血管活性药物评分对体外膜式氧合辅助下婴幼儿患者急性肾损伤的预测作用

目的回顾婴幼儿患者在体外膜式氧合(ECMO)辅助下发生急性肾功能损伤(AKI)的情况,探索其相关预测因素。方法回顾性分析接受ECMO辅助的婴幼儿患者38例,收集一般临床资料,并对建立ECMO前、辅助循环开始后第1个24 h、以及第2个24 h所用的血管活性药物进行评分,采用Logistic回归筛选AKI的相关因素,并分析相关因素对患者预后的影响。结果辅助循环开始后第2个24 h血管活性药评分对急性肾功能损伤的发生有预测作用(P=0.004),高分值患者发生该并发症的风险显著增高(OR=93.3,95%CI:9.1～1021.2,P=0.000),病死率也显著高于低分值患者(OR=14.9,95%CI:2.6～84.1,P=0.01)。结论血管活性药评分是婴幼儿患者在ECMO治疗中发生AKI的预测指标,ECMO辅助第2天血管活性药评分较高则预示患者预后不良。

体外循环中急性主动脉夹层的处理及院内观察

体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下心血管手术是现代心血管外科应用最广泛的基本技术。动脉夹层是指动脉内循环血液经动脉内膜撕裂口进入动脉壁内使动脉中层形成血肿并沿动脉环或纵轴进行性扩展的一种致命性疾病。ECC中的急性动脉夹层主要是由于在患者原有血管壁病变的基础上插管不合适或操作不当造成的。我院在2011年6月至2014年8月完成18岁以上成人心血管手术26667例，ECC心血管手术18850例，ECC转流过程中发生急性主动脉夹层4例，其中3例患者经对症处理后出院，1例患者死亡，本文总结ECC中发生急性动脉夹层的处理经验。

迷你体外循环技术在心脏外科中应用的荟萃分析

目的尽管迷你体外循环（MECC）技术住欧洲的临床使用已经超过十年，与常规体外循环相比其在临床上的优势仍仔在一定争议，就此问题我们针对过往的相关文献进行了大规模的系统评价和荟萃分析。探讨其在临床中的应用价值和在未来体外循环中应用的前最。方法我们对PubMed，EMBASE和CochraneLibrary数据库进行了相关文献的检索。使用Stata12．0软件进行了合并效应量的计算，并通过敏感性分析和meta回归进行了异质性来源的分析。进行累计性分析，观察合并效应量随时间的变化；观察漏斗图，并对研究进行Begg’s和Egger’s检验，以评估文献是否仔在发表偏倚。结果通过数据库检索共纳入41项研究，共计3202名进行心脏手术的成年患者．MECC可以显著降低输血牢（RR，0．5；95％CI，0．30．84；P=0．009；12=68．6％），房颤率（RR，0．7I；95％CI，0．580．86；P=O．001；12=0％），和心梗率（RR，0．458；95％CI．0．260．806；P=0．007；12=0％）。此外，MECC组的出血量、新鲜冰冻血浆输注量、血小板计数、红细胞输注量、ICU时间和肌钙蛋白T均娃著低于常规体外循环组。Meta回归分析的结果显示，在术区左窒射血分数较低或有较高欧洲心脏手术风险评分的患者中，MECC的优势更为明显。结论MECC可以保护血液，减少血制品的输入，并能降低术后心血管并发症的发生。Mela回归分析的结果提示我们术前状况较差的患者，MECC降低输血率的优势更为明显。

侧路并联人工肺应对体外循环氧合不良的实验研究

目的尝试在非停循环下利用原有人工肺侧路供氧进行氧合不良的处理,并在动物实验中加以验证。方法建立小型猪体外循环(CPB)模型,转流阻断升主动脉、心脏停搏后,降低吸入氧浓度(FiO2)至21%,建立氧合不良动物实验模型;开放人工肺侧路循环,通过侧路连接一个新的人工肺,供给纯氧通气,观察在400 ml/min、800 ml/min和1 100 ml/min分流供氧情况下,动脉灌注管路氧分压、静脉血氧饱和度(SvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)的变化和血液pH值的动态变化。结果将FiO2降至21%后,动脉血氧分压(PaO2)降至64～67 mm Hg(P<0.001),SaO2显著下降至88%～90%(P<0.001),SvO2降至69%～72%(P<0.001),血液pH值的降低提示发生人工肺氧合不良。开放侧路供氧后,PaO2、SaO2和SvO2均有显著提升,血液pH值回升。当分流量达到灌注流量的33%或以上时,基本可以满足临床氧供需求。结论人工肺发生氧合不良时,利用膜式人工肺的侧路并联一个新的人工肺进行供氧,可以作为人工肺氧合不良的一种应对措施加以实施。

大血管手术在不同停循环温度下顺行性脑灌注的荟萃分析

目的深低温停循环(DHCA)联合顺行性选择性脑灌注(ASCP)技术是目前大多数心脏中心主动脉弓部手术时采用的体外循环技术。但随着凝血、炎症反应、器官功能损伤等问题的日益彰显,人们对采用深低温的必要性逐渐产生质疑。本篇荟萃分析将不同停循环温度下应用顺行性脑灌注的大血管手术患者的临床结果进行比较分析。方法我们对Pub Med,Embase,the Cochrane Library,谷歌学术及万方、维普、中国知网等国内数据库进行了检索。将不同停循环温度下顺行性脑灌注的大血管手术的研究纳入本荟萃分析,并且纳入的研究需报道了相应的临床结果。我们通过Q检验和I2检验进行异质性分析,运用Begg’s检验和Egger’s检验分析有无发表偏倚。结果本荟萃分析共纳入13篇研究,共2531人,其中305名患者采用了DHCA+ASCP,1167名采用中低温停循环(MHCA)+ASCP,1059名患者采用浅低温停循环(mild HCA)+ASCP。对深低温组与中低温组对比分析,深低温组的早期死亡率显著高于中低温组,而永久性神经功能障碍(PND),短暂性神经功能障碍(TND)及肾衰结果无显著性差异。对中低温组与浅低温组对比分析,浅低温组TND,肾衰,出血再次开胸的发生率均低于中低温组,而早期死亡率与PND无明显差异。结论 MHCA+ASCP在早期死亡率方面优于DHCA+ASCP。而mild HCA+ASCP在TND,肾衰,因出血再次开胸方面均优于MHCA+ASCP,其他结果无显著差异。因此,对于在停循环过程中应用顺行性脑灌注实施主动脉手术的患者,适当提高停循环温度是相对安全并值得积极推荐的。

体外循环无血浆预充对紫绀型先天性心脏病患儿术后恢复与凝血功能的影响

目的 探讨在紫绀型先天性心脏病患儿预充液中,应用4％琥珀酰明胶替代新鲜冰冻血浆的效果与安全性.方法 将80例紫绀型先天性心脏病患儿采用随机数字表法分为两组（血浆组、明胶组）,每组各40例.分别应用新鲜冰冻血浆或4％琥珀酰明胶进行预充,分时点检测血常规、凝血功能、肝功能、肾功能,记录体外循环时间、阻断时间、术后出血量、血液制品输注量及恢复时间.分析一般资料及血液学参数与术后出血量的关系.结果 鱼精蛋白中和后15 min,预充新鲜冰冻血浆组患儿血浆纤维蛋白原水平[（1 672±390） mg/L]显著高于预充琥珀酰明胶组患儿[（1 355±338）mg/L],P=0.012.两组患儿在术后出血量（21.5±8.8比22.9±8.5,P=0.371）、血液制品输注量（血小板1.0u比1.0u,P=0.253;红细胞1.0u比1.5u,P=0.483;新鲜冰冻血浆（33.9±10.9）ml/kg比（35.4±11.8）ml/kg,P=0.268、肝功能[谷丙转氨酶（20.4±8.5）IU/L比（20.3±8.2）IU/L,P=0.815;谷草转氨酶[（27.7±6.1）IU/L比（28.5±6.5）IU/L,P=0.633]、肾功能[肌酐（43.8±13.1）μmol/L比（43.6±12.9）μmol/L,P=0.856;尿素氮（5.7±2.3）mmol/L比（5.3±2.2）mmol/L,P=0.632]和恢复时间（呼吸机时间39.3 h比37.5h,P=0.256;重症监护时间61.0h比60.5h,P=0.264;住院时间14d比14d,P=0.430）方面差异均没有统计学意义（P＞0.05）.体外循环后快速血栓弹力图（rTEG）分析中最大幅度（MA）值与术后早期的出血量呈中度相关性（r=-0.624,P＜0.001）.结论 应用4％琥珀酰明胶替代新鲜冰冻血浆对紫绀型先天性心脏病患儿进行预充是安全有效的.

血管加压素研究进展

血管加压素(arginine vasopressin,AVP)与多种心血管疾病和肾脏疾病的发生相关,目前主要用于治疗严重的外周血管扩张性休克,对于常规儿茶酚胺治疗效果不佳的患者尤为有效。心血管外科术后部分患者体内存在血管加压素相对不足,给予外源性血管加压素能够降低心率、减少儿茶酚胺类的使用量和使用时间。早期应用小剂量的血管加压素可能有助于患者术后血流动力学的恢复,而不会造成并发症的发生。进一步的随机对照试验,将为血管加压素的合理使用和剂量、疗程选择提供依据。

急性主动脉夹层的凝血功能特点及围术期变化

目的:分析急性主动脉夹层患者基础凝血功能的特点及其在传统输血策略下围术期发生的变化,探讨该变化对于术后经验性输血策略的影响。方法:选择2012年9月—2013年1月在深低温停循环下接受全主动脉弓替换加象鼻支架手术的急性主动脉夹层患者20例,分别在麻醉诱导后(T1)、体外循环复温至36℃(T2)、鱼精蛋白中和后15 min(T3)、以及术后4 h(T4)4个时相点对每例患者抽取血样进行血栓弹力图检测,评价整体血凝块形成强度(MA)、凝血因子功能(R)、血小板功能(MAp)及功能性纤维蛋白原(MAf)水平,对各时相点的样本进行配对样本t检验。结果:急性夹层患者MAf基础水平(T1)较高,为(21.1±5.4)mm。各项指标在T2时相点时均显著低于T1时相点(P<0.05);在T3时相点仅有MAp基本恢复至术前水平(P>0.05),而其他指标仍显著低于T1;经过输血治疗后,T4时相点的MAp显著高于术前(P<0.05),MAf水平仍维持低水平并显著低于术前(P<0.05),而R、MA基本恢复术前状态(P>0.05)。结论:急性主动脉夹层患者基础凝血功能活化,术中纤维蛋白原损失较血小板损失更为严重,常规输血治疗可能导致纤维蛋白原补充不足而血小板补充过量。

两种心肌保护液对未成熟心肌保护效果比较的荟萃分析

目的 因含血或晶体液在婴幼儿心脏手术中的心肌保护效果的优劣尚存争议,本文对使用这两种心肌保护液的前瞻性随机对照研究进行荟萃分析.方法 检索PUBMED,EMBASE及Cochrane图书馆数据库,检索策略为carioplegi和（pediatric或neonat或children或infant）.入选在婴幼儿心脏手术中比较含血或晶体心肌保护液的前瞻性随机对照试验,以血肌钙蛋白Ⅰ （cTnⅠ）水平、复跳后乳酸水平、拔气管导管时间及重症监护室（ICU）停留时间作为结局指标.采用均数差（或标准均数差）和95％置信区间（95％ CI）作为心肌保护效果差异有无统计学意义的指标.应用RevMan 5.0软件进行统计分析.结果 有5项研究符合本文纳入标准,共323例患者,分析结果显示含血停搏液可降低心脏复跳后乳酸水平（标准均数差1.1195％CI [0.14,2.08],P=0.03）;cTnI在术后4～6h（P=0.09）,12 h（P=0.53）,24h （P=0.12）两组间均无统计学差异;气管导管拔除时间（P=0.42）,ICU停留时间（P=0.25）两组停搏液组间未见统计学差异.结论 含血停搏液可在一定程度上改善心肌代谢,但尚无足够证据证明可以减少心肌损伤或改善临床指标.

先天性心脏病患儿的无血手术治疗

目的探讨简单属先天性心脏病患儿实施无血手术的可行性,以应对血液资源紧张现状、提高临床科学合理用血水平。方法将57名9～20(16.32±2.08)kg简单属先天性心脏病手术患儿(包括房间隔缺损、室间隔缺损)分为无血(治疗)组(n=25)和输血(对照)组(n=32),比较2组的体外循环时间、阻断时间、术前至术后7 d红细胞比容、术中至术后尿量及胸腔积液引流量、ICU天数、术后住院天数、总住院天数和住院费用。结果 2组手术患儿的体外循环时间、阻断时间、术前至术后7 d红细胞比容、术中至术后尿量及胸腔积液引流量、ICU天数和总住院天数无明显差异(均为P>0.05);术后住院天数:无血组(7.56±1.50)d vs输血组(8.88±2.12)d(P<0.05);住院费用:无血组(28 441.65±2 489.90)元vs输血组(30 189.46±4 892.37)元(P<0.05)。结论 9～20 kg的简单属先心病患儿可在不输注任何血液制品的情况下安全手术,无血手术在一定程度上缩短了这类患儿的住院时间,减少了住院期间花费,值得在先天性心脏病患儿手术治疗中提倡和推广。

不同温度停循环的脑损伤评估及机制研究

目的深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)应用于主动脉弓和复杂先心病手术,停循环为手术提供无血视野,降温到一定程度以保护脏器。DHCA术后神经系统并发症较高,而不同程度的低温停循环对脑造成的影响与机制目前还未完全明确。方法 20只SD大鼠随机分为4组:深低温停循环组(15-20℃)、中低温停循环组(20-25℃)、浅低温停循环组(25-30℃)和假手术组,术后收集血样、脑组织,并分离海马组织。HE染色后评估神经元损伤情况。免疫组化观察各组HIF-1α的表达与分布。Elisa法测定血浆S100β浓度。Western blot检测各组海马组织凋亡相关蛋白Casepase3、Bax和Bcl-2表达量。结果 HE染色观察3组低温停循环组海马CA1区均有损伤表现,但组间无明显差异。HIF-1α阳性表达率、Casepase3、Bax和Bcl-2表达量,以及血浆S100β组间均无统计学差异。结论不同程度的低温后停循环带来大鼠脑组织损伤,但严重程度并不和温度呈线性关系,这表明低温对脑组织缺血再灌注损伤的影响有着较为复杂的机制。

MicroRNA-1和microRNA-21在缺血预处理、后处理及远端预处理中的表达变化

目的通过离体缺血-再灌注心脏模型,观察缺血预处理(IPC)、缺血后处理(IPO)和肢体远端预处理(RIPC)后心脏microRNA1(miRNA-1)和microRNA21(miRNA-21)的表达变化,以及它们所调控靶蛋白热休克蛋白70(HSP70)和程序性细胞死亡4(PDCD4)表达变化,期望从miRNA调控水平揭示心脏的内源性保护机制。方法取Sprague-Dawley(SD)大鼠心脏,建立离体Langendorff心肌缺血-再灌注模型,随机分为4组(每组12只),对照组、IPC组、IPO组和RIPC组。检测各组血流动力学指标,蛋白印迹法(Western blotting)检测PDCD4、HSP70、B细胞淋巴瘤/白血病-2(Bcl-2)和Bcl-2相关X蛋白(Bax)含量,taqman探针法检测miRNA-1和miRNA-21含量,末端脱氧核苷酸转移酶介导的原位缺口标记法(TUNEL)检测心肌细胞凋亡,2,3,5-氯化三苯基四氮唑(TTC)法检测心肌梗死面积。结果 IPC组心肌的miRNA-1和miRNA-21表达明显高于对照组,但RIPC组和IPO组心肌的miRNA-1表达较对照组明显降低(P<0.05)。IPC组、RIPC组和IPO组心肌中HSP70、PDCD4和Bax蛋白含量较对照组明显减少(P<0.05),Bcl-2蛋白含量各组间差异无统计学意义。IPC组、RIPC组和IPO组左室心肌梗死面积/左室总面积以及心肌细胞凋亡率明显低于对照组(P<0.05)。结论 miRNA-1和miRNA-21在缺血预处理、缺血后处理和远端预处理后,表达变化是不同的,同时各处理组中miRNA与其靶蛋白并不都是负性调节关系。

平衡超滤对围手术期抗生素浓度的影响

目的在体外模拟实验中，观察平衡超滤技术对于围手术期血浆抗生素浓度的影响。方法建立体外循环体外模拟环路，在平衡超滤期间定期取血浆和超滤液样本，采用高效液相色谱检测技术，对两种抗生素头孢替安和头孢美唑药物浓度分别进行动态监测。结果不同时点超滤液中均可检测到头孢替安及头孢美唑的存在。随着超滤液的增加，血浆中抗生素浓度呈现线性降低。至45min超滤结束前，血浆头孢替安由初始浓度（238．95±101．12）μg／ml降低至（104．96±44．36）μg／ml，而血浆头孢美唑由初始浓度（51．49±28．03）μg／ml降低至（25．76±14．78）μg/ml；超滤液中头孢替安总含量占总给药量的（27．16±12．17）％，头孢美唑总含量占总给药量的（7．74±4．17）％。结论平衡超滤技术可以滤除血液中的抗生素，超滤量与蛋白结合率显著相关；超滤技术对于围手术期抗生素的血药浓度具有显著影响，抗生素药物剂量调整需要考虑这一影响因素。