尿路手术、上尿路经腹腔手术、经后腹腔手术,直至有手术史患者手术及非常规手术,缩短学习曲线,迅速成为一名合格的机器人助手。探讨作为一名合格的机器人手术助手应具备的素质及遵循的原则从而建立手术规范。

血尿对肾癌预后的价值分析

目的:评估血尿对T1~T2期局限性肾癌患者预后的影响。方法:回顾2010~2012年经手术治疗的1 352例T1a^T2b肾癌患者的临床资料,根据是否发生血尿分为两组,运用Mann-Whitney检验和方差分析比较两组患者的临床和病理资料,运用单因素和多因素回归分析血尿是否为肾癌的独立预后因子。结果:1 352例肾癌患者中血尿的发生率为11%,血尿组的患者术后的临床分期和Furhman核分级高于正常组,血尿组与正常组5年无病生存率分别为84.3%和92.9%,差异有统计学意义(P<0.01)。单因素和多因素Cox回归分析显示血尿、TNM分期、Furhman分级均是T1~T2期局限性肾癌患者预后的独立影响因子。结论:血尿可以作为T1~T2期局限性肾癌患者预后的有效指标。

肾肿瘤伴静脉瘤栓“301分级系统”及手术策略(附100例病例分析)

目的:介绍肾肿瘤伴静脉瘤栓"301分级系统"以及对应的手术策略,并评价其安全性及可行性。方法:总结中国人民解放军总医院泌尿外科2013年6月~2017年8月对100例肾肿瘤伴静脉瘤栓形成患者手术治疗经验,提出"301分级系统"。右肾静脉瘤栓为0级,手术策略为右肾根治性切除术;左肾静脉瘤栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及0b级。下腔静脉瘤栓分为四级:第一肝门以下的下腔静脉瘤栓为Ⅰ级,第一肝门以上至第二肝门Ⅱ级,第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级,膈肌以上为Ⅳ级。按瘤栓分级不同手术策略包括是否需要术前肾动脉栓塞,是否需要翻肝、阻断肝脏血流和是否需要采用静脉转流或体外心肺循环。回顾性分析患者临床病理资料,手术时间、出血量、住院时间及手术并发症等指标。结果:100例肾肿瘤伴静脉瘤栓患者纳入分析,其中男77例,女23例,平均年龄56岁(23~81岁)。按"301分级系统"分级,0(左侧0a)级40例,0b级6例,Ⅰ级32例,Ⅱ级15例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例。100例手术均按照"301分级系统"对应的手术策略顺利完成手术,其中开放手术13例,腹腔镜手术19例,机器人手术68例,无术中瘤栓脱落致死病例,1例出现肠道损伤,2例损伤脾脏。中位手术时间164 min(43~465 min),其中0a级为109.5 min(43~324min),0b级196 min(120~348 min),Ⅰ级170 min(76~422 min),Ⅱ级240min(130~360 min),Ⅲ级337 min(255~465 min),Ⅳ级336 min,各组间差异有统计学意义(P<0.001)。中位出血量400 ml(20~7 000 ml),0a级为100 ml(20~2 000 ml),0b级450 ml(100~3 000 ml),Ⅰ级425 ml(20~4 500 ml),Ⅱ级1 200 ml(100~4 000 ml),Ⅲ级2 600 ml(500~7 000 ml),Ⅳ级3 000 ml。各组间差异有统计学意义(P<0.001)。术后所有患者均恢复良好出院,中位术后住院时间7 d(3~30 d)。术后病理提示透明细胞癌79例,乳头状细胞癌9例,其余类型12例。结论:根据"301分级系统"制定肾肿瘤伴静脉瘤栓手术策略处理是安全可行的,但仍须多中心及更多病例进行验证。

机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗同时性双侧肾肿瘤:策略与疗效分析

目的:初步探讨机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术分期治疗同时性双侧肾肿瘤的安全性和可行性。方法:回顾性分析2013年6月~2016年5月采用机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗的21例同时性双侧肾肿瘤的疗效分析患者的临床资料。男20例,女1例,年龄39~67岁,平均52岁。肿瘤直径2.0~4.0cm,平均3.34cm。术前CT/MRI检查显示双肾肿瘤。所有手术均分期进行,综合患者一般情况以及肿瘤特征选择序贯手术方案,其中至少一侧行机器人保留肾单位手术。手术方法包括后腹腔镜肾部分切除术/根治术,机器人经腹腔/后腹腔肾部分切除术以及肾动脉低温灌注下机器人肾部分切除术。结果:本组21例患者42侧手术均顺利完成。38侧行肾部分切除术,其中28侧为机器人手术,10侧行后腹腔镜肾部分切除术,5侧行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术,1侧行后腹腔镜肾部分切除术,4侧因肿瘤分期高而行后腹腔镜肾癌根治术。手术时间60~240 min,平均135.3 min。肾动脉热缺血时间8~45min,平均21.9min。6侧肾动脉冷缺血时间45~120 min,平均65 min,出血量20~1 300ml,平均144.8ml。术后住院时间4~13d,平均6.5d。术后进食时间1~4d,平均2d。术后病理诊断:39例为肾透明细胞癌,1例为嫌色细胞瘤,2例乳头状细胞瘤。术前肌酐63.5~193.7μmol/L,平均93.0μmol/L,术后肌酐70.1~258.4μmol/L,平均124.9μmol/L,两者差异无统计学意义,无一例患者术后行透析治疗。随访3~36个月(中位值23.5个月),无肿瘤复发及转移发生。结论:机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术充分利用了机器人手术术野清晰、操作精细的技术优势,分期治疗同时性双侧肾肿瘤是安全、可行、有效的方法。该术式对肾功能保留良好,近期肿瘤控制效果满意,远期疗效有待进一步增加例数并观察。

后腹腔镜肾实质切开肿瘤剜除术治疗肾窦部位完全内生型肾肿瘤

目的:探讨后腹腔镜下沿Brodel线纵向切开肾实质,剜除肾窦部位完全内生型肾肿瘤的安全性和可行性。方法:回顾性分析2012年1月~2015年12月行此类后腹腔镜手术共21例的临床资料。其中男13例,女8例,中位年龄50(24~76)岁,体质指数25.8(20.9~29.8)kg/m2,患肾平均GFR为36.2(30~43)ml·min-1·1.73m-2,肿瘤直径2.0(1.2~2.5)cm,术前CT或MRI显示此类肿瘤位于肾窦部位,与集合系统紧贴,完全内生,平均R.E.N.A.L.评分9.4(9~10)分。术中阻断患肾动、静脉后,2次注入冰水混合物200ml,降低肾脏表面温度,沿Brodel线切开肾实质,在肿瘤假包膜外游离并完整剥离肿瘤,分两层缝合创缘。结果:21例手术均获成功,平均手术时间94(60~150)min。平均热缺血时间28.4(24~40)min。平均出血量63(20~200)ml。平均术后住院时间5.5(5~6)d。术后病理显示无切缘阳性,术后1例患者出现血尿,于术后3d消失。无出血及漏尿等并发症发生。病理诊断16例肾透明细胞癌,4例乳头状肾细胞癌,1例肾球旁器细胞瘤。术后3个月行肾脏ECT复查,患肾脏平均GFR为31.5(24~38)ml·min-1·1.73m-2,均比术前略有降低。随访4~36个月(中位值20个月),无肿瘤复发及转移发生。结论:后腹腔镜下沿Brodel线切开肾实质,剜除肿瘤治疗肾窦部位完全内生型肾肿瘤安全可行,可以最大限度保留正常的肾实质。近期肿瘤控制效果满意,但有待进一步增加例数并观察远期疗效。

肾癌伴淋巴结肿大患者淋巴结阳性的危险因素分析

目的:肾癌伴淋巴结肿大患者是否行淋巴结清扫有很大争议,探索这类患者伴淋巴结转移的风险因素,以辅助临床决策。方法:回顾性分析2006年1月~2014年12月接受手术治疗且术前检查或术中探查发现淋巴结肿大的全部328例肾癌患者的临床及病理资料,分析年龄、发病症状、肿瘤最大径,pT分期,远处转移,Furhman核分级,肿瘤伴坏死、出血、肉瘤样结构及血管、集合系统、肾被膜受侵与淋巴结转移的关系。结果:在多自变量logistic回归分析中,年龄与肾癌伴淋巴结肿大患者肾根治性切除时淋巴结阳性负相关,远处转移、核分级、肾被膜受侵、pT分期与淋巴结阳性正相关。结论:患病年龄小、伴远处转移、核分级高、肾被膜受侵、pT分期高是肾癌伴淋巴结肿大患者手术时淋巴结阳性的高危因素。

机器人辅助腹腔镜技术治疗单侧多发肾肿瘤的诊疗分析

目的:总结机器人辅助腹腔镜技术治疗单侧多发肾肿瘤的资料,评价手术安全性和可行性,提高治疗水平。方法:回顾性分析2013年11月~2016年4月采用机器人辅助腹腔镜手术治疗的22例单侧多发肾肿瘤患者的临床资料和预后信息。结果:22例手术均获得成功,其中4例因分级较高而采用根治性切除术。22例患者中,男21例,女1例,平均50.3岁。11例患者肿瘤病灶大于2个,6例患者术前有另一侧肾癌根治手术史。术前肌酐(94.83±19.73)μmol/L,术后3个月肌酐(146.10±54.79)μmol/L,温缺血(30.08±17.50)min,术中出血(222.7±306.5)ml,术后住院(6.9±2.9)d,术后禁食(1.9±0.8)d。17例经腹腔手术入路,5例经后腹腔手术入路;6例行肾动脉低温灌注机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。术后病理:21例为透明细胞癌,1例乳头状细胞癌。所有患者均无切缘阳性及淋巴结转移,术后随访8~37个月,均未出现复发及转移。结论:机器人辅助腹腔镜治疗单侧多发肾肿瘤是安全、可行、有效的方法。近期肿瘤控制效果满意,远期疗效有待大样本研究。

下腔静脉瘤栓切除术中下腔静脉离断的术前决策及影响因素分析

目的:探讨下腔静脉瘤栓切除术中下腔静脉离断的术前决策制定及其影响因素。方法:回顾性分析中国人民解放军总医院泌尿外科2016年7月~2017年8月对8例下腔静脉瘤栓患者行下腔静脉离断术的临床资料。原发肾肿瘤7例,腹膜后恶性孤立性纤维肿瘤1例。左侧1例,右侧7例。Mayo分级Ⅱ级7例,Ⅲ级1例。301分级Ⅱ级7例,Ⅲ级1例。术前下腔静脉完全阻塞7例,5例合并远心端长段血栓。术前行下腔静脉造影示侧支循环充分建立。下腔静脉离断的方式包括完全离断和部分离断。对于右侧肿瘤,瘤栓高度在第二肝门以下,下腔静脉离断后不需要重建。对于高度达第二肝门以上的右侧瘤栓,可部分离断腔静脉。对于左侧下腔静脉瘤栓合并远心端长段血栓,手术方法为离断右肾静脉水平以下的下腔静脉,重建右肾静脉水平以上的下腔静脉。结果:所有手术均采用机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术。其中下腔静脉完全离断7例,部分离断加腔静脉重建1例。中位手术时间290 min(250~470 min),中位术中出血1 600ml(700~6 000 ml),所有患者均给予术中输血,中位输血量1 025 ml(450~3 880 ml)。术后均转入ICU监护治疗,ICU中位住院天数4 d(1~6 d)。术后病理类型肾细胞癌5例,肉瘤2例,恶性孤立性纤维性肿瘤1例。术前肌酐中位值95.8μmol/L(58.7~174.5μmol/L),术后3~6个月中位血肌酐99.7μmol/L(70.0~162.3μmol/L)。术后3例患者出现暂时性双下肢水肿。所有患者均顺利出院,无围手术期死亡病例。术后中位住院天数8.5 d(5~30 d)。术后随访,4例患者出现远处转移,其中2例死亡,中位随访时间11个月(4.5~15.0个月)。结论:下腔静脉离断在腔静脉瘤栓切除术中安全可行。术前下腔静脉造影有助于判断侧支循环建立情况以及离断决策的制定。根据瘤栓高度,肿瘤侧别,腔静脉阻塞及侵犯程度,侧支循环建立情况制定不同的离断策略。

89例Ⅰ型乳头状肾细胞癌的临床诊治分析

目的:研究Ⅰ型乳头状肾细胞癌的临床病理特征及预后,提高其临床诊疗水平。方法:回顾性分析2009年1月-2017年11月期间收治的89例经病理诊断为Ⅰ型乳头状肾细胞癌患者的临床及病理资料。其中男68例,女21例,年龄17～77岁,平均(50.0±13.5)岁。病变位于左侧者41例,右侧者48例。结果:89例患者均接受微创手术治疗。其中腹腔镜手术56例,机器人辅助腹腔镜手术33例,两组平均手术时间与平均术中出血量均差异无统计学意义。肿瘤最大径为0.8～13.0 cm,平均(4.5±2.4)cm。病理分期,73例pT_1N_0M_0,9例pT_2N_0M_0,6例pT_3N_0M_0,1例pT_1N_0M_1。术后所有病例均获随访,随访时间4～90个月,平均30.6个月,6例发生转移,2例因转移死亡。结论:Ⅰ型乳头状肾细胞癌是一类发病率较低的肾细胞癌。外科手术是目前首选的治疗方式,机器人手术与腹腔镜手术治疗效果相似。本病较少存在复发和转移,预后良好。