中华医学会第十一次全国心血管病学术会议纪要

由中华医学会、中华医学会心血管病学分会主办的中华医学会第十一次全国心血管病学术会议于2009—06—11至2009—06-14日在大连市成功举行。这是中华医学会心血管病学分会每年举办一次的全国性心血管病学术盛会，大会开幕式同时进行了中华医学会心血管病分会第八届委员会的换届改选及第二批专家会员的授予仪式。

心血管疾病与糖调节异常 (4)冠心病患者的血糖管理(续3)

糖尿病是冠心病重要的危险因素,并于2004年被美国心脏病学会正式定义为冠心病的等危症。糖尿病可以使冠心病的发病率增加2～3倍,对于严重的糖尿病患者如果遭遇心肌缺血的打击,其更加容易发生心力衰竭和死亡,一系列研究显示糖尿病患者发生急性心肌梗死后,将有20%～35%合并心力衰竭,相对于非糖尿病患者发生率增加2～4倍。随着研究的深入学术界已经共同认识到冠心病合并糖尿病问题的严重性,而我国临床实践中对于冠心病患者的血糖管理目前也需要统一的认识和规范,治疗的靶点和目标均不统一,本文将就上述问题结合欧美心血管疾病和糖尿病联合指南提出建议。

2013欧洲心脏病学会(ESC)糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南概述

糖尿病和心血管疾病是一枚硬币的正反两面,其评估、诊疗管理的重要性不言而喻。2013年,基于最新循证医学研究证据,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布的《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南》(简称"新指南"),新指南较2007年的指南相比有了很多改变,现将最新变化及新指南重点进行简要概述。

家族性高胆固醇血症累及心血管系统的临床特点分析

目的：评价家族性高胆固醇血症（FH）累及心血管系统的临床特点。方法：回顾分析2002-01至2013—11我院经临床诊断为FH的14例患者，其中男性10例，女性4例，年龄8～39【（平均（24．43±9．88）】岁。14例患者均行超声心动图检查，11例患者行冠状动脉计算机断层摄影术（CT）增强扫描或冠状动脉造影检查。结果：14例患者均有黄色瘤和（或）腱黄瘤，其中10例为纯合子，4例为杂合子。病变累及左主干10例、前降支8例、回旋支4例、右冠状动脉9例。超声心动图检查显示，14例患者中6例左心室壁普遍肥厚，6例左心室增大，4例左心室功能减低。所有患者主动脉均呈粥样硬化性改变，13例表现为主动脉根窦部管壁明显增厚、钙化斑块形成；7例患者主动脉瓣受累；10例主动脉瓣上狭窄；8例降主动脉和（或）腹主动脉管腔不规则、多发狭窄；1例表现为主动脉全程明显扩张，降主动脉、腹主动脉瘤及大量附壁血栓形成。1例患者行冠状动脉支架置入术，共5例患者行冠状动脉旁路移植术，2例行主动脉瓣上狭窄矫正术（其中1例患者同时行冠脉旁路移植手术）。结论：FH患者早发心血管系统受累，早期明确病变程度及特点为临床提供治疗依据，对预防心血管意外的发生有重要意义。

心血管疾病与糖调节异常 (8)糖尿病患者强化降糖带来的困惑和思考(续完)

2010年调查显示中国糖尿病患者已高达9 240万,而糖尿病前期的患者更是高达1.48亿,防控形势十分严峻。1998年随着UKPDS研究结果的公布,糖尿病患者的血糖管理进入了"强化降糖"的时代,其研究显示将糖化血红蛋白控制在7%以下,可以显著减少微血管并发症,并能够一定程度减少大血管并发症的发生;然而2008年ACCORD、ADVANCE和VADT研究显示强化降糖并未减少大血管并发症的发生,甚至会增加死亡率,给糖尿病患者的血糖管理带来了巨大的困惑。强化降糖,何去何从,本文将结合最新临床研究,阐述自己的观点。

心血管疾病与糖调节异常 (6)从心血管事件看糖尿病的降糖治疗(续5)

对于2型糖尿病患者,积极的强化降糖治疗应区别对待。病程较短或初诊糖尿病患者,在无冠心病证据或合并多个危险因素的情况下,长期的强化降糖可减少心脏事件的发生。但对年龄较大病程较长的糖尿病患者,尤其已合并心脏病的患者,强化降糖不一定受益,甚至有害。

经桡动脉和经股动脉介入治疗静脉桥血管病变的比较研究

目的:比较经桡动脉介入治疗(TRI)和经股动脉介入治疗(TFI)静脉桥血管病变的临床疗效。方法:研究对象为我院2006-01至2009-12的31例TRI(桡动脉组)和115例TFI(股动脉组)的静脉桥血管病变患者,比较TRI和TFI患者临床特征、操作特点及住院期间临床疗效。结果:桡动脉组和股动脉组的X线曝光时间[(15.6±3.7)分比(14.5±3.4)分]、操作时间[(34.6±15.2)分比(37.4±18.8)分]、造影剂用量[(225±120)ml比(263±130)ml],差异均无统计学意义(P均>0.05)。桡动脉组与股动脉组操作成功率(93.5%比95.6%,P>0.05),差异无统计学意义;而股动脉组血管径路并发症较桡动脉组显著增加(3.2%比15.7%,P=0.04),差异有统计学意义。桡动脉组和股动脉组住院期间主要不良心脏事件(0%比2.0%)、死亡(0%比0%)、心肌梗死(0%比0.9%)、靶病变血运重建(0%比0.9%)发生率均类似,差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论:与TFI相比,TRI静脉桥血管病变安全有效,且血管径路并发症明显减少,但造影与介入同期完成比例较少。

中国冠心病二级预防研究——血脂康明显降低癌症风险

目的:探讨血脂康调整血脂的同时能否降低冠心病心肌梗死患者的癌症风险。方法:入选对象源自中国冠心病二级预防研究(CCSPS)暨血脂康调整血脂对冠心病二级预防多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验研究,符合入选标准的4 870例心肌梗死后的患者按1∶1随机分为血脂康治疗组(2 429例)与安慰剂组(2 441例),平均随访4年。本文仅就达到随诊终点的80例癌症患者为本文的分析对象,就两组发生的癌症事件与癌症死亡进行对比分析。结果:血脂康治疗组与安慰剂组比较,发生癌症事件与癌症死亡均降低[30例(3.1/1000人年)vs 50例(5.3/1000人年),P=0.019;13例(1.3/1000人年)vs 29例(3.1/1000人年),P=0.011],差异均有统计学意义。长期用血脂康治疗可降低癌症事件与死亡的相对风险分别为42.4%与57.4%。结论:本研究发现长期用血脂康治疗心肌梗死后患者发生癌症事件人数与癌症死亡人数明显降低。

217例青年冠心病患者临床特点分析

目的:近年来我国青年冠心病发病呈上升趋势,本研究拟初步探讨青年冠心病患者的临床特点,并与老年冠心病患者相比较,为探索早发冠心病机制提供方向与思路。方法:选取2006-07至2006-12在我院接受冠状动脉造影并诊断为冠心病的青年(年龄≤40岁)患者217例为青年组,随机抽取同期≥60岁的冠心病患者220例作为老年组。收集整理两组患者的临床资料,包括病史、诊断,以及实验室相关检查和造影结果,进行对比分析。结果:青年组与老年组相比,男性比例更高(94.0%比73.7%,P=0.01),急性冠状动脉综合征(ACS)更多(31.8%比12.5%,P=0.01),冠状动脉病变多为单支(56.2%比20.9%,P=0.01),三支病变少(23.5%比45.5%,P=0.01);并且病变主要累及前降支(48.2%比34.9%,P=0.01)。青年组传统危险因素中高血压病(44.2%比76.4%,P<0.001)和2型糖尿病患者(9.2%比26.3%,P<0.001)比例显著低于老年组。青年组与老年组相比,体重指数[(26.6±3.4)kg/m2比(23.5±5.8)kg/m2,P=0.03],甘油三酯[(2.15±1.84)mmol/L比(1.49±0.97)mmol/L,P<0.001]和血尿酸[(359.9±100.1)μmol/L比(337.8±118.2)μmol/L,P<0.001],高敏C反应蛋白[(3.42±4.39)mg/L比(2.80±3.50)mg/L,P<0.001]和内皮素-1水平[(1.41±1.50)fmol/ml比(0.31±0.22)fmol/ml),P<0.001],青年组均显著高于老年组,差异均有统计学意义。结论:青年冠心病患者ACS比例高、男性多、超重、吸烟、脂代谢异常、血尿酸高,以及与炎症相关的指标明显升高,而传统危险因素中的高血压病、糖尿病比例,以及冠状动脉病变严重程度不如老年患者。提示炎症反应、代谢异常以及血管内皮功能受损与青年冠心病的发病以及多表现为ACS更为密切相关。

冠心病合并糖尿病患者置入药物洗脱支架和裸金属支架2年临床观察

目的:评价冠心病合并糖尿病患者成功置入药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS)2年后的有效性和安全性。方法:本研究入选了2004-04至2006-10在我院行择期支架置入术的冠心病合并糖尿病患者1565例。入选患者分为DES组(n=1317)和BMS组(n=248例)。随访资料包括术后30天、1年和2年的死亡、心肌梗死、血栓、靶病变血运重建和靶血管血运重建。本研究比较了DES和BMS两组间各种临床事件累积发生率的差异,同时通过倾向性评分调整后的Cox比例风险模型比较两组术后2年的临床随访结果。结果:DES和BMS两组患者术后2年出现学术研究联合会(ARC)定义的支架内血栓形成率差异无统计学意义,但DES组术后30天明确血栓形成率显著低于BMS组(0.08%比0.81%,P=0.016)。术后2年与BMS相比,DES组靶病变血运重建率[3.88%比10.89%;风险比0.159(95%可信区间:0.151～0.444),P<0.0001]和靶血管血运重建率[5.48%比11.69%;风险比0.383(95%可信区间:0.232～0.633),P<0.0001]的风险均显著降低,差异均有统计学意义。两组间全因死亡率、心肌梗死发生率及全因死亡/心肌梗死发生率差异均无统计学意义。结论:对于冠心病合并糖尿病患者而言,与置入BMS相比,使用DES可以显著降低靶病变血运重建率和靶血管血运重建率,但是全因死亡率、心肌梗死发生率和血栓形成率的差异均无统计学意义。

80岁以上老年冠心病患者介入治疗的疗效及安全性分析

目的:评价80岁以上老年冠心病患者接受介入治疗的疗效及安全性。方法:回顾性分析2004-01至2008-12在我院接受介入治疗的≥80岁的冠心病患者172例,记录住院期间临床及介入资料,并进行电话或门诊随访。结果:172例冠心病患者中,30例为稳定性心绞痛患者,75例为不稳定性心绞痛患者,51例急性ST段抬高型心肌梗死,16例急性非ST段抬高型心肌梗死;平均年龄为(82.3±2.5)岁。手术成功率为94.8%。住院期间心源性死亡率为4.1%,消化道出血发生率为4.7%;长期随访心源性死亡率为4.9%,二次血运重建率为8.0%,消化道出血发生率为1.9%,脑出血发生率为1.2%。单因素分析女性、急性心肌梗死、左心室射血分数(LVEF)及陈旧脑梗塞与心源性死亡相关(OR=3.925、5.658、0.898、5.098,95%CI分别为3.352～4.498、4.533～5.663、0.863～0.933、5.081～6.235,P均<0.05),多因素分析LVEF及陈旧脑梗塞是心源性死亡的独立预测因子(OR=0.911、7.868,95%CI分别为0.868～0.954、7.126～8.610,P均<0.05)。结论:80岁以上冠心病患者接受冠脉介入治疗及双重抗血小板治疗相对安全、有效。

绝经前女性冠心病患者的临床和冠状动脉造影特点

目的:分析绝经前女性冠心病(CAD)患者的临床和冠状动脉(冠脉)造影特点。方法:对比2004-04至2007-12所有第一次因胸部不适而行冠脉造影的绝经前565例患者,根据造影结果分为绝经前冠心病组280例,平均年龄(44.12±4.48)岁,绝经前正常组285例,平均年龄(44.24±3.48)岁,绝经后经冠脉造影确定冠心病的患者为绝经后冠心病组721例,平均年龄(58.09±1.44)岁,分析其临床和冠脉造影特点。结果:绝经前冠心病组与绝经后冠心病组相比,高血压(55%比66%)、2型糖尿病(15.0%比31.5%)和高脂血症(23.9%比37.4%)的发生率显著减少,P均<0.05。绝经前冠心病组比绝经后冠心病组单支病变的发生率显著增高(43.2%比26.9%,P<0.001),差异有统计学意义;而三支病变的发生率则显著降低(20.4%比33.8%,P<0.001);左主干(2.9%比1.1%,P=0.048)和前降支近端(50.4%比38.6%,P<0.001)重度狭窄(狭窄≥90%)的发生率却显著增高,差异有统计学意义。结论:绝经前女性具有典型胸痛症状,冠脉造影常显示严重的冠脉狭窄病变,而且这些病变常位于左主干和前降支近端。

冠心病合并糖尿病患者置入雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架长期有效性及安全性观察

目的:评价冠心病合并糖尿病患者成功置入Firebird雷帕霉素洗脱支架和Taxus紫杉醇洗脱支架后的长期有效性和安全性。方法:本研究入选了2004-04至2006-10在我院行择期支架置入术的冠心病合并糖尿病患者740例。入选患者分为Firebird组(518例)和Taxus组(222例)。临床随访资料包括术后30天、1年和2年的死亡、心肌梗死、血栓、靶病变血运重建和靶血管血运重建。本研究比较了两组间各种临床事件的累积发生率差异。同时通过倾向性评分调整后的Cox比例风险模型比较两组间的2年临床随访结果。结果:术后2年时,与Taxus组相比,Firebird组患者全因死亡率[1.54%比4.98%;风险比0.354(95%可信区间:0.129～0.971),P<0.05]和靶血管血运重建率[6.18%比10.41%;风险比0.555(95%可信区间:0.315～0.979),P<0.05]风险均显著降低。结论:对于冠心病合并糖尿病患者而言,置入Firebird雷帕霉素洗脱支架与置入Taxus紫杉醇洗脱支架相比,全因死亡率和靶血管血运重建率较低。

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

由于冠心病病情的多变性、复杂性以及治疗方式的多样性,加之心房颤动(房颤)的卒中风险、患者的出血风险均因人而异,冠心病合并房颤的抗凝策略较为复杂,需要进一步细化为各种不同的临床情况予以分别对待,可能涉及一至多重抗凝方案。本文结合两项最新发布的房颤治疗指南(2010年欧洲心脏病学会房颤指南及美国心脏病学会基金会/美国心脏协会房颤指南)、一项2009年欧洲心脏病学会关于房颤伴急性冠脉综合征的抗栓治疗专家共识及新近的相关临床试验结果分别阐述各种冠心病情况合并房颤时的抗凝治疗原则。

主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用——冠心病分叉病变介入治疗策略的提示

目的:通过分析主支斑块不同类型对分支开口的挤压作用,探讨冠心病分叉病变介入治疗的最佳路径和治疗策略。方法:选择我国陈纪林分叉病变分型中的Ⅱ型患者,分析主支置入药物洗脱支架(DES)后分支开口被挤压的程度,并比较主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用。结果:入选陈纪林分叉病变分型中Ⅱ型患者且均采用单DES治疗的病例135例,其中包括前降支与对角支分叉病变86例和左冠状动脉主干分叉病变49例。135例中各亚型的分布是Ⅱa亚型42例,Ⅱb亚型22例,Ⅱc亚型58例,Ⅱd亚型12例以及Ⅱe亚型1例。主支支架置入前主支的狭窄程度在各亚型中分别为(85.48±5.54)%(Ⅱa),(85.45±7.52)%(Ⅱb),(84.64±7.73)%(Ⅱc)和(84.58±7.20)%(Ⅱd)。主支支架置入后主支斑块挤压分支开口造成分支狭窄明显加重的程度在各亚型中分别为(48.74±20.50)%(Ⅱa),(36.36±18.71)%(Ⅱb),(40.55±19.63)%(Ⅱc)和(24.00±11.56)%(Ⅱd)。135例患者中,仅2例(Ⅱa)主支支架置入后分支发生急性闭塞,急性闭塞发生率为1.5%。结论:主支支架置入后分支开口被主支斑块挤压的严重程度以Ⅱa亚型最重,以Ⅱd亚型最轻,依次为Ⅱa>Ⅱc>Ⅱb>Ⅱd亚型。研究结果提示对于Ⅱa～e亚型均可采取单DES治疗或采取必要时分支置入支架的策略。

冠心病心肺复苏后合并嗜水气单胞菌感染一例

1临床资料 患者男性，78岁，因“发作性胸痛17年，加重1个月”以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛冠状动脉支架置入术后、高血压（极高危）、高脂皿症、慢性肾功能不全（氮质血症期）、肾性贫血”门诊入院。

FIREBIRD雷帕霉素洗脱支架与TAXUS紫杉醇洗脱支架成功置入后长期临床结果观察：单中心、大规模注册研究

目的:比较成功置入FIREBIRD雷帕霉素洗脱支架与TAXUS紫杉醇洗脱支架后长期临床观察结果。方法:本研究入选了2004-04至2006-10期间,在我院择期置入FIREBIRD雷帕霉素洗脱支架与TAXUS紫杉醇洗脱支架共计3 110例患者,并按置入支架的种类分为FIREBIRD组(2 274例)和TAXUS组(836例)。临床随访资料包括术后30天、1年和2年的死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、靶病变血运重建、靶血管血运重建和主要心脏不良事件。本研究通过COX比例风险模型比较了倾向性评分匹配前后两组间的2年临床随访结果。结果:两组倾向性评分匹配前COX比例风险模型分析显示FIREBIRD组靶病变血运重建(风险比0.381,95%可信区间0.262～0.541)、靶血管血运重建(风险比0.512,95%可信区间0.383～0.681)以及主要心脏不良事件(风险比0.527,95%可信区间0.410～0.677)的风险低于TAXUS组。经过倾向性评分匹配后COX比例风险模型分析仍显示FIREBIRD组靶病变血运重建(风险比0.330,95%可信区间0.188～0.578)、靶血管血运重建(风险比0.412,95%可信区间0.263～0.643)以及主要心脏不良事件(风险比0.476,95%可信区间0.332～0.681)的风险低于TAXUS组。结论:与TAXUS紫杉醇洗脱支架相比,置入FIREBIRD雷帕霉素洗脱支架可降低靶病变血运重建、靶血管血运重建及主要心脏不良事件发生的风险。

成功置入FIREBIRD支架和CYPHER支架远期临床疗效比较：单中心注册研究分析结果

背景:近年来的数据显示,西罗莫司洗脱支架(SES)不仅可以减少再狭窄的发生率,同时也能减少靶血管血运重建率。CYPHER支架和FIREBIRD支架是目前中国使用最广泛的SES。然而,目前尚缺乏比较国人使用CYPHER支架和FIREBIRD支架远期有效性和安全性的数据资料。方法:自2004-04至2006-06我院共3 979例成功植入SES的患者入选本注册研究。入选患者根据支架类型分为FIREBIRD组2 274例,CYPHER组1 705例。随访指标包括术后24个月死亡、心肌梗死、血栓形成、靶病变血运重建、靶血管血运重建和主要心脏不良事件(死亡、心肌梗死和靶血管血运重建的复合终点)。采用Cox’s比例风险模型评估两组倾向性评分匹配后所有终点的相对风险。结果:经倾向性匹配后,术后24个月两组所有临床事件的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。两组间各终点发生的风险差异均无统计学意义(P>0.05)。两组间学术研究联合会(ARC)定义的所有血栓形成发生率均相似(P>0.05)。结论:使用国产FIREBIRD支架与进口CYPHER支架相比具有相同的有效性和安全性。

血管内超声对经皮冠状动脉介入治疗患者预后判断的价值

目的:探讨血管内超声(IVUS)检查对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者预后判断的价值。方法:选取从2005-04到2007-09我院所有接受PCI治疗的患者9 461例,其中IVUS组527例,非IVUS组8934例。收集所有患者一般临床资料,并进行长期随访,评价IVUS对临床预后的影响。结果:基线上IVUS组左主干病变比例明显高于非IVUS组(38.5%vs.3.9%,P<0.01),差异有统计学意义。住院期间和长期随访结果显示:IVUS组主要不良心脏事件(MACE)发生率均高于非IVUS组(住院期间:4.2%vs.2.0%,P<0.01;长期随访:10.4%vs.7.0%,P<0.01),差异均有统计学意义。Cox回归分析结果提示:IVUS检查不是住院期问和长期随访MACE的独立危险因素(风险比:0.607,95%可信区间:0.119～2.245,P=0.897)。对于左主干病变患者,住院期间和长期随访ⅣUS组的MACE发生率均明显低于非IVUS组(住院期间:2.5%vs.6.6%,P<0.05;长期随访:10.8%vs.18.2%,P<0.05),差异均有统计学意义。结论:对PCI患者常规行IVUS检查可能对预后没有影响,但对于左主干病变患者IVUS检查能改善患者预后。

血管内超声和光学相干断层成像在冠状动脉介入治疗中的应用价值

冠状动脉(冠脉)造影仅能提供血管腔的影像,不能反应血管壁和粥样硬化斑块本身的信息,血管内超声(IVUS)和光学相干断层成像(OCT)则可补充之,获得连续血管横断面图像,对斑块进行定性定量分析,识别易损斑块,判断临界病变的严重程度,指导冠脉介入治疗(PCI),并观察支架扩张、贴壁和内膜修复及增生情况,发现晚期支架贴壁不良和断裂等。应用IVUS和OCT指导PCI可显著降低心血管不良事件的发生。两者主要区别在于分辨率相差10倍,IVUS成像较模糊,而OCT更清晰,两者合一、互相补充是发展方向。