浅析急诊医学专业人才的培养

急诊医学发展的关键在于专业人才的培养。我们需要培养的是"理论扎实、技术全面的急诊专业人员",而不是"有急救能力的内科医生",这是急诊医学教育的目标。然而,实现这样的目标需要我们在培训基地、培训内容、培训人员和培训方法上的不断改进,需要平衡培训的有效性和安全性。"四阶梯"教学方法是急诊医学教育的重要手段。

国际急诊医学发展现状

国际急诊医学（International emergency medicine，IEM）．是急诊医学的亚专业，旨在发展国际急诊医疗服务，让世界各国人民享有应有的急诊医疗服务。国际急诊医学包括发展和比较各国急诊运行模式、国际急诊医学教育和培训等。本文主要探讨：国际急诊医学系统（医院内急诊科），各国急诊医学发展现状，影响国际急诊医学发展的主要因素，开展国际急诊医学教育和培训及其意义。这对我国急诊医学的发展有重要的参考价值。

无创超声心输出量测定对急诊感染性休克患者血流动力学状态评价的临床研究

目的 对急诊感染性休克患者同时进行脉搏波形指示的连续心输出量（pulse indicated continuous cardiac output, PiCCO）监测技术和无创超声心输出量测定,以有创血流动力学监测的数值作为标准,对无创超声心输出量测定方法的可靠性进行评价.方法 本试验为前瞻性研究,2008-06～2009-06北京协和医院急诊科抢救室和EICU收治32例明确诊断为感染性休克的患者,对这些患者同时进行无创超声心输出量测定和PiCCO监测,对比两者在心脏指数（cardiac index, CI）这一血流动力学核心指标上的差异,以评价无创超声心输出量测定在急诊应用中的可靠性.结果 共有30例患者同时获得了满意的血流超声多普勒影像,其中男性20例,女性10例,最小年龄26岁,最大年龄89岁,另2例患者因无法获得满意的超声结果而放弃.对比结果显示,在获得满意超声多普勒影像的前提下,无创超声心输出量和PiCCO测定的CI分别为（3.89±1.61）L/（min·m^2）和（4.35±1.72）L/（min·m^2）（Pearson相关系数＝0.97165,P〈0.0001）.结论 无创超声心输出量测定是一项准确、快速、安全、无创的血流动力学监测技术,比较适合急诊患者的应用.

急诊快速诱导插管药物对循环的影响

目的 通过观察不同插管方案时患者循环参数的变化 ,分析诱导插管药物对循环的影响。方法 A组患者16例 ,全部为昏迷患者 ,插管前静脉推注琥珀胆碱 10 0mg ;B组患者 2 0例 ,快速诱导插管 (RSI)方案为咪唑安定 +琥珀胆碱 ,咪唑安定首剂 3mg ,追加剂量不超过 0 1mg/kg ,静推 10 0mg琥珀胆碱 ,1min后插管 ;C组患者 2 3例 ,RSI方案为芬太尼 +咪唑安定 +罗库溴胺 ,在诱导前静脉给予芬太尼 2 0 μg ,咪唑安定用法同B组 ,静推 5 0mg罗库溴胺 ,1min后插管。临床观察不同插管方案的肌松效果 ,并记录插管前、插管后 5min患者心率、血压的改变。结果 A组患者心率、平均压无明显变化 (P >0 0 5 )。B组患者插管后平均心率上升 2 1 5bpm ,平均压下降 18 4mmHg。C组患者的循环改变更为明显 ,患者心率平均上升 35 7bpm ,平均压下降 2 9 4mmHg ,经统计分析 ,插管前后心率、血压的变化有显著差异 (P <0 0 0 1)。C组患者的心率、血压变化均较B组患者明显 ,有统计学差异 (P<0 0 5 )。采用RSI方案的两组患者所用咪唑安定剂量没有明显差异 (5 2 5± 1 4 1vs 5 2 9± 1 4 1,P =0 70 7)。结论 急诊RSI方案中咪唑安定对循环的影响是明显的 ,这与急诊患者的容量状态有关 ,在RSI方案中应减少咪唑安定的用量。

急诊病人与急诊资源配置研究

目的 通过回顾性分析急诊就诊患者的基本资料 ,总结就诊规律 ,合理配置急诊人力、物力资源。方法 对 2 0 0 0年 1～ 12月所有急诊患者的资料进行回顾性分析。结果 患者就诊高峰时间约为 10∶0 0～ 2 1∶0 0时 ,周末及节假日患者明显多于工作日 ,且大部分患者属于内、外科。急诊患者虽然危重症较多 ,但收住院率偏低。结论 根据患者分布规律 ,应调整急诊专科设置 ,取消分科 。

心肺复苏时血管加压素的应用研究

目的 研究血管加压素在心肺复苏中的疗效。方法 ４８ 例心跳停搏患者随机分为４ 组，肾上腺素标准剂量组（ Ａ 组）１１ 例，肾上腺素大剂量组（ Ｂ组）１２ 例，血管加压素组（ Ｃ 组）１２ 例，肾上腺素＋ 血管加压素组（ Ｄ组）１３ 例，各组分别观察自主循环恢复率、存活率、自主循环恢复时间。结果 Ａ 组、 Ｂ 组、 Ｃ 组、 Ｄ 组自主循环恢复率分别为１８２ ％ 、５８３ ％ 、２５ ％ 、６９２ ％ ， Ｂ 组、 Ｄ 组明显高于 Ａ 组、 Ｃ 组； Ｄ 组存活率（４６２ ％ ） 显著高于 Ａ 组（９１ ％ ） 、 Ｂ 组（１６７ ％ ） 、 Ｃ 组（１６７ ％ ） ； Ｂ 组、 Ｄ 组的自主循环恢复时间明显短于其他两组。结论 心肺复苏期间，联合应用血管加压素和肾上腺素比单独应用血管加压素、肾上腺素能显著提高自主循环恢复率和存活率，缩短自主循环恢复时间。

无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病时的应用研究

目的 研究慢性阻塞性肺疾病 (COPD)患者合并肺性脑病时进行无创双水平正压通气 (BiPAP)的效果。方法 6 4例COPD合并肺性脑病患者分为BiPAP组和气管插管机械通气 (ETI-MV)组 ,观察两组的治疗效果。结果 两组患者在存活率方面无显著差异 ;与BiPAP组比较 ,ETI-MV组在治疗 4小时后 ,呼吸衰竭得以纠正 ,但住院期间的严重并发症却明显增多 ,住院时间也明显延长。结论 对于COPD合并肺性脑病患者 ,如果自主呼吸尚可 ,能够耐受BiPAP治疗 ,应先试用Bi PAP ,不要急于应用ETI-MV。

创伤性休克后血浆内毒素、细胞因子、一氧化氮的动态变化及意义

探讨创伤性休克发生后血浆内毒素、TNFα、IL - 6、NO的变化及其意义。方法 :选用大白兔 2 4只 ,分为创伤性休克组 (12只 ) ,对照组 (12只 ) ,休克组观察休克前后血浆内毒素、TNFα、IL - 6、NO的动态变化 ,对照组观察手术前后上述指标的变化 ,并观察动物 2 4h、48h存活率。结果 :大白兔发生创伤性休克后血浆内毒素、TNFα、IL - 6、NO的水平与休克前及对照组比较有明显升高 ,死亡动物中血浆上述物质水平显著高于存活动物。结论 :内毒素血症、细胞因子、NO在创伤性休克向不可逆发展过程中发挥着重要作用。

肌钙蛋白Ⅰ测定在感染性休克监测中的作用

目的观察感染性休克患者的肌钙蛋白变化,并分析其与患者预后的关系。方法随机观察了我院急诊科28例感染性休克的患者,所有患者均进入急诊抢救室治疗。于入院后6 h及24 h测定肌钙蛋白。记录患者的年龄、性别、心电图变化、预后及APACHEⅡ评分等。评估全部患者的肌钙蛋白升高率。分析肌钙蛋白与肌酸激酶及其同工酶的相关性。将患者分为肌钙蛋白升高组与肌钙蛋白正常组,比较两组患者APACHEⅡ评分、死亡率、最大血管活性药物需要量。结果全部患者中有16例患者肌钙蛋白升高,升高率为57%。肌钙蛋白与肌酸激酶同工酶相关。肌钙蛋白水平与APACHEⅡ评分、最大血管活性药物用量无相关性。升高组死亡率较正常组高,两组间APACHEⅡ评分无差异(P=0.34),升高组最大血管活性药物用量指数更大(P=0.03)。结论肌钙蛋白可在感染性休克患者中升高,与肌酸激酶同工酶相关。肌钙蛋白升高患者预后差,对血管活性药物的需求更大。肌钙蛋白测定可作为感染性休克预后监测的一项可靠指标。

持续正压通气在急性左心衰治疗中作用的初步研究

目的 对持续正压通气 (CPAP)在急性心源性肺水肿的临床疗效进行观察。方法 对于我院急诊抢救室救治的 2 4例轻、中度急性左心衰患者 ,在明确诊断后 ,即在药物治疗的基础上 ,给予CPAP 5cmH2 O ,观察记录治疗 1 5min后患者的重要生理参数的改变 ,进行统计分析。结果 在应用CPAP 1 5min后 ,患者的呼吸频率下降虽然并不明显 ,但有统计学差异[(35± 8)vs(33± 7) ,P =0 0 0 1 ] ;血气分析中患者的PaO2 、SaO2 有明显提高〔(56± 6)vs(71± 1 1 ) ,P <0 0 0 1 ;(86± 6) %vs (95±5) % ,P <0 0 0 1〕 ,但PaCO2 、pH值改变没有统计学差异〔(38± 6)vs(39± 5) ,P =0 376 ;(7 32± 0 0 7)vs(7 32± 0 0 5) ,P =0 2 4 5〕。在治疗 1 5min后 ,患者的心率、平均血压都有明显的改善 [(1 0 7± 2 1 )vs(1 0 0± 2 3) ,P <0 0 5 ;(1 0 4± 1 5)vs(85± 7) ,P <0 0 0 1 ]。结论 在急性心源性肺水肿的治疗中 ,CPAP可以迅速改善患者的氧合 ,这可能是功能残气量增加、通气 /血流配比改善的结果 ,患者的有效肺通气量没有明显的增加 ,临床表现支持患者呼吸功能的消耗减少 ,对患者的整体治疗是有利的。患者循环参数的改善可能是药物治疗与CPAP的综合结果 ,CPAP对循环系统的具体影响有待进一步的研究。

急诊医学专业住院医师培训课程的标准化探讨

目前，国内绝大多数医院设有急诊科（室），但其运行和管理模式千差万别，急诊医师也缺乏专业训练，这一现状加剧了急诊工作环境的恶化，制约了急诊医疗质量的提高。急诊住院医师培训课程的标准化则是住院医师培训质量和急诊医疗质量的有力保证。本研究的目的是在急诊住院医师培训年限、核心课程、相关制度等方面对急诊住院医师培训课程标准化进行初步探讨。

无创双水平正压通气对不同病因急性呼吸衰竭的治疗评价

目的 研究无创双水平正压通气 (BiPAP)对心源性肺水肿和重症社区获得性肺炎所致呼吸衰竭的治疗效果。方法 4 9例急性呼吸衰竭患者分为心源性肺水肿组 (2 5例 )和重症肺炎组 (2 4例 ) ,均应用BiPAP进行治疗 ,观察两组的治疗效果。结果 两组患者应用BiPAP治疗后早期氧合均得到明显改善 ;心源性肺水肿组在BiPAP治疗时间、气管插管率、死亡率方面均明显低于重症肺炎组。结论 无创正压通气在早期可以纠正心源性肺水肿和重症肺炎合并呼吸衰竭患者的氧合 ,但最终的预后因呼吸衰竭的病理类型不同而有很大区别。

内毒素血症细胞因子一氧化氮在重度失血性休克发展中的作用

目的 探讨内毒素血症、细胞因子、ＮＯ在重度失血性休克发展过程中的作用和机制。方法 选用大白兔２６只，分为失血性休克组（１４ 只），对照组（１２ 只），休克组观察休克前后血浆内毒素、ＴＮＦα、ＩＬ－ ６、ＩＬ－８、ＮＯ的动态变化，对照组观察手术前后上述指标的变化，两组动物均观察２４ 小时、４８ 小时存活率。结果 大白兔发生失血性休克后血浆内毒素、ＴＮＦα、ＩＬ－６、ＩＬ－８ 、ＮＯ的水平与休克前及对照组比较有明显升高，死亡动物中血浆上述物质水平显著高于存活动物。结论 内毒素血症、细胞因子、ＮＯ等发挥重要的协同作用，促使失血性休克向不可逆方向进展。

脑出血并发上消化道出血的相关性分析

目的为早期胃肠功能保护、预防消化道出血并发症的发生及判断预后提供临床资料。方法采用回顾性分析的方法,对82例脑出血的患者是否并发上消化道出血的相关性进行分析,根据脑出血病例在急性期有无合并上消化道出血分成观察组和对照组,比较两组间的脑出血病变特点。结果观察组和对照组在脑出血病变部位、脑出血量大小、是否破入脑室、意识状况及发病时血压、病死率等方面比较差异有统计学意义。结论脑出血病变的部位及出血量大小以及是否破入脑室与是否并发上消化道出血关系密切,并发消化道出血的患者脑出血病变更重,死亡率明显升高,预后不良,应在积极治疗原发病的同时早期进行胃肠功能保护。