基本医疗保险住院支付方式改革的发展趋势

2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。这是关于支付方式改革的第一个国务院文件,意味着支付方式改革将是今后一段时期内医药卫生体制改革和医疗保险制度改革发展的重要任务之一。

奥地利长期护理保障制度述评

奥地利是欧洲最典型的主要依仗老年现金津贴的国家,其制度尊重参保人对服务主体的选择权、支持非正规护理服务提供者提供服务、强调政府有限责任和俾斯麦传统。这一模式激活了家庭在护理中的作用。但居民对正规护理服务的支付能力仍然不足,津贴待遇泛国民化以及兜底的社会救助仍负担过重,财政筹资使其难以持续,其核心弊端是未能引导护理服务市场的发展。这一模式也并不符合中国当前的护理服务市场发育不足还需护理保障制度进行引导发展的情况。护理津贴仅适用于正规护理服务市场发育不足的情况。但是,现金津贴难以保证钱为所用,挪用等道德风险及重复鉴定问题严重。

美国Medicare和Medicaid对长期护理服务的付费方式及对我国的启示

我国早期长期护理保险的自发探索中,各地普遍对长期护理服务采取按床日付费方式。这一相对简易的方式,无法有效体现各个病例服务消耗的资源,也导致部分地区和机构由于患者少难以开展相应业务或"患者挑选"的收治行为异化的情况。而从美国经验看,付费方式可进一步精细和科学化。因此,本研究借鉴美国医疗照顾和医疗援助制度相关付费方式经验,结合我国实践,提出应尽力实现护理服务个案的资源消耗与付费标准之间的匹配,建立费用结算额与护理服务效果之间的关联。

政府购买医疗服务是各方博弈的基础

在医疗保障制度下，参保人把购买医疗服务的职能委托给了医保机构，而把提供医疗服务的决策委托给了医疗机构。于是，在医保支付中，出现了医、患、保三方的联合和博弈，就像是一出“三国演义”。

按病种(病组)分值结算:现状、做法和评价

按病种(病组)分值结算是我国地方医保部门依据本地情况创造的中国版疾病诊断相关分组的雏形。这一方式在我国诸多地区得以应用,效果明显,是医保治理结构的重大创新,是重新建立医院、患者和医保之间关系的新运行机制,值得借鉴和参考。本文主要归纳总结我国各地按病种(病组)分值结算的基本情况,介绍基本做法,并进行简单评价。

我国病种分值结算方式的再检验——基于典型DRGs的概念框架

总额控制下的病种分值结算是我国自发创新建立的类似疾病诊断相关分组的病人分组系统和支付方式。实践中,这一方式取得了显著的成绩,但也因分组相对粗糙引发了一系列问题。本文拟使用典型DRGs的概念框架对比典型的疾病诊断相关分组与病种分值结算之间的异同,并在此基础上提出病种分值结算的适用范围和应用建议。

应保尽保要做到全民参保、公平参保

我国基本医疗保险的覆盖率已连续多年达到95%以上。不过,在肯定全民医保的成就同时,也要看到我国医保人员覆盖存在的问题。一是覆盖缺失,仍然有小部分人群未被覆盖,既有未参加职工医保的就业人员,也有未参加居民医保的城乡居民。二是参保错位,本应参加职工医保的就业人员选择参加城乡居民医保。虽然确实存在少量城乡居民因个人意愿不参加居民医保的问题,

按病种分值付费的技术要点分析

目的:基于在我国实施按病种分值付费典型地区的实地调研资料,总结按病种分值付费的关键技术环节,分析目前实施中存在的技术问题,提出该制度应该完善的技术。方法:采用实地调研深度访谈法和文献分析法相结合,整理我国按病种分值付费的设计和实施的关键环节,通过深度访谈收集和分析按病种分值付费目前存在的技术问题。结果:我国按病种分值付费还存在一些技术问题,如病种区分方法粗放、医疗机构考核监督不够、等级系数确定不合理。结论:按病种分值付费符合我国支付方式改革的方向,针对以上问题,提出通过提高病种区分技术水平、强化考核水平、扩大实施范围、强化协商管理的手段来完善。