青海某医院住院病案首页质量缺陷问题调查报告及原因分析

目的了解部队医院体制改革后人员变化对病案质量的影响,分析病案首页质量缺陷的主要原因,以进一步提高住院病案首页质量。方法整群抽取2018年1月1日~2020年12月31日青海某部队医院全部出院患者病案22800份,依照医院制定的病历书写规范及住院病案首页填写管理规定进行质量检查,并对检查结果进行统计分析。比较病案首页缺陷率及主要缺陷内容,并分析原因。结果共有10000份住院病案存在缺陷,住院病案缺陷共计发生频次11543次,其中住院病案首页缺陷共计发生频次3760次,住院病案首页总缺陷率为32.6%。其中2018年住院病案首页缺陷率为22.0%,2019年住院病案首页缺陷率为18.1%,2020年住院病案首页缺陷率为59.6%,各年度病案首页缺陷率比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。2018年度改制后病案首页缺陷次数最高的前三项内容为:医务人员未签字、诊断及编码不规范和级别护理天数未填或填错。结论住院病案首页填报质量有待提升和完善;改制后多因素影响了填报质量;医院通过强化培训、提高信息系统监测等措施可提高住院病案首页质量。