北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范

终末期患者可因顽固性症状产生无法忍受的痛苦,缓和镇静是通过降低患者意识水平而缓解痛苦的一种缓和医疗手段。规范的缓和镇静能够帮助患者有尊严地离世。与安乐死不同,缓和镇静并不改变患者的生存期。充分的缓和医疗是实施缓和镇静的前提,反复详尽的病情评估、多学科的共同参与是规范实施缓和镇静的必要条件。本文报道了北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范,对其进行了解读,并以1例因顽固性谵妄接受缓和镇静的晚期肿瘤患者为例,展示了其在临床中的应用实践。

误诊为“先天性巨结肠”的ATCG2基因突变相关内脏肌病1例

目的探讨一例内脏肌病患者的诊断、鉴别诊断和并发症的治疗。方法详细收集患者病史、体格检查和辅助检查等临床资料,复核手术病理,送检全外显子基因测序,并通过一代测序完善突变位点的家系验证。结果患者为青年女性,幼儿期起病,临床表现为反复不全肠梗阻,被诊断为“先天性巨结肠”,多次行胃肠切除手术。术后肠梗阻症状可短暂缓解。但末次手术后逐渐出现严重腹泻、黏液血便及营养不良。评估考虑患者慢性假性肠梗阻继发小肠细菌过度生长及肠道机会性感染,予抗感染、肠内要素饮食等对症治疗后好转。进一步完善病理会诊及全外显子基因测序,明确诊断为ATCG2 R148L基因突变相关内脏肌病。结论对起病早、常规治疗反应差的慢性假性肠梗阻患者可完善基因检测。遗传性内脏肌病患者易合并肠道机会性感染,应关注并发症的防治,避免不必要的手术。

E3泛素连接酶RNF138抑制溃疡性结肠炎的发生及进展

目的研究E3泛素连接酶RNF138在溃疡性结肠炎(UC)中的作用。方法利用GEO数据库分析活动期、缓解期以及经免疫抑制剂治疗后UC样本中RNF138的表达水平;利用RNF138基因敲除小鼠构建UC模型,对模型小鼠进行病理学观察及组织学分析;取小鼠结肠组织进行转录组测序,初步探究RNF138敲除促进UC进展的可能机制;利用免疫组化和Western blot检测小鼠结肠组织中RNF138和phospho-NF-κB p65(p-p65)的表达水平;通过qPCR实验检测核因子NF-кB通路靶基因的表达水平;利用免疫组化对临床样本中RNF138和p-p65的表达进行检测。结果GEO数据库及临床样本分析显示,与缓解期相比,活动期UC组织中RNF138表达下调(P<0.05);敲除RNF138促进DSS诱导的UC发生及进展(P<0.05);敲除RNF138促进p-p65及其靶基因表达(P<0.05),提示NF-кB信号通路激活。结论RNF138通过阻断NF-кB通路活化抑制UC发生及进展。

基于Logistic回归模型的5类普外科并发症预测

目的基于一项多中心队列研究,描述普外科并发症发生情况,并建立不同类型并发症的预测模型。方法基于《现代手术麻醉安全管理体系建设与推广项目》,选取2015年1月至6月和2016年1月至6月两阶段在4家医院实施普外科手术的患者作为研究对象,收集患者围术期资料;用多因素Logistic回归识别风险因素并进行预测。结果19223名患者中发生并发症的人数为830(4.32%)。其中,切口类并发症371人次(44.70%),瘘管类并发症190人次(22.89%),感染类并发症310人次(37.35%),衰竭类并发症161人次(19.40%),死亡104人(12.5%)。不同类型并发症的风险因素差异较大,切口、感染类和衰竭类并发症的风险因素覆盖整个围术期,瘘管类并发症主要集中于手术难度和术后的处理,对于死亡结局,术后因素相对术前因素风险较高。预测的曲线下面积在0.80~0.93之间。结论在普外科中,不同类型并发症有各自的风险因素,针对性地建立预测模型可避免将并发症粗略简化而模糊各因素的影响程度,可为预防并发症提供参考。

网织血小板检测在血小板减少症病因鉴别中的意义

本研究探讨外周血网织血小板(RP)检测对各型血小板减少症的鉴别意义。以恶嗪为RNA荧光染料,使用Sysmes XE2100血液细胞分析仪测定137例血小板减少症患者与187名正常人(对照组)外周血的RP绝对值及其与总血小板数量的比值(IPF)。结果表明,免疫性血小板减少症(ITP组)共109例,IPF为(10.28±7.84)%,显著高于对照组的IPF(1.07±0.82)%(p<0.01)。RP绝对值高于对照组,差异有统计学意义(p=0.036)。在ITP组中,原发性ITP(PITP)组IPF为(10.47±7.69)%,继发性ITP(SITP)组IPF为(9.45±8.69)%,两组与对照组比较,差异有统计学意义(p<0.01),而PITP与SITP组之间IPF值无显著差异(p=0.635)。骨髓增生低下组共28例,IPF为(2.37±1.13)%,较对照组增高,但两者之间差异无统计学意义(p=0.252),RP绝对值则显著低于对照组(p<0.05)。IPF最佳临界值为2.45%。该点灵敏度92.7%,特异度94.1%。结论:IPF检测可作为一个鉴别血小板减少症患者骨髓增生及血小板生成情况良好的初筛指标。

多发性骨髓瘤患者体内C/EBPα可能导致Hepcidin升高

本研究探讨多发性骨髓瘤患者外周血单核细胞hepcidin表达升高的可能机制。收集符合条件的初治多发性骨髓瘤患者的临床资料及采集外周静脉血,用ELISA法测定血清IL-6浓度,CD14+磁珠分选外周血单核细胞,实时定量PCR测定外周血单核细胞hepcidin,IL-6和C/EBPαmRNA。结果显示,入选17例初治多发性骨髓瘤患者的血红蛋白水平降低(97.8±27.5 g/L),呈现慢性病贫血特点,与对照者相比其外周血单核细胞hepcidin和C/EBPα表达明显升高(分别为P=0.0002,P=0.001),血清IL-6水平也明显高于正常对照(P=0.00003)。初始患者血清IL-6水平与单核细胞hepcidin,C/EBPα表达呈正相关(P<0.05),单核细胞C/EBPα表达与单核细胞hepcidin表达呈正相关(P<0.05)。结论:初治多发性骨髓瘤患者体内升高的IL-6可能通过上调C/EBPα诱导hepcidin表达。

多发性骨髓瘤患者外周血单核细胞hepcidin与慢性病贫血相关

Hepcidin异常升高引起铁利用障碍是导致慢性病贫血的主要机制。近年来发现单核细胞也可产生hepcidin,引起铁代谢异常。骨髓瘤患者血清和尿中hepcidin均升高,可能是导致慢性病贫血的病因之一,然而外周血单核细胞hepcidin是否也参与了慢性病贫血的发病,在目前尚不清楚。本研究探讨多发性骨髓瘤患者外周血单核细胞hepcidin在慢性病贫血发生机制中的作用。收集多发性骨髓瘤患者及健康志愿者的临床资料及外周静脉血,采用常规临床检验自动化方法检测基础实验室指标(如血红蛋白,血清铁蛋白等),采用ELISA法测定血清IL-6和TNF-α浓度,采用密度梯度离心法分离外周血单个核细胞,用CD14+磁珠从外周血单个核细胞中分选单核细胞,用Real time PCR测定外周血单核细胞Hepcidin,IL-6和TNF-αmRNA。结果表明,多发性骨髓瘤患者外周血单核细胞hepcidin表达高于正常对照,且与血红蛋白浓度呈负相关,在初治患者中hepcidin表达水平与铁蛋白和血清IL-6浓度正相关,与TNF-α无关。结论:多发性骨髓瘤患者外周血单核细胞hepcidin表达升高,可能参与慢性病贫血的发生。

肿瘤相关巨噬细胞与HUT-78淋巴瘤细胞相互作用的实验研究

本研究旨在探究淋巴瘤细胞对单核细胞向肿瘤相关巨噬细胞(TAM)分化的影响以及TAM对淋巴瘤细胞生长的作用。通过密度梯度离心法及免疫磁珠分选获得初治淋巴瘤患者及健康志愿者外周血单核细胞,利用Transwell嵌套建立单核细胞与淋巴瘤细胞株HUT-78的共培养模型。通过流式细胞术分析TAM细胞CD68、CD163的表达,应用细胞计数法绘制淋巴瘤细胞的生长曲线,ELISA法检测共培养体系中细胞因子IL-10、VEGF的含量。结果表明,单核细胞与淋巴瘤细胞共培养后CD68、CD163、CD68&CD163(+)细胞的比例显著升高(P<0.05),在患者及健康志愿者升高程度未见显著差异,且二者的单核细胞及其分化而来的巨噬细胞在体外培养条件下对淋巴瘤细胞的生长无直接的促进或抑制作用。患者细胞共培养组IL-10、VEGF水平明显低于单核细胞和淋巴瘤细胞单独培养组之和(P<0.05),而在健康志愿者无此现象。结论:淋巴瘤细胞能促进外周血单核细胞向M2型巨噬细胞分化,在作用程度上,患者及健康志愿者未见显著差异。由患者单核细胞转化而来的TAM在共培养体系中的作用类似M1型巨噬细胞,能有效抑制共培养体系中总IL-10和VEGF的分泌。

核医学显像在心肌淀粉样变诊断中的应用进展

淀粉样变是指淀粉样蛋白异常沉积引起的疾病,累及心肌的淀粉样变主要为轻链型淀粉样变(AL)及转甲状腺素蛋白淀粉样变(ATTR)。不同类型的心肌淀粉样变的预后及治疗方法不同,因此早期诊断、分型及治疗尤为重要。核医学显像可以对心肌淀粉样变进行无创性诊断及分型,骨显像剂对于ATTR诊断的灵敏度和特异性较高,并且对预后判断有一定的价值;交感神经显像剂可检测心脏交感神经支配状况,可比骨显像更早地显示淀粉样变的心肌受累;淀粉样蛋白特异性显像剂最早用于神经系统淀粉样变的诊断,在心肌淀粉样变的初步研究中也获得了不错的结果,并且对AL的诊断特异性稍好于ATTR。该文介绍了核医学显像方法在心肌淀粉样变中的应用进展。

核医学显像在系统性轻链型淀粉样变诊疗中的应用进展

系统性轻链(AL)型淀粉样变是淀粉样变中最常见的类型,通常表现为多器官受累,进展快,预后差,治疗困难,病死率高。许多患者因不能及时诊断而错过最佳治疗时机,因此早期诊断及确定受累范围是临床关注重点。相关临床研究表明,核医学显像可对AL型淀粉样变进行无创性诊断,并在患者的危险分层、疗效监测和预后评估等方面有一定的指导价值,尤其是淀粉样物质特异性显像剂,有巨大的发展潜力。该文总结了核医学显像方法在系统性AL型淀粉样变中应用的研究进展。

中国年轻骨髓增殖性肿瘤患者的临床和基因突变特征

目的探究中国年轻骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者的临床和基因突变特征。方法通过横断面研究,在全国范围内向MPN患者发放调查问卷,根据诊断时年龄分为年轻组(≤40岁)、中年组(41~60岁)和老年组(>60岁),在各疾病类型中比较三组的差异。结果共收集到1727份可供分析的问卷,其中年轻组453例(26.2%),包括原发性血小板增多症(ET)274例、真性红细胞增多症(PV)80例、骨髓纤维化(MF)99例(原发性MF 45例,PV后MF 20例,ET后MF 34例);男性178例(39.3%),中位年龄31(18~40)岁。与中年、老年MPN受访者相比,年轻MPN受访者中未婚、高学历、无合并症、无合并用药、较低危险度分层占比较高(P<0.001)。年轻MPN受访者中以头痛为首发症状患者占比较高(ET:P<0.001;PV:P=0.007;MF:P=0.001),脾大的比例在初诊(PV:P<0.001)和调研时(ET:P=0.052;PV:P=0.063)最高,而血栓事件的发生率在初诊(ET:P<0.001;PV:P=0.011)和调研时(ET:P<0.001;PV:P=0.003)均最低。年轻MPN受访者JAK2突变比例最低(ET:P<0.001;PV:P<0.001;MF:P=0.013),CALR突变比例最高(ET:P<0.001;MF:P=0.015),非驱动基因突变(ET:P=0.042;PV:P=0.043;MF:P=0.004)和高分子风险(HMR)突变(ET:P=0.024;PV:P=0.023;MF:P=0.001)的检出率均最低。结论与中、老年患者相比,年轻MPN患者有着特有的临床表现和基因突变特征。

溃疡性结肠炎并发卡氏肺孢子菌肺炎1例报道

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种主要累及结直肠的慢性非特异性肠道炎症性疾病,接受糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗有助于避免手术,但罹患机会性感染的风险会相应增加。本文报道了1例糖皮质激素抵抗的重度UC患者行结肠切除术后并发卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)的危重病例,供临床医师参考。

急性髓系白血病中CEBPA基因突变的类型及其对预后的影响

目的:探讨携带CEBPA基因突变的急性髓系白血病(AML)患者的突变类型、临床特点和突变对生存结局的影响。方法:回顾性分析2016年4月至2022年11月期间北京协和医院确诊的57例伴有CEBPA基因突变的AML患者的人口学信息、临床表现、实验室检查结果、治疗以及生存数据。结果:57例CEBPA基因突变患者占同期所有353例AML患者的16.1%,其中bZIP区域框内突变(CEBPA-bZIPinf)28例,其余CEBPA基因突变(CEBPA-other)29例。与CEBPA-other患者相比,CEBPA-bZIPinf患者更年轻(54岁对64岁,P=0.010),原发性AML更常见(P=0.001),骨髓原始细胞比例更高(68.0%对36.3%,P=0.001)。CEBPA-bZIPinf及CEBPA-other患者分别有24例和19例接受化疗,CEBPA-bZIPinf患者的1个疗程完全缓解率显著高于CEBPA-other(87.5%对47.4%,P=0.010)及CEBPA野生型(87.5%对50.3%,P=0.002)患者。中位随访11个月,CEBPA-bZIPinf患者的中位总生存期明显长于CEBPA野生型患者(未达到对22.1个月,P=0.012)。结论:CEBPA-bZIPinf突变的AML患者具有独特的临床特征,对化疗的反应更好,预后更佳。

第504例——多发淋巴结肿大、肾功能不全、失明、脑白质病变

患者男,65岁。因反复淋巴结肿大5年余,肌酐升高6个月入院。患者5年前明确诊断血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤,经历多线、多种抗肿瘤药物治疗,包括细胞毒化疗、表观调控药物西达本胺和阿扎胞苷、免疫调节剂来那度胺、靶向CD20的利妥昔单抗和靶向CD30的维布妥昔单抗。肿瘤虽得以稳定,但在抗肿瘤治疗的过程中出现多种病毒激活(包括BK病毒、JC病毒、巨细胞病毒)及相应靶脏器损伤(多瘤病毒肾病、巨细胞病毒视网膜炎、进行性多灶性白质脑病)。通过暂停肿瘤治疗以降低免疫抑制,并加用更昔洛韦抗病毒治疗后,血病毒载量下降,脏器功能得以稳定。本例患者的诊治过程提示临床医师,在抗肿瘤治疗的同时,需密切关注患者的免疫状态及病毒感染相关不良反应。

^(18)F-FDG PET在颞叶外癫痫术前评估中的作用

目的分析^(18)F-FDG PET在颞叶外癫痫(ETLE)患者术前评估中的应用价值,并探讨提高其定位准确性的改进方法。方法纳入2006年1月至2022年11月间于北京协和医院行手术治疗、最终证实致痫灶位于颞叶外的41例患者[男25例、女16例,年龄(22.7±7.5)岁],采用视觉及半定量方法回顾性分析其术前独立^(18)F-FDG PET显像,以及^(18)F-FDG PET与MRI联合应用对致痫灶检出的准确性,及对治疗决策的影响。采用Fisher确切概率法分析数据。结果41例患者中,独立^(18)F-FDG PET视觉分析发现40例颞叶外脑部代谢异常,其中26例为单一部位的局灶性代谢异常,定位为致痫灶;14例为多灶性代谢异常,其中8例经半定量分析进一步明确致痫灶。有1例PET视觉分析阴性的患者发现其MRI异常信号部位存在微小代谢增高灶。在13例独立MRI阅片结果为阴性的患者中,9例在^(18)F-FDG PET所示代谢减低脑区发现存在微小结构异常。^(18)F-FDG PET帮助18例(43.9%,18/41)患者改善临床决策。73.2%(30/41)的患者术后无癫痫发作,其中局灶性与多灶性^(18)F-FDG PET代谢异常患者间预后无明显差异[73.1%(19/26)和10/14,P=1.000]。结论^(18)F-FDG PET对于ETLE患者是一种有用的术前评估工具。半定量分析有助于在多灶性代谢异常中检出致痫灶。^(18)F-FDG PET和MRI联合评估可提高颞叶外致痫灶定位的准确性。

Erythroferrone在铁代谢与能量代谢中的功能联系

Erythroferrone(ERFE)是人体内铁稳态的重要调节因子,其受促红细胞生成素增加的影响,并通过铁调素调节全身铁的吸收和利用,因此其在贫血、无效造血、铁代谢紊乱相关疾病中发挥重要作用。除铁调节功能外,ERFE亦对全身能量和物质调节具有重要意义,其参与糖脂代谢、心血管疾病及骨代谢的调节,在糖尿病及其多种并发症中呈现出ERFE复杂功能间潜在的联系。对ERFE功能联系的深入研究有助于进一步深入认识代谢性疾病的发生机制,ERFE亦有望作为一个有价值的生物标志物和治疗靶点应用于相关疾病的诊断和治疗。本文对ERFE的生理功能及其在多种疾病状态下的研究进展进行综述。

膳食模式与癌症病因学的研究进展

近年来,我国癌症发病率逐年上升,推进癌症的一级预防是遏制该趋势的有效措施。膳食被视为多种癌症共同且可改变的影响因素,而膳食模式考虑了食物和营养素间的相互作用,在癌症预防方面更具实际指导意义。本文概述了膳食模式提取方法,综述近年来膳食模式与消化系统、呼吸系统、生殖系统和泌尿系统癌症关联的研究结论并阐述可能的作用机制,以期为后续研究提供参考依据。

胸痛、咯血、肺部空洞、贫血

1不同阶段病历资料及分析1.1第一阶段(起病)患者男,28岁。因“胸痛、咯血1年余”于2018年3月入院。患者1年前出现胸痛,为胸骨后持续性闷痛,活动后无加重,伴胸闷、乏力。之后出现低热,体温最高38℃,间断咯血,为痰中带血,每日数口。同时患者有双眼球结膜发红、胀痛。鼻塞、流涕、间断出现血涕。外院就诊:查红细胞沉降率(ESR)51 mm/h,抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型(c-ANCA)阳性,抗蛋白酶3抗体(PR3-ANCA)阳性。胸部CT示右肺门团块影伴空洞。

中国Castleman病诊断与治疗专家共识(2021年版)

Castleman病(Castleman disease,CD)又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症。近年来国内外对CD的发病机制、诊断和治疗的研究均取得了较大进展[1-9]。2018年CD入选国家卫健委发布的《第一批罕见病目录》。2021年中国Castleman病协作组成立。为了规范该病的诊断和治疗,国内相关专家制定了本共识。

艾曲泊帕治疗再生障碍性贫血的疗效与安全性:中国多中心调查结果

目的评估艾曲泊帕联合免疫抑制治疗(IST)在中国再生障碍性贫血(AA)患者中的疗效及安全性。方法调查分析2015年4月至2019年5月来自中国14个血液病治疗中心、连续应用艾曲泊帕治疗至少3个月的输血依赖非重型和重型AA患者临床资料。结果纳入19例IST初治及37例IST难治性AA患者,中位艾曲泊帕治疗时间为7(3~31)个月,中位艾曲泊帕最大稳定使用剂量为75(50~150)mg/d。10例应用艾曲泊帕联合标准IST一线治疗的SAA患者3个月血液学反应(HR)率为60%,完全HR(CR)率为30%;9例艾曲泊帕联合环孢素A(CsA)一线治疗SAA患者后3个月HR率为89%,CR率为44%。19例患者应用艾曲泊帕联合IST一线治疗,至调查随访时HR率为79%,CR率为52.6%。19例CsA±雄激素治疗无效的AA患者,艾曲泊帕开始治疗后3个月HR率为57.9%(11/19),最佳HR率为68.4%;标准IST治疗无效的难治性AA,艾曲泊帕治疗最佳HR率为44%。51%患者应用艾曲泊帕发生不同严重程度的不良反应,以胃肠道不适最为常见。结论艾曲泊帕治疗可加快HR的获得,改善HR质量;残存造血细胞较多的AA患者或可采用非抗胸腺细胞球蛋白免疫抑制联合艾曲泊帕治疗;艾曲泊帕可作为CsA±雄激素治疗无效AA的补救治疗;艾曲泊帕不良反应轻微,多可耐受。