复合肌肉动作电位波幅和肌力的相关性在危重病瘫痪诊断中的价值

目的探讨复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波幅和肌力的相关性在协助重症患者肢体瘫痪定位中的价值。方法采用床旁肌电图测定,对30例伴有肢体无力的重症患者进行运动神经传导测定,同时收集测定神经所支配肌肉的肌力,与CMAP波幅进行比较。结果 5例患者神经传导测定CMAP波幅和速度均正常,其中3例为明显无力,符合中枢神经系统病变的诊断。6例肢体明显无力的患者,发现有运动神经传导阻滞和传导速度减慢,CMAP波幅下降,符合脱髓鞘性周围神经病的诊断。19例表现为CMAP波幅下降,其中8例波幅明显下降(3例未引出波形),无潜伏期延长或传导速度减慢,临床查体可见8例明显无力,10例轻度无力,1例肌力正常,支持神经肌肉病变的诊断。结论将CMAP波幅和肌力结合进行分析有助于重症患者肢体瘫痪的定位,尤其在明显无力的肢体测定时价值更大。

胰岛素输注方案对内科重症监护病房患者血糖控制的作用

目的探讨胰岛素输注方案对内科重症监护病房(MICU)患者血糖控制的作用。方法选择2007年8～10月MICU中需要进行血糖控制的患者分3个阶段进行研究,每个阶段为1个月。3个阶段分别为:①根据医生经验进行血糖控制而无目标血糖值;②根据医生经验进行目标血糖控制(4.5～7.5mmol/L);③根据计算机辅助的胰岛素输注方案进行相同目标的血糖控制。比较3个阶段每日血糖达标时间比例、每日高血糖指数(HGI)、严重低血糖次数比例。结果 3个阶段血糖达标时间比例分别为27.4、30.3、46.0,有显著性差异(P<0.001);第3阶段显著高于第1和第2阶段(P均<0.001)。3个阶段HGI分别为1.52mmol/L、1.30mmol/L、0.25mmol/L,有显著性差异(P<0.001);第3阶段HGI明显低于第1和第2阶段(P均<0.001)。3个阶段发生严重低血糖的次数比例无显著性差异(P=0.877)。结论采用计算机辅助的胰岛素输注方案能更安全、有效地控制MICU患者的血糖水平。

一次性输血器用于添加呼吸机湿化器蒸馏水

在临床上，给无创、有创呼吸机湿化器添加蒸馏水是较棘手的问题。由于现有设备自身未配备加水装置，传统的方法是在呼吸机运转过程中，快速拔开湿化器上端的进气口，用已抽好灭菌注射用水的50mL注射器反复注入其中。但此办法存在以下缺点：运转中的呼吸机会继续从湿化器内出气，使要灌入的液体部分洒溅；呼吸机突然断开会产生刺耳的报警声，使患者及护理人员产生不良心理；整个过程护士维持蹲位，不节力，也不美观。我们应用输血器给呼吸机加水，有效克服了以上缺点，介绍如下。

生理指标对容量负荷试验结果的预测价值

目的 观察容量负荷试验前后生理指标改变对试验结果的判断价值.方法 回顾分析39例休克患者共86次容量负荷试验的资料.以心输出量（CO）升高超过10%为试验阳性标准,同时记录快速补液前后血压、心率、中心静脉压数值.结果 容量负荷试验阳性组收缩压差值、舒张压差值、脉压差值（△PP）和平均动脉压差值明显高于试验阴性组.Logistic回归分析显示,△PP是容量负荷试验的预测指标（比数比1.100,95%可信区间为1.037～1.167）.以△PP 5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为判断容量负荷试验阳性标准,敏感性78.4%,特异性75.7%,阳性预期值76.3%,阴性预期值77.8%.△PP与心输出量差值（△CO）正相关（r=0.417,P＜0.001）.结论 临床常用监测指标如CVP和HR不能预测容量反应性,而容量负荷试验前后△PP有一定的预测价值.

如何确定感染性休克的血流动力学的治疗指标

感染性休克是重症监护病房（ICU）患者死亡的首要原因。近年来，感染性休克的治疗取得了长足进展。2004年，美国危重病医学会（SCCM）、欧洲危重病医学会（ESICM）以及国际全身性感染论坛（ISF）根据多项前瞻临床试验结果，制定了拯救全身性感染行动指南（surviving sepsis campaign guideline）。

无肺损伤患者的呼吸机相关性肺损伤：重在预防

长期以来，人们认为呼吸机相关性肺损伤（ventilator-associated lunginjury，VALI）仅限于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者。然而，越来越多的证据显示，对于开始机械通气时并不存在肺损伤的患者，呼吸机设置不当也会引发VALI，即便对于短时间机械通气的全麻患者也不例外。一旦发生肺损伤，病死率将高达29％～42％，存活者的远期生活质量也受到严重影响。本文旨在探讨无肺损伤人群VALI的危险因素、早期预测和防治措施。

肺复张治疗肺源性和肺外源性急性呼吸窘迫综合征的比较

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为多种病因导致肺部出现相似的一组症状、体征，表现为进行性、难治性低氧血症及非心源性肺水肿。根据发病机制的不同，1994年欧美共识会将其分为两大类：①原发性或肺源性ARDS，即直接损伤导致的ARDS，如严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；②继发性或肺外源性ARDS，即间接损伤导致的ARDS，如严重感染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外循环和弥散性血管内凝血等。

第463例——横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝衰竭

报道1例以横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝衰竭起病的病例，最终诊断为多酰基辅酶A脱氢酶缺乏症，加用大剂量维生素B2后病情一度稳定，终因合并肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。

成人ICU患者KDIGO-AKISCr标准进一步细化分型必要性探索:一项多中心前瞻性研究的二次分析

目的:探讨中国成人重症监护病房(ICU)患者按照改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤诊断标准(KDIGO-AKI)分型临床结局的差异,分析影响ICU患者临床预后的危险因素。方法:对一项基于中国危重症临床试验组(CCCCTG)建立的危重症患者流行病学数据库中19个省市自治区22家三级甲等医院3063例ICU患者的多中心前瞻性研究进行二次分析。收集入选患者的人口学资料、ICU相关评分、检验检查结果及医疗过程等。将所有患者分为单纯AKI(PAKI)和慢性肾脏病发展AKI(AoCKD)两型,PAKI是指符合KDIGO-AKI的血肌酐(SCr)标准(KDIGO-AKISCr)且基线估算肾小球滤过率(eGFR)≥60 mL·min^-1·1.73 m^-2;AoCKD是指符合KDIGO-AKI SCr标准且基线eGFR为15~59 mL·min^-1·1.73 m^-2。以28 d内ICU全因病死率作为主要结局指标,ICU住院时间和肾脏替代治疗(RRT)比例作为次要结局指标。比较不同分型AKI患者基线资料和结局指标的差异;通过Kaplan-Meier生存曲线分析PAKI与AoCKD患者28 d内ICU累积存活率;采用Cox多因素分析筛选AKI患者28 d内ICU死亡的危险因素。结果:3063例患者中最终有1042例入选,其中AKI者345例,无AKI者697例,AKI发生率为33.11%;AKI患者28 d内ICU病死率为13.91%(48/345)。与PAKI患者(n=322)相比,AoCKD患者(n=23)年龄更大〔岁:74(59,77)比58(41,72)〕,基础肾功能更差〔eGFR(mL·min^-1·1.73 m^-2):49(38,54)比115(94,136)〕,入ICU病情更危重〔急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ,分):23(19,27)比15(11,22)〕,基础合并症更多〔查尔森合并症指数(CCI):3(2,4)比0(0,1)〕,ICU住院期间SCr更高〔诊断AKI时SCr峰值(μmol/L):412(280,515)比176(124,340),均P<0.01〕;同时,AoCKD患者28 d内ICU病死率和RRT比例均明显高于PAKI患者〔39.13%(9/23)比12.11%(39/322),26.09%(6/23)比4.04%(13/322)〕,差异均有统计学意义(均P<0.01);然而AoCKD患者与PAKI患者的ICU住院时间比较差异则无统计学意义。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示,AoCKD患者28 d内ICU累积存活率明显低于PAKI患者(Log-Rank检验:χ^2=5.939,P=0.015)。Cox多因素回归分析结果显示,因呼吸衰竭入ICU〔风险比(HR)=4.458,95%可信区间(95%CI)为1.141~17.413,P=0.032〕、ICU内应用血管活性药物(HR=5.181,95%CI为2.033~13.199,P=0.001)和KDIGO-AKI SCr分型为AoCKD(HR=5.377,95%CI为1.303~22.186,P=0.020)是AKI患者28 d内ICU死亡的独立危险因素。结论:基于KDIGO-AKI SCr标准结合eGFR进一步细化分型(PAKI、AoCKD)与危重症患者28 d内ICU死亡有关。