北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范(2023)

为规范抗菌药物的使用,遏制细菌耐药,保障患者安全,提升医疗质量,北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范编委会根据国家卫生健康委发布的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》,查阅国内外权威文献并结合医院抗菌药物目录、细菌耐药特点,形成《北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范(2023)》,以期进一步推动医院抗菌药物的合理使用。

北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议(2023)

随着我国疫情防控措施的调整,新型冠状病毒感染患者的术前评估、手术时机选择已成为医患双方共同关注的焦点问题。为此,北京协和医院组织相关多学科专家,遵循简明、个体化、分层分型、临床可操作的原则,结合最新临床指南、国内外临床研究证据与经验,编写了《北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议(2023)》。本建议提出,成人新型冠状病毒感染患者术前评估需关注新型冠状病毒感染史、症状严重程度、康复情况等;综合考虑患者基础疾病、症状严重程度、手术麻醉等因素,进行全面、个体化的评估,从而为医务人员开展术前评估及手术时机选择提供决策支持,有助于加强围术期管理并提升术后康复质量。

北京协和医院近3年抗菌药物专项管理成效分析

目的持续推进抗菌药物临床合理应用。方法回顾2011年6月~2014年4月抗菌药物临床应用月统计表主要指标数据,应用线性趋势卡方检验。结果近3年住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例和I类切口预防使用抗菌药物比例P〈0.01,有统计学显著差异;急诊患者抗菌药物处方比例、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h的比例、接受特殊使用抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率、抗菌药物使用强度P〉0.05,无统计学差异。结论依托医院优良传统和文化积淀,其抗菌药物使用强度达标且3年无变化,抗菌药物临床应用合理;通过落实抗菌药物专项管理、强化员工知识培训等举措,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例显著下降且达标。

利用DRG工具开展大型公立医院病组结构调整的实证研究

目的利用疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)数据,分析大型公立医院重点科室病组结构及变化趋势,探究科室病组干预及优化重点,进而推动科室资源合理统筹。方法回顾性收集北京市某大型公立医院2个外科科室2017—2023年的DRG数据。在2个外科科室病例组合指数(case mix index,CMI)出现下降时,均及时采用绩效考核、科室宣教、院内公示等方式进行干预,观察CMI值变化,并分析其病组权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等变化趋势。结果干预后,外科一权重较低的病组,如甲状腺大手术(KD1)收治比例明显降低,权重较高的病组,如结直肠恶性肿瘤手术(GB2)、胰腺恶性肿瘤手术(HB1)收治比例明显增加;外科二权重较低的病组,如化疗(RE1)收治比例明显降低,权重较高的病组,如肾、输尿管及膀胱恶性肿瘤的大手术(LA1)、肾上腺手术(KC1)、除恶性肿瘤大手术外的肾/输尿管/膀胱手术(LB1)、男性生殖器官恶性肿瘤手术(MA1)收治比例明显增加,2个科室均实现了CMI值上升的目标。从效率、费用、质量指标看,2个科室的时间消耗指数与费用消耗指数均显著低于1,低风险组死亡率均为0。结论大型公立医院立足实际、结合发展目标,通过合理干预,可实现CMI值提升与病组结构优化,提高医疗效率和资源合理利用。

某三甲医院中医科门诊处方类型及开药量分析

目的：了解某三甲医院中医科门诊处方类型及开药量现状,为促进合理用药提供依据。方法：通过医院信息系统调取2015年7~9月中医科门诊处方信息,以开药量为主要评估指标,对饮片类和非饮片类处方用药进行分类整理与分析。结果：收集饮片类药品条目203 831条（占总药品条目比例77.0%）,其中开药量不超过4周量的条目数占95.1%;非饮片类药品条目61 037条（占总药品条目比例23.0%）,其中不超过4周量的条目数占98.4%。饮片和非饮片类药品中开药量大于4周量的条目不足5%,主要为外埠慢性疾病患者,其中部分西药开药量较大值得关注。结论：该院中医科门诊开药总体规范,但部分药品的临床使用仍存在安全隐患。

北京协和医院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理模式和成效

目的:回顾北京协和医院开展Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理工作并对取得的成效进行总结。方法:调取所有住院期间曾接受过Ⅰ类切口手术的患者病案信息,对北京协和医院2013-2016年Ⅰ类切口手术的抗菌药物预防性应用情况进行事后审核和合理性评价,评价项目包括4方面:是否应预防给予抗菌药物、抗菌药物使用品种是否适宜、预防给药时间及用药疗程是否合理。结果:Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用率由管理前的38.21%(2012年平均值)降至管理后的24.34%(2013-2016年年平均值);预防用抗菌药物在术前0.5~2 h内给药百分率基本维持在90%以上,2013-2016年年平均值达93.02%;预防用抗菌药物24 h停药比例由管理前的61.42%(2012年平均值)升至管理后的89.55%(2013-2016年年平均值)。结论:抗菌药物监测与点评制度有助于规范围手术期预防用抗菌药物的合理使用。

分娩镇痛:舒适与安全并行,教学与质控并举

分娩镇痛是以遵循产妇自愿和临床安全为原则,通过实施有效的分娩镇痛技术,以最大程度减轻产妇产痛的医疗服务。2018年,北京协和医院成为我国分娩镇痛首批试点单位,近年来在分娩镇痛高质量发展的各项工作中取得了满意成果。本文主要介绍北京协和医院分娩镇痛相关经验,具体包括:(1)合理调配人员安排,多学科联动制定标准化诊疗流程,为安全分娩提供舒适度保障;(2)完善危重孕产妇、新生儿救治方案,为安全分娩保驾护航;(3)传递先进的教学理念,将分娩镇痛培训与救治演练落到实处;(4)开展教育与科普讲座,帮助产妇树立科学分娩镇痛观。希望该经验分享可为我国各级诊疗机构提供参考和借鉴。

以患者获益为核心,促进医联体可持续发展

医联体作为推进分级诊疗制度的实践载体,对于平衡医疗资源、提升医疗服务效率具有重大意义。本文基于以北京协和医院为核心的“1+5+1”医联体合作模式,借助疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)指标,分析了医联体建设历程中患者、成员医院、牵头医院的获益情况,以期为构建医联体评价体系提供参考。医联体建设不仅提高了患者对优质医疗资源的可及性,同时提升了成员医院的诊疗水平,并为牵头医院调整病种结构、提升学科建设水平提供了空间。DRG作为医保支付方式改革的核心,通过病例组合指数和DRG组数等指标,为病例管理和病种结构优化提供了客观、可量化的数据支撑,有效引导医疗资源合理分配和医联体内病种/术种调整。综合利用DRG评价指标,可构建一套多维度的医联体建设评价体系,为医联体深度合作提供明确的指导方向,从而整体推动医联体良性可持续发展,实现多方共赢。

基于循证医学的《医疗机构“超药品说明书用法”管理办法》的构建

2022年3月1日,新版《中华人民共和国医师法》实施,为超药品说明书用法提供了法律依据,要求各医疗机构建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为。鉴于此,北京协和医院成立“超药品说明书用法”管理办法制订工作组,基于循证医学证据和专家意见,制订《医疗机构“超药品说明书用法”管理办法》。一方面保障医师的合法权益,为强化执业安全保障提供依据;另一方面充分权衡患者的治疗获益与潜在风险,尊重患者的知情同意权和自主决定权。对于高风险药物,制订风险防控及应急预案;同时,提出基于循证医学的分级管理办法,提高其在临床实践中的可操作性。

序贯式三明治案例教学法提高临床医学八年制见习生交流自信心:以乳腺癌综合治疗教学培训为例

目的经微格教学后,将三明治教学法与案例教学法(case⁃based learning,CBL)相组合序贯用于临床医学八年制见习生,评估其在学生交流自信心提升中的作用。方法以2013年就读于北京协和医学院临床医学八年制且进入外科见习的全部医学生为研究对象。分别在微格教学前、微格教学后、三明治+CBL教学后进行匿名书面问卷调查,评估见习生在4种预设场景中的交流自信心,并收集其对该教学模式的反馈。结果共纳入28名临床医学八年制见习生。与微格教学前比较,见习生经微格教学、三明治+CBL教学后在4种预设场景中的交流自信心评分均升高,其中以国际会议场景下交流自信心评分增加较为显著(P=0.009)。三明治+CBL教学后,92.9%(26/28)的见习生认为该教学法对提高自信心有帮助;认为多元化教学方式占教学总学时的最优比应为20%(14人选择),其次为10%(7人选择)、40%(7人选择)。结论经微格教学后,序贯式三明治+CBL教学法可提高临床医学八年制见习生的沟通交流自信心。

借力DRG支付模式 提升医疗质量安全

在医疗支付面临老龄化社会与医保可持续性挑战的当下,疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)不仅是支付管理工具,且涉及预算管理、医疗质量安全等多个方面,构建了全面的医疗管理工具组套。然而,如何进一步发掘DRG支付模式的潜力、激发内生动力、充分发挥其正向激励作用,仍需不断探索和实践。本文从诊疗规范化、指南本土化、医源性损害最小化、经济学评价普及化等维度展开,阐述在DRG支付模式下如何优化诊疗流程、规范诊疗行为,以及应对平衡成本控制与临床技术创新的挑战与机遇。

CHS⁃DRG分组方案重磅升级,医疗机构该如何应对?

2024年7月,国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》,标志着我国疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付改革正式迈入2.0时代。2.0版分组方案中,DRG增加了6组,核心DRG增加了33组,具有分组更科学合理、更契合临床实际情况的特点。国家医保局同步明确了5个配套管理机制,即特例单议机制、基金预付机制、谈判协商机制、意见收集反馈机制和数据公开机制,旨在优化DRG支付改革管理,确保医疗机构、医保部门和患者实现多方共赢。2.0版的发布,为医疗机构提供了更精细化的管理工具和更合理的支付机制。医疗机构应积极拥抱该项改革,通过优化内部管理和提高服务质量,实现成本控制和效率提升,最终达到患者、医保基金和医疗机构三方共赢。

综合医院如何开展椎管内分娩镇痛工作

2018年国家卫生健康委员会医政医管局发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》,各省市自治区均有多家医院成为国家分娩镇痛试点医院。妇产专科医院和妇幼保健院的椎管内分娩镇痛率普遍较高,部分医疗机构高达80%以上。北京及上海等某些综合医院椎管内分娩镇痛率已超过40%[1],但仍有其他城市大量综合医院提升有限,甚至无法突破40%的及格线。本文对中国医学科学院北京协和医院开展椎管内分娩镇痛的相关工作流程及经验进行总结,希望能有可借鉴之处,促进综合医院椎管内分娩镇痛工作的开展。

基于粒子群优化算法的急诊科心电监护设备风险管理模式研究

目的:基于粒子群优化(PSO)算法构建设备风险管理模型,探讨其在急诊科心电监护设备管理中的应用价值。方法:采用PSO算法优化神经网络模型构建心电监护设备风险管理模型,收集北京市普仁医院心电监护设备运行风险数据进行归一化处理,并将2021年11月至2023年10月北京市普仁医院急诊科在用的30台心电监护设备,按照设备管理模式不同对其分别采用反向传播(BP)神经网络模型(简称传统BP模式,设备运行时段为2021年11月至2022年10月)和PSO算法的设备风险管理模型(简称PSO算法模式,设备运行时段为2022年11月至2023年10月)进行管理,比较两种管理模型设备风险故障识别效果(测试集与训练集)、警报风险控制效果和设备故障维修诊断用时。结果:采用PSO算法的测试集风险故障数据识别受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)值、准确率、灵敏度和特异度分别为0.869、93.6%、92.8%和95.1%,训练集风险故障数据识别AUC值、准确率、灵敏度和特异度分别为0.839、95.6%、97.9%和96.7%,均高于传统BP模式,差异有统计学意义(x_(测试)^(2)=3.691、4.023、3.557、3.409,x_(训练)^(2)=6.884、5.962、5.334、3.215;P<0.05)。采用PSO算法的心电监护设备警报阈值合格率和设备维护平均合格率分别为(98.61±3.07)%和(98.79±3.11)%,均高于传统BP模式,警报静音率为(1.14±0.27)%,低于传统BP模式,差异均有统计学意义(Z=11.831、10.020、21.141,P<0.05)。采用PSO算法的心电监护设备内部报修用时、外部报修用时、故障诊断用时和报修总用时分别为(1.21±0.96)、(3.18±1.09)、(5.08±1.93)和(10.95±2.81)min,均少于传统BP模式,差异有统计学意义(t=15.404、19.020、16.694、25.511,P<0.05)。结论:基于PSO算法构建的心电监护设备风险管理模型应用,能够提高心电监护设备风险故障数据识别灵敏度、特异度和准确性,提升警报阈值合格率和设备维护合格率,降低警报静音率,缩短故障诊断报修用时。

对接国际标准的高质量疾病分类:现状与思考

随着国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)在我国医疗评价和医保支付体系中的广泛应用,其重要性日益凸显,并备受业界关注。在ICD快速推广和普及的同时,临床也产生了不同的工作模式,甚至一些理解上的分歧。部分医疗机构严格限定医师必须在ICD疾病、手术名称范围内选择临床诊断并同步带入编码,弱化甚至替代专业编码人员进行编码环节操作,给临床实际工作带来了一定困扰,并导致数据质量下降。本文深入剖析临床医师使用疾病分类诊断可能带来的困惑以及疾病分类应用中的常见误区,指出病案首页中医师填写的诊断为疾病命名,而ICD属于分类诊断,二者的目的和作用具有本质上的差异。建议医师了解ICD编码对临床诊断书写的要求,回归到以医疗为核心的思维中,并采用疾病命名法对疾病诊断进行准确记录。对于疾病分类数据而言,其高质量的关键在于严格遵循ICD的分类规则,保持与国际标准接轨;由专业的病案编码人员在接受卫生信息专业的知识体系训练,学习和掌握国际分类规则的基础上履行责任,确保将临床诊断准确转化为分类编码。

DRG支付方式下垂体手术患者住院费用影响因素研究

目的分析北京协和医院神经外科纳入KC19组的垂体手术患者住院费用影响因素,为细化疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)提供参考。方法回顾性分析2017年1月1日至2021年11月30日北京协和医院神经外科垂体手术患者的病案首页信息,采用描述性统计、单因素分析、多因素线性回归分析患者住院费用相关影响因素。结果本研究共纳入垂体手术患者3809例,平均住院费用为36166.82元,平均住院天数为9.42 d;应用神经内镜手术的患者占比35.2%,存在严重并发症或合并症(major complication or comorbidity,MCC)/并发症或合并症(complication or comorbidity,CC)的患者占比40%;单因素分析发现住院费用与患者性别、住院天数、其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC有关;多因素分析发现住院费用的主要影响因素为住院时长,其次分别为其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜、是否存在MCC/CC及性别。结论在DRG支付方式下,KC19组的细化应着重考虑其影响因素,患者是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC应纳入分组标准。

新型冠状病毒感染疫情下急诊分区分级分流的集束化管理实践

新型冠状病毒疫情的三年流行,对我国医院管理体系是一次大考。自奥密克戎毒株流行以来,疫情形势严峻复杂,波及人群十分广泛,给医院服务体系带来巨大挑战。2023年1月8日“乙类乙管”的正式实施,标志着医院的工作重心从“防感染”转向“保健康、防重症”,对医疗救治提出了更高要求。急诊科作为接诊急危重症患者的前沿和疫情防控的重要关口,是医院抗疫的重中之重。中国医学科学院北京协和医院积极探索,因时因势统筹医疗服务与疫情防控,构建起急诊分区、分级、分流及动态化调整的集束化管理体系,在最大限度控制疫情扩散的同时保障高质量医疗工作不停摆,交出了令人民群众满意的抗疫答卷,为今后医疗机构应对公共卫生事件提供了有效经验。

某公立医院法院判决书病案相关问题分析

目的分析医疗纠纷法院判决书中病案问题的具体类别和发生率以及法院判决定责时,病案相关问题与判决医疗机构有无责任的相关性,以期达到归类病案高诉讼风险点并提出病案质控提升管理措施的目的。方法本研究纳入某公立医院2017年1月1日-2022年12月31日6年间收到的125例法院判决书,针对判决书中患方、鉴定机构和法院3个主体所提出有病案缺陷的病案进行分层分析,包括诉讼主体质疑病案情况、病案问题类型。结果6年间收到的125例法院判决书,其中缺陷病案73例,问题主要集中在病案真实性、完整性、准确性和内涵质量。门诊病案问题集中在病案缺失占31.03%、风险告知不足占27.59%、随诊不到位占17.24%和病案错误占7.24%等。住院病案问题集中在风险告知不足占44.07%、病案内涵质量问题占27.12%、封存病案问题占6.78%、检查报告错误占6.78%和病案真实性、及时性问题占6.78%。本研究中未发现病案有无问题与法院判定医疗机构是否有责任存在统计学差异。结论从法律层面来看,为维护医方权益,病案作为诉讼重要依据,医疗机构仍应重视病历书写规范,建议从诉讼风险点角度强化病历书写培训、从提高病历内涵质量角度构建全方位的质控体系和从病案完整性角度健全病案保存机制。

医疗风险管理在医疗安全不良事件中的应用实践

目的:探讨医疗风险管理在医院医疗安全不良事件管理中的应用实践,评价其管理效果。方法:医院建立风险管理专项组,对医疗安全不良事件上报进行早期风险识别,启动医疗、管理、法律干预,实施风险处置措施,开展风险再评价,实现风险管理动态循环。结果:开展医疗风险管理后,对患者造成损害的医疗安全不良事件发生率从年每百床位2.14例下降至每百床位1.8例,医疗安全不良事件的投诉率和纠纷率分别下降了64.28%和35.31%。结论:对医疗安全不良事件开展医疗风险管理,可有效防范医疗风险,提高医疗安全质量。

新生儿重症监护室早产儿肠球菌的鉴定及同源性分析

目的对北京协和医院新生儿重症监护室(neonatal intensive care units,NICU)早产儿定植和感染部位、环境及益生菌中分离出的肠球菌进行菌种鉴定及同源性分析。方法收集2017年6月1—10日NICU及益生菌制剂中分离出的肠球菌共11株,用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)进行菌种鉴定,采用微量肉汤稀释法测定临床常用抗菌药物的最低抑菌浓度(MIC),用多位点序列分型(MLST)及脉冲场凝胶电泳(PFGE)进行菌株同源性分析。结果 11株菌均为粪肠球菌,对氨苄西林、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、氯霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺等抗菌药物均表现为敏感,仅1株菌对四环素和红霉素耐药。11株粪肠球菌经PFGE分为a-d 4个克隆群,MLST分型分别为ST624、ST25、ST40及ST16,PFGE与MLST分型结果一致。结论此次NICU早产儿粪肠球菌定植或感染可能与益生菌制剂的使用及物表定植的粪肠球菌相关。