内镜下复发性鼻咽癌外科治疗创新体系建设

鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤,放疗是初发鼻咽癌的首选治疗方案。经过放疗后仍有5%~15%的患者出现疾病复发。再次放疗难以取得满意的疗效,同时发生严重放疗后并发症的风险较高,所以复发性鼻咽癌患者推荐经鼻内镜入路的挽救性手术治疗。相比再次放疗,内镜手术可以更好地延长患者生存时间、改善生活质量、减少治疗后并发症的发生以及患者总体医疗费用,然而鼻咽颅底解剖的复杂性增加了内镜手术切除病变的难度和风险。如何提高患者的生存时间是鼻颅底外科医生面临的重要问题,这需要基于解剖的深入研究、颈内动脉的充分评估、手术分型的积极探索、重建方式的合理应用,以及多学科合作,建立鼻咽癌外科诊疗的创新体系。

中西医结合嗅觉障碍诊断和治疗专家共识

嗅觉在人们生活的多个方面发挥重要的作用,包括营养健康、日常安全、人际交往等。觉障碍是患者对气味感知异常。嗅觉通路出现器质性或/和功能性病变,导致对气味的觉察、传导和中枢整合信息异常。嗅觉与神经系统障碍之间存在广泛联系。焦虑、抑郁及其他负面情绪均与嗅觉降低相关。嗅觉障碍诊疗在各研究领域都有长足进展,特别是中西医结合治疗模式,是我国耳鼻喉科治疗嗅觉障碍的特色及优势。但中西医结合诊疗觉障碍仍缺少高水平的循证医学证据,且如何规范化使用中西医结合治疗尚无统一的规范,基于此,我们组织了全国在嗅觉障碍诊疗中具有丰富经验的中医和西医的专家,针对嗅觉障碍相关的各个方面制定了中西医结合嗅觉障碍诊断和治疗专家共识。以供临床医生采用中西医结合方案诊疗嗅觉障碍时参考。

复发性鼻咽癌外科治疗的研究进展

调强放疗(IMRT)技术的应用显著提高了鼻咽癌(NPC)患者的总体生存率和局部控制率,但仍有10%左右的局部复发率,而再程放疗可能引起严重的并发症。近年来,内镜手术成为复发性NPC的主要外科治疗方案,然而复发性NPC病变部位复杂且危险,尚未形成外科治疗的专家共识,复发性NPC手术仍是鼻颅底外科的重大挑战和重要议题。本文将从内镜手术对复发性NPC的疗效、局部淋巴结复发的手术方式、新的手术T分期和内镜手术分型、术后切缘阳性处理策略、颈内动脉处理方案、颅底修复手段、可切除标准的重新定义、放射性鼻颅底坏死的治疗以及原发性NPC外科治疗的思考等方面作一综述,并对NPC外科治疗的发展方向进行展望。

内镜经口侧颅底手术的解剖研究与临床应用

内镜经口侧颅底手术是内镜经鼻入路和传统颅底外科手术的重要补充,是不断发展与优化的微创入路,对于严格筛选的病例,可获得满意的手术效果。内镜经口侧颅底的手术视角有别于经典的经鼻入路,加之侧颅底结构复杂多变,使内镜经口侧颅底手术成为极具挑战性的颅底外科手术。为提高手术疗效,降低手术风险,本文将对内镜经口侧颅底手术涉及的颅底解剖和临床应用进行详细阐述。

内镜经口经翼下颌皱襞内侧入路的临床应用

目的 探索内镜经口经翼下颌皱襞内侧入路的临床应用。方法 收集自2021年7月~2022年1月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行内镜下经口经翼下颌皱襞内侧入路手术的11例患者,统计相关临床资料,并附4例典型病例。结果11例患者为接受单纯内镜经口经翼下颌皱襞内侧入路或联合其他手术入路的病例,其中8例(72.3%)为恶性肿瘤转移至咽后淋巴结,1例(9.1%)为鼻咽癌累及咽旁间隙,1例(9.1%)为原发于咽旁间隙的良性病变,1例(9.1%)为良性病变累及咽旁间隙。9例(81.8%)患者实现了肿瘤全切,1例(9.1%)为肿瘤近全切除,1例(9.1%)为咽后淋巴结部分切除。所有病例均未出现手术相关的严重并发症。结论 内镜经口经翼下颌皱襞内侧入路可安全有效处理累及咽旁间隙、咽后间隙、颞下窝及颅底的良、恶性病变,具有重要的临床意义和广泛的应用前景。

恶性肿瘤咽后淋巴结转移的诊治进展

咽后淋巴结(RPLNs)位于咽后间隙,解剖位置深,周围毗邻颈内动脉、颈内静脉、迷走神经等重要而复杂的血管、神经结构,因此,恶性肿瘤发生RPLNs转移时难以通过病理组织活检诊断,主要依靠磁共振成像(MRI)检查。恶性肿瘤RPLNs转移尚无标准的治疗方法,目前常采用放射治疗、手术治疗、化学治疗、免疫治疗、靶向治疗等。手术切除是重要手段。手术入路包括开放入路、内镜辅助入路及机器人辅助入路,其中内镜经口经翼下颌皱襞内侧(ETO-MPF)入路RPLNs切除术是近期应用于临床的一种微创、精准、安全的手术方法,是目前较为理想的手术方案,具有重要的临床意义。

内镜经口入路岩斜区、颈静脉孔区鼻咽癌切除术

目的探索内镜经口入路的解剖要点及其在岩斜区和颈静脉孔区复发性鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)手术中的应用。方法使用3个干性头颅骨性标本和5个新鲜冰冻尸头标本, 采用经口入路显露岩斜区和颈静脉孔区, 记录重要解剖标志及显露范围, 详细介绍该入路的手术方法和技巧。回顾性分析于2020年6月至2022年4月就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的复发性NPC患者6例, 男女比例1∶1, 年龄42~69岁, 所有患者均使用该入路行岩斜区和颈静脉孔区复发性NPC切除术。采用描述性方法进行分析。结果解剖研究显示, 内镜经口入路在保留翼内肌和翼外肌的基础上, 可显露咽旁段、岩骨段和斜坡旁段颈内动脉, 可处理颈静脉孔区和岩斜区的病变。临床实践显示, 6例患者均成功行内镜经口入路NPC切除术, 术后增强MRI见肿瘤完整切除, 患者无咀嚼功能障碍。结论内镜经口入路用于岩斜区和颈静脉孔区复发性NPC切除术, 具有安全、微创、可靠的特点, 值得临床推广。

蛋白质组学推动慢性鼻窦炎异质性图谱构建

慢性鼻窦炎(CRS)是一类累及鼻和鼻窦的慢性炎性疾病,患病率高,显著影响人群生活质量。而CRS异质性强,临床诊疗策略却趋于同质,其治疗策略亟待个体化、精准化发展。近年,生物大数据蓬勃发展,高通量测序技术更是推动着组学研究不断深入,其中蛋白质组学在探索疾病异质性方面已初露头角,是研究CRS病因机制、表型特征、疗效预测的良好工具。随着蛋白质组学技术不断进展,以此为依托的CRS研究也将逐步深入。本文将针对近年CRS相关蛋白质组学研究展开综述,阐明蛋白质组学技术在推动构建CRS异质性图谱中的潜在优势及未来前景。

内镜下挽救性手术治疗rT2期复发性鼻咽癌患者的临床预后分析

目的探讨内镜下挽救性手术治疗rT2期复发性鼻咽癌(recurrent nasopharyngeal carcinoma,rNPC)的可行性,并对其预后进行分析。方法回顾性分析2015年1月至2020年7月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行内镜下扩大鼻咽切除术治疗的33例rT2期rNPC患者的临床资料,其中男性29例(87.9%),女性4例(12.1%),年龄(51.7±10.6)岁。记录分析不同性别、年龄、吸烟史、饮酒史、复发间隔时间、辅助化疗、淋巴结转移、颈内动脉侵犯、肿瘤坏死情况、手术切缘和带蒂黏膜瓣/肌肉瓣使用情况等的临床病理特点。通过Kaplan-Meier曲线绘制总体生存率和无肿瘤进展生存率曲线,Log-rank检验分析患者的预后因素,多因素Cox比例风险回归确定无肿瘤进展生存期的独立危险因素。结果33例rT2期rNPC患者中,24例在初发鼻咽癌放疗后复发间隔时间超过2年,25例初次放疗同时接受辅助化疗,6例存在颈部淋巴结转移,12例存在颈内动脉侵犯,7例术前行颈内动脉栓塞,8例手术切缘阳性。18例患者术后采用带蒂组织瓣修复颅底,其中带蒂鼻中隔黏膜瓣12例,颞肌瓣6例。中位随访时间15个月,共5例患者死亡,死亡原因包括局部肿瘤进展2例、术后颈内动脉出血1例、肝脏转移1例、进食困难1例。所有患者的1、2、3年总体生存率分别为93.9%、81.8%和81.8%,1、2、3年无肿瘤进展生存率分别为74.7%、59.7%和40.9%。Log-rank统计分析显示手术切缘阳性(P=0.060)和复发间隔时间(P=0.151)有可能影响rT2期rNPC的预后。多变量Cox回归分析发现手术切缘阳性是影响rT2期rNPC患者的独立危险因素(P=0.034)。术后4例患者出现鼻咽部出血,2例患者出现鼻咽部坏死,3例患者出现张口受限,7例行颈内动脉栓塞的患者术后均未出现明显脑部并发症。结论内镜下挽救性手术治疗rT2期rNPC是一种安全、有效的手术治疗方式,但远期疗效仍需大宗病例的长期随访。

复发性鼻咽癌内镜手术并发症的预防和处理

近年来, 随着内镜颅底外科技术的发展, 内镜下鼻咽扩大切除术逐渐成为治疗复发性鼻咽癌的主要手术方式。本文围绕复发性鼻咽癌手术的并发症及其防治这一主题, 在回顾文献基础上, 结合我院10余年来的治疗经验, 重点介绍内镜下复发性鼻咽癌手术的并发症及其预防和处理。

慢性鼻窦炎相关嗅觉功能障碍研究进展

嗅觉功能障碍是慢性鼻窦炎患者最主要的临床症状之一,严重影响患者的生活质量。随着经济水平发展和社会进步,慢性鼻窦炎患者对嗅觉功能改善的诉求也有进一步的提升,如何评估慢性鼻窦炎患者嗅觉障碍的严重程度以及选择合适有效的治疗方式成为鼻科医生面对的临床问题。据此,重点阐述慢性鼻窦炎相关嗅觉功能障碍的主客观评估以及治疗方面取得的进展,希冀促进更多鼻科医生关注慢性鼻窦炎患者嗅觉障碍问题,提高嗅觉障碍的诊疗水平。

咽旁间隙解剖及手术入路研究进展

咽旁间隙是头颈部复杂的筋膜间隙,其内包含血管、神经等重要解剖结构。发生于咽旁间隙的肿瘤少见,以良性病变为主,手术是主要治疗方法。由于解剖结构复杂,咽旁间隙肿瘤手术具有挑战性。传统咽旁间隙肿瘤手术以开放入路为主,手术创伤大、术后并发症发生率高。随着解剖研究的深入和手术技术的发展,近年咽旁间隙解剖和手术入路研究取得一定进展,本文将围绕这一主题进行综述。

单侧额窦入路DrafⅢ借道引流术

目的:患侧额窦的引流通道解剖变异或瘢痕闭锁,经患侧额窦引流通道开放额窦,可能会导致手术失败。本研究拟探索一种借健侧额窦和额隐窝为通路,磨除额窦底壁及额窦间隔,连通双侧额窦的改良DrafⅢ手术术式,完成患侧额窦的引流。方法:通过对2个头颅骨性标本和2个新鲜冷冻标本的解剖研究,探索手术相关标志及手术路径。回顾性分析4例采用此术式进行治疗的患者。记录患者的相关临床资料,探讨该术式的技术细节和优缺点。结果:通过2例头颅解剖研究,确认手术路径,借健侧额窦和额隐窝为通路,磨除双侧额窦底壁和额窦间隔,将双侧额窦在鼻中隔上方扩大成为一个大的共同腔,完成患侧额窦在健侧鼻腔的中线引流。4例患者因单侧额窦乳头状瘤行DrafⅡb手术,术后发生额窦闭锁、额窦炎,遂采用DrafⅢ借道引流术进行治疗。术后患者头痛症状消失,内镜下检查额窦引流口宽敞、黏膜愈合良好、引流通畅,无其他术后并发症。结论:单侧额窦入路DrafⅢ借道引流术能充分引流患侧额窦。该术式创伤小,成功率高,有临床应用价值,适合单侧DrafⅡb手术失败的患者。

内镜经口入路咽后淋巴结切除术

目的:探索内镜经口入路咽后淋巴结切除术相关解剖和手术方法。方法:在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院解剖实验室对3例(6侧)新鲜冰冻尸头标本进行内镜经口入路咽后间隙解剖学研究,依次显露咽上缩肌、翼内肌、腭帆张肌腱、茎突前间隙脂肪、腭升动脉及其分支、茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌、颈外动脉、腭帆提肌、颈动脉鞘、咽升动脉以及头长肌。采用0°Karl Storz鼻内镜对上述解剖结构进行拍照并记录毗邻关系。回顾1例转移性咽后淋巴结病例,详细介绍内镜经口入路咽后淋巴结切除术手术方法和技巧。结果:所有标本均通过内镜经口入路显露咽后间隙及相关解剖结构。茎突舌肌、茎突咽肌和腭帆提肌是定位颈内动脉的标志。咽上缩肌、翼内肌、茎突肌群、头长肌及颈动脉鞘是定位咽后淋巴结的标志。腭升动脉、咽升动脉及颈内动脉是内镜经口入路咽后淋巴结切除术中涉及的主要动脉。结论:内镜经口入路是安全、彻底切除咽后淋巴结的新术式。

颏下瓣在鼻咽癌手术修复中的应用

目的:探索颏下瓣在鼻咽癌手术修复中的解剖要点和手术方法。方法:在5例新鲜冰冻头颅标本上进行颏下瓣的解剖学研究,重点探索颏下瓣转位至鼻颅底区的通道,分析颏下瓣所能覆盖的颅底区域。对4例复发性鼻咽恶性肿瘤患者行鼻咽癌扩大切除术并采用颏下瓣行鼻咽颅底修复。结果:解剖显示,颏下瓣经过下颌角后内侧-翼内肌后方-咽旁间隙通道可转位入鼻咽颅底,最远端可覆盖至斜坡旁段颈内动脉。临床实践显示,4例患者成功采用颏下瓣修复鼻咽颅底,随访见颏下瓣生长良好。结论:颏下瓣适用于鼻咽癌手术后的鼻咽颅底修复,值得临床推广。

颞肌瓣在晚期复发性鼻咽癌挽救性手术中的应用

目的总结颞肌瓣在晚期复发性鼻咽癌(recurrent nasopharyngeal carcinoma, rNPC)挽救性手术中的应用情况, 为晚期rNPC广泛颅底缺损的修复提供参考方案。方法回顾性分析2018年11月至2021年6月复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科收治的晚期rNPC术后使用颞肌瓣修复的患者54例, 其中男42例, 女12例, 年龄29~71岁;rT3患者36例, rT4患者18例。总结颞肌瓣修复术的手术方法, 记录患者的一般情况、生存时间和术后并发症, 探讨颞肌瓣修复术的优缺点。结果使用颞肌瓣可完全覆盖鼻咽和颅底缺损区域, 不需要额外使用其他自体修复材料。随访时间2~28个月, 颞肌瓣成活率为98.1%(53/54), 患者1年总体生存率为84.5%, 1年无进展生存率为49.0%, 未出现面神经损伤的病例。3例(3/54, 5.6%)患者颞肌瓣远端的颅骨骨膜出现坏死且需要手术干预, 4例(4/54, 7.4%)患者因后鼻孔严重狭窄或后鼻孔闭锁需行后鼻孔成形术, 11例(11/54, 20.4%)患者出现张口受限、咀嚼无力、吞咽困难等进食困难症状。结论颞肌瓣修复术是晚期rNPC术后一种可选的修复方式。颞肌瓣成活率高, 覆盖范围广, 但术者应了解并减少并发症的发生。

以腭骨蝶突为标志的翼管神经切断术

目的探索一种以腭骨蝶突为标志,能够安全有效定位翼管神经并将其切断的手术方式。方法通过尸头解剖确认可有效定位翼管外口的手术标志,并验证利用确定的解剖标志在术中定位翼管神经的可行性。结果通过对5例(10侧)尸头解剖研究确定腭鞘管前口、腭鞘管后口、腭鞘管及翼突根部延续至鼻咽顶的骨嵴几个解剖标志可作为定位翼管神经的重要标志。应用以上解剖标志在10例难治性变应性鼻炎及血管运动性鼻炎患者中成功定位翼管神经并将其切断,1例患者术后出现短期单侧硬腭麻木的不良反应。结论腭鞘管前口、腭鞘管后口、腭鞘管及翼突根部延续至鼻咽顶的骨嵴可作为以腭骨蝶突为标志的翼管神经切断术的手术标志。