临床医学八年制本科生临床流行病学诊断试验教学评估分析

目的考察临床医学八年制本科生临床流行病学诊断试验教学中的难点与热点问题。方法 2017年1月北京协和医学院的临床医学八年制89位第六年级学生对1篇已发表的诊断学文章做出书面评价,根据评价结果正确与否进行评分。结果 51.7%～100.0%同学对所回答问题提供了明确的答案并阐述了相应的理论依据;八大要素评估正确的比例介于36.4%～75.3%,错误比例12.4%～50.0%,不确定比例4.6%～25.8%。89名学生成绩平均为(44.04±15.07)分,男生平均为(40.48±14.10)分,女生平均为(45.96±15.35)分。结论临床医学生对于评估诊断性试验的了解并不充分,在医学教育中应该更加强调这类培训。

γ干扰素释放分析T-SPOT.TB诊断结核感染临床应用进展

T-SPOT.TB是一种γ干扰素释放分析,用酶联免疫斑点技术检测对6kD早期分泌靶向抗原和10kD培养滤过蛋白肽段库反应的T细胞以诊断结核感染。其具有高度的敏感性和特异性,不受机体免疫力及卡介苗接种的影响。在欧洲及美国,T-SPOT.TB已被批准应用于临床,其越来越多的研究用于鉴别活动性结核与潜伏性结核感染,预测结核发病风险等。本文主要探讨T-SPOT.TB的临床应用进展。

内科住院医师客观结构化临床考试成绩和培训表现相关性

目的评价内科住院医师培训前客观结构化临床考试(OSCE)成绩和培训表现的相关性。方法选取2015年进入北京协和医院参加内科规范化住院医师培训的医学毕业生共53名,在培训开始前进行多站式OSCE考试并记录成绩。在第一年培训期间,每月由不同岗位的带教老师根据其轮转综合表现进行评估,统计获得其12个月后的年度考评成绩。将上述2项成绩进行相关性检验,检查其关联性。结果培训前医学教育年限更长的住院医师,OSCE考试成绩更高;年度考评成绩和OSCE总成绩高度相关,相关性系数为0.68(P<0.01)。各站点中,机考理论、病史采集、病历书写等站点的成绩与年度考评成绩的相关系数均大于0.4。结论培训前OSCE成绩可以较好地预测住院医师的轮转表现,为住院医师的分层培训提供重要依据。

HIV感染合并IgA肾病4例临床和病理分析

目的研究HIV感染合并IgA肾病患者的临床和病理特点及治疗转归。方法选择2002-2012年在北京协和医院住院的HIV感染合并肾脏损害,并经肾脏活检证实为IgA肾病的4例患者为研究对象,回顾分析这4例IgA肾病患者的临床、病理资料及治疗随诊情况。结果 4例患者均有不同程度蛋白尿和镜下血尿,血肌酐水平在正常范围,肾脏活检病理提示为不同程度的IgA肾病。4例患者均接受了高效联合抗反转录病毒治疗(HAART)。3例患者的初始治疗使用了ACEI/ARB,其中2例效果不佳联合使用糖皮质激素治疗。1例肾脏病变好转后再次出现大量蛋白尿,考虑与抗病毒药物替诺夫韦有关,调整抗病毒治疗后再次缓解。治疗过程中所有患者的HIV病毒复制并未增加。结论 HIV感染合并肾脏病变除了经典塌陷型FSGS之外还可以合并IgA肾病,肾脏活检有利于明确诊断并指导治疗。

抗感染治疗和抗菌药物管理-ASHP 2019年中会议综述

美国卫生系统药师协会年中会议(ASHP Midyear)作为全球规模最大的药师会议之一,以发布国际前沿的临床用药研究闻名,针对医院药学领域的热点、难点提出创新和科学建议。在2019年12月召开的最近一次ASHP Midyear上,抗菌治疗和抗菌药物管理依然是关注重点,同时针对菌血症、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、艰难梭菌、青霉素过敏、医疗机构抗菌药物管理项目(ASP)等均发布了颇有意义的内容,以上内容同时也是国内医院抗感染领域关注的热点问题。本文就参会的启示和感想作一分享,并对笔者所在医院开展的ASP项目作一介绍。

出科考核在内科住院医师规范化培训中的实施及评价

目的介绍北京协和医院内科的出科考核制度,评价出科考核在内科住院医生临床能力评价方面的适用性以及对培训的指导意义。方法采用理论考核和技能考核相结合的方法对规范化培训的住院医师进行出科考核。并对北京协和医院内科2017年9月至2019年8月这两学年住院医师出科考核的结果进行统计分析。结果不同专科的出科成绩有显著差异,F=34.164,P<0.001;其中内科重症监护室(MICU)出科总成绩显著低于其他专科,感染科出科总成绩显著低于6个专科:呼吸科、消化科、肾内科、免疫科、血液科和内分泌科。此外,不同来源住院医师汇总的出科成绩有显著差异,北京协和医院内科住院医师的成绩显著高于专业型硕士研究生和北京市规培住院医师,专业型硕士研究生的成绩显著高于北京市规培住院医师。结论出科考核在评价内科住院医师的临床能力发挥着重要的作用,为后期开展针对性培训和分层管理提供方向,有利于提高规培的质量。

中枢神经系统感染的预防及抗菌药物应用

神经系统是机体重要的系统，神经系统疾病尤其是中枢神经系统的感染是临床治疗的难题，特别是围术期患者一旦发生感染将严重影响预后，甚至危及生命。抗菌药物是临床重要的治疗用药，但是近年来国内抗菌药物的使用尚不规范，为了治理抗菌药物不规范使用带来的细菌耐药性过快增长，控制不合理用药，国家卫生计生委连续发文对抗菌药物的管理和使用进行严格管控。因此，为预防中枢神经系统的感染尤其是外科感染，应特别强调严格的无菌操作规范和严格的抗菌药物使用策略。一旦发生中枢神经系统感染，临床治疗较为棘手，同时往往预后较差。因此，中枢神经系统感染应以预防为主，合理使用抗菌药物，防控结合，既要有效预防和治疗神经系统感染，更要防止抗菌药物的滥用[1-3]。

李斯特菌感染病例的临床及病原学分析

目的分析单核细胞增生李斯特菌(LM)感染患者临床及其LM病原学特征。方法收集北京协和医院LM感染患者信息及其LM菌株,对菌株进行脉冲场凝胶电泳(PFGE)分型、血清学、毒力基因检测。结果18例李斯特菌感染患者中,妊娠相关病例4例,其中2例死胎。14例非妊娠相关病例中,男、女各7例,年龄19~77岁;均患有基础疾病;3例预后不良。18株LM临床分离株的PFGE型别均为数据库中已有带型;6例入院48h后起病的患者LM菌株中,存在PFGE同型菌株,需进一步全基因测序对其进行同源性分析。结论李斯特菌感染多累及老人、孕妇、新生儿和免疫功能低下者,临床医师需引起重视。当经验用药未果时,需考虑是否为LM感染。李斯特菌对青霉素类敏感,该类药物可作为治疗李斯特菌经验用药的首选。

中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识

肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌,肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs）.ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南,且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶.产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题,因此制定共识、为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见,对规范和提高我国产ESBLs肠杆菌科细菌感染诊治和防控水平具有重要的现实意义.

中国艾滋病多学科诊疗的实践探索

2022年,世界艾滋病防治已经迈入了第四十个年头。而我国自1985年报道首例艾滋病病例,近40年来艾滋病防治的国家策略已经取得了巨大的成就。2003年开始逐步推行的“四免一关怀”政策,以及本土临床和基础研究的不断开展,极大地推动了我国艾滋病防控和临床治疗的水平^([1])。

北京市奥运村综合诊所内科应用抗生素分析

目的总结北京市奥运村综合诊所内科应用抗生素的经验，以提高合理使用抗生素的水平。方法在2008年奥运会前制订抗生素适应证，奥运会后回顾性总结处方与适应证的一致性，分析过度应用抗生素的影响因素。结果内科共就诊1537例患者，开处方1233张。总体感染956例（62．2％），其中呼吸道感染809例（52．6％）。应用抗生素149例（9．7％），占总处方量的12．1％，过度使用43例（28．9％），其中39例为呼吸道感染。国内工作人员患者抗生素过度使用率（34．6％），明显高于非工作人员患者（14．3％，P〈0．01）。国内工作人员是过度使用抗生素的独立影响因素（OR=3．07，95％CI=1．11～8．50）。结论综合诊所内科较好地控制了抗生素使用，但仍有改进余地。

评价γ干扰素释放分析T-SPOT.TB在肺外结核病诊断中的敏感性

目的评价γ干扰素释放分析T-SPOT.TB检测在肺外结核病诊断中的敏感性。方法对北京协和医院根据细菌学或/和组织学诊断的肺外结核患者31例,应用酶联免疫斑点技术检测6kD早期分泌靶向抗原和10kD培养滤过蛋白肽段库刺激后外周血中释放γ-干扰素的特异性T细胞。结果31例肺外结核患者中29例T-SPOT.TB检测阳性,敏感性为93.5%(95%CI84.8%～100%),6kD早期分泌靶向抗原肽段库刺激后斑点形成细胞数中位数为196/106PB-MCs(4分位间距72～532/106PBMCs),10kD培养滤过蛋白肽段库刺激后斑点形成细胞数中位数为276/106PBMCs(4分位间距72～568/106PBMCs),对两个肽段库总的斑点形成细胞中位数为612/106PBMCs(4分位间距192～1152/106PBMCs)。结论T-SPOT.TB检测对肺外结核诊断具有较高的敏感性。

胸腹水、脑脊液中结核分枝杆菌RD1基因编码抗原刺激后释放γ干扰素的特异性T细胞检测

目的初步探讨胸腹水、脑脊液中结核分枝杆菌RD1基因编码抗原刺激后释放γ干扰素的特异性T细胞检测在诊断结核感染中的应用。方法应用酶联免疫斑点技术检测6kD早期分泌靶向抗原和10kD培养滤过蛋白肽段库刺激后外周血、胸腹水、脑脊液单个核细胞中释放γ干扰素的特异性T细胞。结果静脉血和胸腹水、脑脊液中单个核细胞γ干扰素释放反应有助于诊断结核感染,结果阳性的患者最终均诊断为活动性结核病。结果阳性的胸、腹水斑点形成细胞数分别是静脉血的6.4和31.9倍。结论在胸腹水、脑脊液中检测结核分枝杆菌RD1基因编码抗原刺激后释放γ干扰素的特异性T细胞,可能为诊断结核感染提供新的途径。

泪腺作为潜在人免疫缺陷病毒储存库的分子机制研究

背景获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以全身免疫系统严重损害为特征的感染性疾病，目前主要的治疗方法是高效抗逆转录病毒疗法（HAART），但不能彻底清除患者体内的免疫缺陷病毒（HIV），目前认为是病毒潜伏于HIV储存库所致。研究证实HAART治疗后患者血浆中HIV载量检测阴性的AIDS患者的泪液中发现了HIV，因此探索其眼部储存库是非常重要的。目的探讨泪腺组织是否具有HIV储存库的分子基础以及HIV感染泪腺组织的发生机制。方法收集2013年11月至2015年12月在北京协和医院因泪腺良性疾病行泪腺手术获得的泪腺组织标本14例，其中13例来自于HIV阴性患者，1例来自于HIV阳性患者。13例HIV阴性患者临床诊断为泪腺脱垂者9例和泪腺炎者4例，病理诊断为正常泪腺组织者12例和泪腺间质淋巴组织增生者1例。HIV阳性患者的临床诊断为泪腺炎，病理诊断为泪腺间质淋巴组织增生。将12例HIV阴性和1例HIV阳性患者的泪腺组织标本用石蜡固定切片，采用免疫组织化学法检测泪腺标本中HIV受体CD4及CXC趋化因子受体4（CXCR4）和CC趋化因子受体5（CCR5）分子的表达；1例HIV阴性患者的泪腺组织标本制备成新鲜冰冻切片，采用免疫荧光染色对泪腺标本中CD4及CXCR4和CCR5分子的表达进行验证。结果免疫组织化学染色显示，HIV阴性患者泪腺组织CD4分子染色背景强，为可疑阳性表达；各例标本中多数泪腺上皮细胞可见CXCR4表达，定位于细胞质和细胞核，少数泪腺上皮细胞不表达CXCR4；在各例标本中少数泪腺上皮细胞中CCR5呈局灶阳性表达，主要位于细胞质和细胞核，多数泪腺上皮细胞不表达CCR5。HIV阳性患者泪腺组织中CD4分子染色背景强，为可疑阳性表达；CXCR4及CCR5在泪腺上皮细胞中为阳性表达；间质组织中可见大量散在淋巴细胞，其CD4、CXCR4及CCR5均为阳性表达。免疫荧光染色显示，HIV阴性患者泪腺组织中CD4、CXCR4、CCR5均呈红色荧光，CD4呈线状及片状分布，主要定位于泪腺上皮细胞的细胞膜，而CXCR4和CCR5则呈现散在点状分布，定位于泪腺上皮细胞的细胞质。结论HIV相关分子受体CD4及其辅助受体CXCR4、CCR5在泪腺上皮细胞均呈阳性表达，泪腺上皮细胞具有受到HIV感染和成为HIV储存库的分子基础。

播散性非结核分枝杆菌病的临床和实验室检查特征

目的了解非艾滋病患者播散性非结核分枝杆菌(NTM)病的临床、实验室检查特征及疾病预后。方法回顾性分析2012年1月至2018年10月在北京协和医院确诊的播散性NTM病患者的临床资料、实验室检查结果、治疗方案及其预后。结果23例非艾滋病播散性NTM病患者中,21例存在基础疾病,以风湿免疫病(7例)最常见。主要表现为发热(23例)。辅助检查提示多存在贫血[血红蛋白(85.78±25.47)g/L]、低白蛋白血症[白蛋白29(27~32)g/L];血沉[(85.73±43.78)mm/h]和超敏C反应蛋白[(112.00±70.90)mg/L]升高及淋巴细胞计数降低[0.69(0.29~2.10)×10^9/L]。淋巴细胞亚群分析提示CD4+T细胞[213(113~775)个/μl]、CD8^+T细胞[267(99~457)个/μl]、B淋巴细胞[39(4~165)个/μl]、NK细胞[88(32~279)个/μl]降低和CD8^+T细胞的D抗原相关人类白细胞抗原(HLA-DR)、CD38表达比例[HLA-DR^+CD8^+/CD8^+60(40~68)%和CD38^+CD8^+/CD8^+81(65~90)%]升高。最常见病原体为胞内分枝杆菌(6例)。死亡患者淋巴细胞、CD8^+T细胞、B细胞和NK细胞计数低于存活患者(P值分别为0.045、0.045、0.032和0.010)。结论非艾滋病患者播散性NTM病主要表现为发热、贫血、低蛋白血症、炎症指标升高,多发生于有基础病和免疫功能下降患者。淋巴细胞、CD8^+T淋巴细胞、B细胞计数和NK细胞下降患者可能更易死亡。

中国人类免疫缺陷病毒感染者依非韦伦浓度前瞻性评估研究

2018年5月HIV Medicine在线发表了北京协和医院感染内科李太生教授牵头的一项多中心研究——＂中国人类免疫缺陷病毒感染者依非韦伦浓度前瞻性评估研究＂[Guo F,Cheng X,Hsieh E,et al. Prospective plasma efavirenz concentration assessment in Chinese HIV-infected adults enrolled in a large multicentre study. HIV Medicine,2018,19 （7）：440-451.].该研究在＂十二五＂国家科技重大专项（2012ZX10001003-001）、＂十三五＂国家科技重大专项（2017ZX10202101）和中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2017-12M-1-014）资助下,在国际上率先报道中国HIV感染者使用依非韦伦（600 mg每日1次）治疗时依非韦伦血药浓度的特点.

肺炎克雷伯菌相关紫色尿袋综合征一例并文献复习

紫色尿袋综合征是指在长期留置尿管的患者中出现尿袋呈紫色的现象,已知包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、摩根摩根菌、奇异变形杆菌、无乳链球菌等在内的多种细菌均可与紫色尿袋综合征相关。国外已有较多报道,但国内对该综合征的报道不多,目前仅发现3例,且均为大肠埃希菌感染相关,本文报道了国内第1例肺炎克雷伯菌相关紫色尿袋综合征。

新型冠状病毒肺炎与间质性肺炎的鉴别诊断

2019年12月以来,我国陆续出现新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)病例,主要表现为发热、干咳、呼吸困难、外周血白细胞不高、淋巴细胞降低以及肺内阴影。国家卫健委在短期内连续7次修订诊疗方案,足以说明该病诊疗难度之大。部分COVID-19患者影像学表现为双肺弥漫性间质改变,与临床中所见的某些间质性肺炎相似。在当前全球COVID-19疫情形势仍极为严峻的情况下,需与某些急性或急进性间质性肺炎进行鉴别诊断,既要防止漏诊,又要防止因误诊而贻误原发病的治疗。本文将COVID-19与北京协和医院历年收治的多种间质性肺炎进行比较,提出了鉴别诊断思路。

以案例为基础学习在新型线上线下相结合教学模式下的应用

目的新型冠状病毒疫情防控常态化下,将以案例为基础学习(CBL)应用于线上线下相结合的新型教学模式中,通过临床流行病学教学,比较线上和线下教学效果。方法北京协和医学院临床医学研究生85人,病因学研究课程采取CBL方法,通过线上线下教学模式,比较教学前和教学后、线上教学和线下教学的病因学知识问卷评分,以及学生对教学的反馈评价。结果课前和课后问卷完成率分别为85.9%(73/85)和77.6%(66/85)。CBL在线上线下相结合教学模式下,知识问卷总分(6.5±2.3分vs 9.7±2.6分,P=0.000)和基本概念(2.8±1.3分vs 3.9±1.2分,P=0.000)、研究方法(1.7±1.0分vs 2.1±1.1分,P=0.02)、测量指标(1.1±0.8分vs 2.0±0.9分,P=0.000)、评价原则(0.9±0.7分vs 1.5±0.6分,P=0.000)各部分平均分均明显提高。比较线上教学和线下教学,病因学知识问卷总分(10.0±2.8分vs 9.2±2.1分,P=0.85)、基本概念(4.2±1.4分vs 3.6±0.9分,P=0.52)、研究方法(2.2±1.1分vs 2.0±1.1分,P=0.17)、测量指标(2.1±0.9分vs 1.9±1.0分,P=0.18)和评价原则(1.5±0.6分vs 1.5±0.6分,P=0.91)各部分平均分比较,差异无统计学意义;学生对课程总体评价一致(4.6±0.6分vs 4.6±0.6分,P=0.94)。结论CBL在线上线下相结合教学模式下具有良好教学效果,线上教学和线下教学可获得同等理想教学效果和学生一致评价。