糖尿病肾病患者不同分期中医证候特点及证型分布的临床调查

目的:观察不同分期的糖尿病肾病(DKD)患者中医证候特点及证型分布,为提高DKD中医辨证精准水平提供相关依据。方法:依据纳入标准选择DKD患者,根据尿蛋白定量和肾小球滤过率水平(e GFR)分为3期:即早期DKD、进展期DKD、终末期DKD,收集各期患者主证和兼证的主要临床表现,通过描述性统计研究方法,对不同分期的中医证候特点及证型分布规律进行分析。结果:根据本研究制定的DKD分期标准,发现早期DKD处于微蛋白尿期,肾功能轻度受损,进展期出现临床大量蛋白尿,肾功能处于CKD3B期;终末期则以肾功能严重衰竭为主。三期中医证候分布各有特点:早期DKD以气阴两虚证为主,并可兼杂血瘀证;进展期DKD以脾肾气虚证为主,兼证以血瘀证和水湿盛多见;终末期DKD以脾肾阳虚证为主,并呈血瘀、水湿、痰浊兼杂重症。随着DKD临床蛋白尿水平升高和肾功能损害加剧,中医临床症状积分也随之增多。结论:随着DKD临床蛋白尿水平升高和肾功能损害加剧,不同DKD分期的中医症状出现频次增加、严重程度加剧,辨证分型各有特点。

慢性肾脏病的蛋白质能量消耗及干预策略

蛋白质-能量消耗(PEW)在进展期慢性肾脏病(CKD)普遍存在,且与患者不良预后密切相关。笔者将对PEW诊断标准、发生机制和临床干预治疗的最新进展进行了系统回顾和分析。PEW诊断依据国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)提出的标准,从生化指标、非预期的身体质量降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和/或热量摄入不足4个方面综合判断。PEW发病机制复杂,涉及多种因素引起蛋白质分解代谢增加,其中骨骼肌消耗是其最主要特征和核心环节。胰岛素抵抗和炎症状态可以激活泛素-蛋白酶体系统,导致CKD患者肌肉蛋白降解增加。对患者筛查和PEW严重程度的评估,需要结合病史及辅助检查的各项指标进行综合分析,营养不良-炎症评分是较好的综合评价系统。选择合理的营养治疗方案是PEW的首选干预策略,其他药物干预的效果尚待证实。

腹膜透析患者的转归及其危险因素分析

目的分析单中心27年间所有维持性腹膜透析患者的转归,探寻腹膜透析患者死亡的危险因素,讨论减少腹膜透析患者退出的策略。方法回顾性观察解放军第四五五医院自1985年1月开展第1例腹膜透析以来至2011年12月间所有行腹膜透析管置入术开始腹膜透析的患者,并除外维持性腹膜透析不足1月者。记录患者的转归及退出腹膜透析的原因,分析他们的人口学资料、实验室数据、透析充分性、残余肾功能、腹膜转运特性、营养状况等。结果共841例腹膜透析患者入选本研究,其中女性431例(51.2%)。开始腹膜透析时的平均年龄为58.53±16.67岁。原发病中慢性肾小球肾炎占第1位,为441例(52.4%),其次为高血压肾损害149例(17.7%),糖尿病肾病121例(14.4%)。患者的平均腹膜透析龄为18.63±20.35月。至2011年12月底,继续腹膜透析246例(29.2%),死亡296例(35.2%),转血液透析152例(18.1%),肾移植64例(7.6%),失访83例(9.9%)。心血管事件是首位死亡原因(41.6%);其次为感染(33.0%),包括肺部感染(23.2%)和腹膜炎(9.8%);第3位死亡原因是脑血管事件(9.5%)。转血液透析的最主要原因为腹膜透析相关感染(59.2%);然后是导管功能障碍(堵管、漂管等,25.7%);透析不充分(7.2%)。经COX回归模型分析提示,死亡的危险因素是老龄(HR:1.06,P<0.01);糖尿病(HR:1.88,P<0.01);血液透析转至腹膜透析(HR:1.49,P<0.01);低白蛋白血症(HR:2.44,P<0.01);血C反应蛋白增高(HR:2.07,P<0.01);低肌酐清除率(HR:1.89,P<0.05);腹膜高转运状态(HR:2.28,P<0.01)。结论在我中心,腹膜透析患者退出的最主要原因是死亡,其次是转至血液透析。心血管事件是第1位的死亡原因,腹膜透析相关感染是转血液透析的最主要原因。老龄、糖尿病、由血液透析转至腹膜透析、营养不良、炎症状态、透析不充分、腹膜高转运状态者有着更高的死亡风险。

单中心27年腹膜透析回顾分析

目的:分析单中心27年间所有维持性腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者的资料,探索PD持续质量改进的策略。方法:回顾性观察我科自1985年1月开展第1例PD以来至2011年12月间所有在我中心行PD管置入术开始PD的患者,除外维持性PD不足1月者。记录患者人口学资料、实验室数据及退出原因等。将患者按PD开始时间分为3组:前10年组(1985年1月1日～1994年12月31日)、中10年组(1995年1月1日～2004年12月31日)和近7年组(2005年1月1日～2011年12月31日)。比较各组临床指标、原发病、透前状况、退出原因、死亡原因、转血液透析原因。计算中心患者生存率、技术存活率、腹膜炎发病率、掉队率(DOR)及退出PD的病人在PD治疗持续的时间(TOT)。结果:共841例PD患者入选本研究,其中女性431例(51.2%)。开始PD时的平均年龄为(58.53±16.67)岁。原发病中慢性肾小球肾炎441例(52.4%),其次为高血压肾损害149例(17.7%),糖尿病肾病121例(14.4%)。3组比较,中10年组和近7年组年龄、腹透龄均明显大于前10年组(P均<0.05);中10年组和近7年组慢性肾小球肾炎的比例较前10年组明显降低(P均<0.05),而高血压肾损害与糖尿病肾病比例则明显增高(P均<0.05);3组中心血管事件均是死亡的第一位原因,其次是感染,包括肺部感染和腹膜炎,第三位死因是脑血管事件;腹透相关感染始终是PD患者转血液透析的最主要原因,其次是导管功能障碍(堵管、漂管等),然后是透析不充分;随着时间的推移,3组因导管功能障碍转血液透析的比例呈明显降低趋势(P均<0.05)。采用Kaplan-Meier方法计算患者生存率及技术存活率显示,1年、3年及5年患者生存率分别为75.0%、51.6%及36.8%;而技术存活率分别为65.2%、35.8%及22.1%;本中心2008、2009、2010、2011年腹膜炎发病率分别为1/27.39、1/36.10、1/38.29、1/41.86病人月;DOR分别为41.85%、35.14%、34.65%、23.02%;TOT分别为17.54、20.77、23.61、25.07月。结论:我中心PD患者年龄偏大,原发病以慢性肾小球肾炎为主,糖尿病肾病比例逐年增高,PD患者死亡的首位原因是心血管事件,转血液透析的最主要原因是腹透相关感染。正式成立PD中心以来,特别是确定了专职的PD护士并开始规范化门诊随访后,我中心的腹膜炎发病率、DOR、TOT均有明显改善。

高糖及糖基化终末产物对肾小管上皮细胞转分化的影响及小檗碱的干预

目的:探讨小檗碱对糖基化终末产物(advanced glycation end product,AGE)和高糖诱导下肾小管上皮细胞转分化的影响及机制。方法:人肾小管上皮细胞株(HK-2细胞)于含10%胎牛血清的D-MEM/F12培养基中进行体外培养。细胞增殖达到70%左右,换无血清培养液继续培养12 h后,进行分组处理。分别用高糖(30 mmol)、AGE(100μg/ml)、小檗碱(10μmol)处理48 h后,倒置显微镜下观察细胞形态,原位细胞免疫组化检测AGE受体(RAGE)、α-SMA、Ⅰ型胶原蛋白(Col-Ⅰ)、平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达,Western blot检测RAGE、α-SMA、转化生长因子(TGF-β1)的蛋白翻译水平。结果:经高糖刺激细胞48 h后,细胞体积逐渐变大,形态变为长梭形,排列紊乱,少部分细胞脱落,高糖+AGE组细胞形态与高糖组相似;小檗碱干预后,细胞形态改变较少见,排列紊乱现象较轻微。免疫组化结果显示对照组及高糖组几乎未见RAGE阳性表达,但高糖+AGE组RAGE呈强阳性表达,Col-Ⅰ和α-SMA显著升高。小檗碱干预后可抑制细胞肥大,并使RAGE和α-SMA的水平有一定下降,同时Col-Ⅰ也有所降低;蛋白印迹法分析显示高糖和AGE可使RAGE蛋白表达显著上调,并刺激TGF-β1表达水平升高,小檗碱可抑制RAGE、TGF-β1的蛋白表达。结论:持续的高糖和AGE作用下可引起肾小管上皮细胞肥大,促进细胞外基质合成,并诱导肾小管上皮细胞转分化。小檗碱能改善高糖和AGE引起的细胞肥大和胶原蛋白合成,抑制肾小管上皮细胞转分化,其机制与下调RAGE,抑制TGF-β1表达有关。

人参总皂苷对体外培养肌管形态及Atrogin-1表达的影响

目的:慢性肾衰竭(CKD)尤其进入终末期透析的患者常并发以骨骼肌蛋白质-能量消耗为特征的营养不良,研究表明Atrogin-1激活是肌肉蛋白分解的关键步骤。本实验通过培养肌细胞,观察人参总皂苷的干预下,对糖皮质激素作用下肌细胞形态改变及Atrogin-1的表达的影响。方法:培养小鼠肌原细胞C2C12并使之融合成肌管,以不同浓度的地塞米松(0～10μm)和人参总皂苷(100μmol/L)刺激肌管后,镜下观察肌管形态改变,Westernblot检测Atrogin-1蛋白表达水平。结果:糖皮质激素地塞米松作用下,可剂量依赖性地使肌管变细,肌管Atrogin-1蛋白表达水平显著增高;在人参总皂苷干预后,肌管形态较地塞米松组增粗,同时肌管Atrogin-1蛋白降低(P<0.05)。结论:人参总皂苷能够改善地塞米松作用下肌肉消耗,并下调肌管Atrogin-1蛋白表达水平。

维持性血液透析患者铁过负荷导致肝硬化一例

1临床资料 患者女，72岁。12年前因头晕就诊被诊断为高血压，5年前肾功能出现异常，3年前开始进行腹膜透析治疗，1年前因出现无尿改为血液透析治疗，每周3次。患者2周前出现右上腹疼痛，为非持续性钝痛。

小檗碱在高糖及糖基化终末产物诱导足细胞损伤中的保护作用

目的探讨小檗碱对糖基化终末产物(AGE)和高糖诱导下足细胞损伤及其骨架蛋白的影响及机制。方法以条件永生性人足细胞作为研究对象,于含10%胎牛血清及100 U/Lγ-干扰素的RPMI 1640培养液中进行体外培养,细胞增殖并诱导分化后进行分组处理。分别用高糖(30 mmo/L)、AGE(100μg/ml)、小檗碱(10μmo/L)处理48 h后,激光共聚焦检测技术观察纤维状肌动蛋白(F-actin),球状肌动蛋白(G-actin)变化;原位细胞免疫组化检测cspase-3,nephrin表达。采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。结果共聚焦显微镜下观察显示,高糖及AGE作用下,足细胞F-actin出现重排,G-actin易位,小檗碱干预后有所恢复。免疫组化结果显示,对照组及高糖组几乎未见capase-3阳性表达,但高糖+AGE组,capase-3呈阳性表达(F=99.339,P<0.001);高糖+AGE组nephrin表达显著降低(F=165.84,P<0.001),与对照组及高糖组比较,差异均有统计学意义。小檗碱作用后,高糖+AGE组capase-3的水平下降(F=6.927,P=0.048),nephrin表达水平升高(F=165.84,P=0.025),差异均有统计学意义。结论在持续的高糖和AGE作用下,可引起足细胞骨架蛋白F-actin、G-actin重构及分布异常,并诱导足细胞凋亡,小檗碱能改善高糖和AGE引起的足细胞骨架蛋白损伤,并抑制足细胞的凋亡,其机制可能与nephrin的参与有关。

HO-1基因修饰对急性肾损伤微环境下骨髓间充质干细胞增生分化的影响

目的观察经血红素加氧酶-1(HO-1)基因修饰的骨髓间充质干细胞(BMSCs)在急性肾损伤(AKI)微环境下的增生分化,并探讨其机制。方法 Gateway技术构建含HO-1目的基因的质粒,同时构建仅含示踪基因e GFP的对照载体;脂质体法转染293FT细胞获得慢病毒原液lenti-HO-1-e GFP和lenti-e GFP;稀释后分别感染BMSCs获得HO-1-BMSCs和e GFP-BMSCs(空载体对照),检测转染细胞的活力、分化潜能。制作缺血再灌注诱导AKI大鼠的肾脏匀浆上清(AKI-KHS),以正常大鼠肾脏匀浆上清(N-KHS)作为对照,分别干预BMSCs、e GFP-BMSCs和HO-1-BMSCs,构成空白组(BMSCs组)、对照组(BMSCs/N-KHS组)、BMSCs/AKI-KHS组、e GFP-BMSCs/AKI-KHS组和HO-1-BMSCs/AKI-KHS组,于37℃、5%CO2培养箱中培养3 d。MTT法检测培养BMSCs的生长抑制率,流式细胞仪检测细胞凋亡,透射电镜观察细胞超微结构变化,免疫组化法检测细胞内角蛋白18(CK18)表达,Western印迹对各组细胞内HO-1、磷酸化丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(p AKT)、磷酸化细胞外信号调节激酶(p ERK)水平进行检测。用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。结果基因修饰并未改变BMSCs活力及多向分化潜能。与对照组比,BMSCs/AKI-KHS组的细胞生长抑制率和凋亡阳性细胞比例显著增加(t=12.581,t=16.283;P<0.05);经HO-1基因修饰后,HO-1-BMSCs/AKI-KHS组的细胞生长抑制率和凋亡阳性细胞比例均有显著下降(t=5.958,t=7.957;P<0.05)。AKI-KHS可诱导BMSCs出现肾小管上皮细胞样分化的超微结构改变,胞浆中可观察到CK18表达,以HO-1-BMSCs/AKI-KHS组的CK18+细胞比例最高(t=4.057,P<0.05)。与BMSCs/AKI-KHS组相比,HO-1-BMSCs/AKI-KHS组的细胞内HO-1蛋白水平显著增高(t=4.163,P<0.05),并伴随着细胞内p AKT、p ERK蛋白水平显著增高(tp AKT=14.305,tp ERK=7.148;P<0.05)。结论 HO-1基因修饰可改善AKI微环境下培养BMSCs的增殖,细胞凋亡减轻,向肾小管上皮样细胞转分化能力增加,HO-1的过表达及其下游的AKT、ERK为发挥作用的可能信号通路。

腹膜透析在急性肾损伤中应用一例

早在20世纪20年代,腹膜透析（PD）就开始用于治疗急性肾损伤（AKI）,但直至1946年才首次有文献报道。近些年,随着血液滤过和血液透析（HD）技术的发展,PD在治疗AKI中的应用逐渐减少,甚至不被提及。导致目前临床医师普遍对PD治疗AKI的认识不足。