微格教学法在临床医学八年制学生外科教学中的初步应用

目的评估将微格教学法用于北京协和医学院临床医学八年制见习学生外科教学的初步效果。方法对56名未曾接受微格教学的见习学生、以及其中28名接受2课时(含8个讲题)培训的学生进行问卷调查,考察其对学生表达交流的自信心提升效果,以及学生对微格教学法的态度。结果八年制见习学生表达交流信心的自我评分较培训前在手术谈话等4个评估场景均有提高,其中在门诊交流(P<0.05)、病房讲课(P<0.05)以及国际会议(P<0.01)为显著性提高。大多数学生觉得微格教学有帮助(100%),同时认为传统课堂听讲教学法(LBL)仍有存在价值(69.6%);认为包括微格教学在内的多元化教学方式占总体教学的合适比例应为1/5~1/4。结论微格教学法可提高八年制见习学生的表达沟通自信心,在外科教学中有一定价值。

多教学模式联合教学及师资经验对医学生外科基本操作培训效果的量化评估

目的研究多教学模式联合教学及师资经验对医学生外科基本操作教学效果的影响。方法采用2×2析因设计,纳入北京协和医学院进入外科临床实习的见习生70人,随机分配至基于讲授法教学组及“基于讲授法学习+基于问题学习+基于病例学习”多模式联合教学组,每组再随机分为两组分别由主治医师和住院医师授课,比较教学效果。结果多模式综合教学在主观量化评估、客观操作评分及操作耗时等方面均显著优于对照组,尤其体现在“从事外科意愿”“临床思路”以及“未来努力方向”3方面。此外,除“临床思路”评分项之外,住院医师的教学效果与主治医师相比无显著性差异。结论多模式联合教学显著优于单模式,住院医师可胜任外科基本操作教学工作。

建立和完善乳腺外科教学指导库

乳腺外科作为外科中的新兴科室,表面上看疾病种类相对简单,多数知识点都是围绕乳腺癌展开,但其实同一病种的不同分型和分期差别很大,相应的治疗策略也差别很大。在时间有限的专科教学中,如果仅凭教师的课堂授课或教材中的某一个章节的介绍来掌握乳腺外科知识是显然不足的。为了能够高效地开展专科教学,建立了乳腺外科教学指导库,用三步阶梯法指导学生开展专科学习,并在学生的学习与反馈中对指导库进行完善,既有学生的全面收获,也有教师的教学相长。

中国女性乳腺癌发病相关危险因素:病例对照研究

目的筛查中国女性乳腺癌发病相关危险因素,为个体化评估中国女性乳腺癌发病危险性提供依据。方法在全国8个省市14家研究中心开展1∶m配对病例对照研究,采用调查问卷通过面对面交流收集乳腺癌发病相关危险因素信息。乳腺癌患者及其配对健康对照女性年龄、生活环境相匹配。应用1∶m条件Logistic回归分析乳腺癌相关危险因素在病例组和对照组间的分布特点,明确其与乳腺癌发病危险性的相关性。结果共纳入416例乳腺癌患者及1156例健康对照女性。中国女性乳腺癌发病相关危险因素包括体重指数（body mass index,BMI）≥24（OR=4.07,95%CI：2.98~5.55）,乳腺良性病变活检史（OR=1.68,95%CI：1.19~2.38）,初潮年龄≥14岁（OR=1.41,95%CI：1.07~1.87）,生存压力大（1~4级,OR=2.15,95%CI：1.26~3.66;5~9级,OR=3.48,95%CI：2.03~5.95）,绝经（OR=2.22,95%CI：1.50~3.28）（P〈0.05）,乳腺癌家族史（OR=1.72,95%CI：1.15~2.58）,肿瘤家族史（乳腺癌除外）（OR=1.55,95%CI：1.22~1.98）。口服避孕药（OR=1.59,95%CI：0.83~3.05）亦增加乳腺癌发病危险性,但差异未达到显著统计学意义（P〉0.05）。结论中国女性乳腺癌发病相关危险因素包括BMI≥24、乳腺良性病变活检史、初潮年龄≥14岁、生存压力大、绝经、乳腺癌家族史及其他肿瘤家族史。本研究为个体化评估中国女性罹患乳腺癌危险性及广泛开展乳腺癌防治工作提供了依据。

中国女性乳腺癌筛查现状及适宜模式探索

乳腺癌已成为中国女性最常见的恶性肿瘤,但目前尚无规范的筛查标准和流程。欧美国家普遍采用以乳腺X线摄影为主要手段的乳腺癌普查模式,但中国经济发展水平和女性的乳腺癌发病特点与欧美国家存在较大差别,故其筛查模式并不适合中国。结合当前现有的针对中国女性乳腺癌筛查模式的研究和实践提示,先采用乳腺癌风险模型进行评估,对高危女性首选查体联合超声进行筛查,成本效益较高,且可提高早期诊断率,是更适宜中国女性的乳腺癌筛查模式。

教师年资和学生类别对乳腺外科教学绩效量化评估的影响

目的探讨教师年资以及学生类别对于教学量化评分的影响。方法采用两因素重复测量设计,纳入自北京协和医院外科量化评估体系施行起始自2018年9月至2020年01月北京协和医院乳腺外科教学绩效量化考核数据。研究因素包括授课教师的教学年资及学生类别,重复测量因素为以月为单位统计的教学量化评分。结果总体教学量化评分为平均值为(0.98±1.58)分/人/月。教师年资及学生类别对教学量化评分结果均有显著影响(P<0.001),住院医师教学受教师年资影响更明显,并且两因素间存在交互作用(P<0.001)。针对住院医师及研究生教学,师资经验对教学评分有显著影响并且二者呈正相关(各组间比较均为P<0.001)。在其他学生类别(本科生、博士后及其他)中,教师年资对教学绩效的影响无统计学意义。结论现有教学体制对住院医师及研究生教学工作投入较多,教学工作量化评分与教师年资呈正相关。

乳腺外科学教学指导库在临床医学硕士专业学位研究生教学中的应用研究

目的通过与传统教学方法的比较,探讨以教学指导库为教学载体在辅助临床医学硕士专业学位研究生乳腺外科学教学中的应用效果。方法选择2016年1月至2018年1月在北京协和医院乳腺外科学习的2015级16名外科学硕士专业学位研究生为研究对象。在乳腺外科学教学中,随机抽取8名研究生设为实验组,采用常规教学之外加入指导库学习内容;另外8名研究生设为对照组,采用常规教学方法,即入科后参加入科培训和每周2次的专题讲座。教学结束后,比较两组研究生的考核结果,并对实验组研究生进行简单的问卷调查。结果实验组研究生的客观考核成绩和主观感受评分均高于对照组,差异均具有统计学意义(均P<0.05);教师对实验组研究生的评分(9.12±0.23)分也高于对照组研究生(7.56±0.62)分,差异具有统计学意义(t=1.65,P<0.001)。结论乳腺外科学教学中采用以教学指导库为载体的辅助教学方法,其效果优于传统教学方法,有利于达到教学目标,更好地实现培养优秀医学人才的目的。

乳腺病变超声造影微血管显像增强形式:与病理对照观察

目的探讨乳腺病变超声造影微血管显像的病理组织学基础。方法对104例患者行超声造影微血管显像,观察乳腺病变的微血管显像增强形式,并与病理结果对照。结果超声造影微血管显像增强区主要是原位癌、浸润癌生长旺盛区、导管内乳头状瘤、腺病的小叶增生明显区、纤维腺瘤的生长活跃区、富含血管的间质;未增强区或增强不明显区主要是纤维组织、黏液变、导管扩张。结论乳腺超声造影微血管显像可以反映病变的病理组织学特征。

老年乳腺癌的手术方式选择

目的探讨70岁以上老年女性乳腺癌患者根据一般状况不同采取适度手术方式的可行性。方法回顾性分析北京协和医院1995年1月至2009年1月收治的481例70岁以上老年乳腺癌患者的临床资料。结果根据术前全面评估的结果,481例患者中,256例采取乳腺改良根治手术,52例采取乳腺单纯切除手术,173例采取肿瘤扩大切除手术。总体5年及10年生存率分别为63.77%和46.71%。不同手术方式的5年(P=0.956)及10年(P=0.977)生存率差异无统计学意义,但接受肿瘤扩大切除手术的患者平均住院时间明显缩短,手术创伤小、恢复快、并发症少。结论70岁以上老年女性乳腺癌患者因病情需要和身体素质的不同采取相应的手术方式是可行且获益的。

超声造影微血管显像测量乳腺病变大小的初步研究

目的研究超声造影微血管显像在乳腺病变大小测量中的价值。方法对在北京协和医院进行乳腺手术的104例患者共104个病灶进行超声造影微血管显像,将超声造影微血管显像测得的病灶大小与常规超声及病理测得的病灶大小进行比较,分析超声造影微血管显像与常规超声测值差异的病理组织学基础。结果62.7%(27/43)乳腺癌超声造影微血管显像较常规超声测值增大,仅1例乳腺良性病变(肉芽肿性乳腺炎)超声造影微血管显像较常规超声测值增大,两组间差异有显著性(P=6.16×10^(-12))。乳腺癌超声造影微血管显像病变测值增大区病理主要为导管内癌或浸润癌伴导管内癌成分。1例肉芽肿性乳腺炎超声造影微血管显像病变测值增大区病理为炎症。结论超声造影微血管显像病变大小测值较常规超声增大多见于乳腺癌,测值增大区病理以恶性为主。

细针穿刺技术在乳腺癌手术治疗中的应用价值

目的研究乳腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查在乳腺癌手术治疗中的临床应用价值。方法选取2004年1月至2009年1月在北京协和医院初诊考虑乳腺癌可能性大的530例女性患者行FNAC检查。根据FNAC结果决定进一步的治疗方案。所有患者均接受了乳腺手术,术后进行组织病理学诊断。结果 FNAC检查阳性的325例患者直接行乳腺癌根治性手术,术后组织病理学证实均为乳腺癌。FNAC检查阴性的205例患者接受开放活检手术,术后组织病理学证实137例为乳腺癌,68例为非乳腺癌。结论 FNAC有助于为怀疑乳腺恶性肿瘤者选择适当的术式。

30年乳腺癌治疗趋势的变化

目的探讨我院近30年间乳腺癌治疗及预后的变化趋势。方法统计我院1975～2006年6个时间段(1975～1980年、1985～1986年、1990～1991年、1995～1996年、2000～2001年及2005～2006年)1092例乳腺癌患者的临床资料,进行以下比较:各组手术、化疗、放疗及内分泌治疗情况及方案,复发转移部位以及无瘤生存率。结果1975～1980年以根治术为主(68.9%,91/132),此后明显减少,自2001年后基本未再应用根治术;改良根治术自1980年后逐渐增多,到1995～1996年达到最高峰(94.9%,146/154);保乳术及局部扩大切除或乳房单纯切除术自2000年开始逐渐增多。化疗患者从1985～1986年开始逐渐增多。各时间段接受放疗患者所占比例无明显变化。1975～1980年仅有0.8%(1/126)的患者接受内分泌治疗,至1990～1991年有66.0%(33/50)的患者接受内分泌治疗。6个时间段的复发转移率呈逐渐下降趋势(P<0.05)。后4个时间段(1990～1991年、1995～1996年、2000～2001及2005～2006年)的5年及10年无瘤生存率明显高于前2个时间段(1975～1980年及1985～1986年),P<0.05。结论乳腺癌的治疗遵循基础及临床试验的结论,能够改善患者预后。

简化老年综合评估分级在老年女性乳腺癌患者中的应用价值

目的评估简化老年综合评估(aCGA)分级在老年女性乳腺癌患者中应用价值。方法将综合老年评估(CGA)8个方面的简化量表内容和得分纳入aCGA评估表,根据评估得分划分为A、B、C 3个级别。以2018年6月至2020年1月北京协和医院收治的70岁及以上的老年女性乳腺癌患者为研究对象,分别做美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分及aCGA分级,并对两种评估方法的结果进行比较。结果162例患者中,111例(68.5%)aCGA分级为A级,43例(26.5%)为B级,8例(5.0%)为C级;131例(80.9%)伴有并发疾病,最常见的并发症依次为高血压(n=89)、心血管疾病(n=47)、糖尿病(n=39)。ECOG评分0~1分133例(82.0%),2分24例(14.8%),3分5例(3.2%),无4分及以上病例。ECOG体能状态良好133例(82.0%),不良29例;aCGA分级健康状态良好111例,不良51例;两组相比差异有统计学意义(χ^(2)=14.24,P<0.001)。结论aCGA分级较ECOG评分能更全面评估老年女性乳腺癌患者的综合健康状况,可应用于70岁及以上的老年乳腺癌患者。

微血管密度不同的乳腺肿瘤实时灰阶超声造影表现

目的应用实时灰阶超声造影技术评价乳腺肿瘤新生血管,探讨不同微血管密度(MVD)乳腺肿瘤的超声造影表现。方法收集在我院接受乳腺肿瘤切除术的患者57例,良性肿瘤30例,恶性肿瘤27例。采用实时灰阶超声造影技术观察肿瘤增强模式及造影参数:峰值强度(PI)和达峰时间(TTP)。对肿瘤进行免疫组化染色,计算MVD。按照MVD均值将患者分为高MVD和低MVD组,比较两组超声造影参数的差异。结果 57例乳腺肿瘤患者MVD均值为(44.51±10.11)个/高倍视野(×200)。高MVD组肿瘤区PI值高于低MVD组(P<0.05);高MVD组和低MVD组肿瘤造影剂分布差异有统计学意义(P<0.05),其余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论超声造影后PI值较高、呈不均匀增强的肿瘤,其恶性可能较大,MVD亦较高。

系统性炎症相关指标与乳腺癌临床病理及预后的相关性分析

目的:探讨术前外周血中系统性炎症相关指标对乳腺癌患者预后的影响。方法:收集连续收治且符合入选标准的380例乳腺癌患者的外周血指标,根据中性粒细胞和淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板和淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)、淋巴细胞和单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)及系统性免疫性炎症指数(systemic immune-inflammation index,SII)水平进行分组,对其中36例三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)患者采用免疫组织化学法检测程序性死亡受体配体1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)的表达,并以乳腺癌特异性生存为指标进行预后分析。结果:NLR及SII水平与乳腺癌患者的肿瘤最大径及临床分期有相关性,PLR及LMR水平与乳腺癌患者的临床病理特征无明显相关性;单因素与多因素分析结果显示,高SII组患者的乳腺癌特异性生存不佳。同时,TNBC亚组中PD-L1阳性表达可能与低SII水平存在相关性。结论:术前SII水平可能与乳腺癌患者肿瘤分期及预后相关,TNBC亚组中PD-L1阳性表达可能与低SII水平存在相关性。分析乳腺癌患者术前外周血中系统性炎症相关指标可能为病情监测提供依据。

雌激素受体、孕激素受体、Cerb-B2、Ki67指数在乳腺单纯型黏液癌中的表达

目的观察雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、Cerb-B2和Ki 67指数在乳腺单纯型黏液癌组织中的表达并探讨其临床意义。方法回顾1997至2012年北京协和医院收治的72例乳腺单纯型黏液癌患者的临床病理资料,分析其中ER、PR、Cerb-B2、Ki67指数的表达特点,并结合临床病例特点进行统计分析。结果 72例乳腺单纯型黏液癌,有淋巴结转移的患者9例,ER阳性表达率77.8%,PR阳性表达率69.4%,Cerb-B2阳性表达率3.1%,ER、PR、Cerb-B2表达与乳腺黏液癌患者年龄、月经状态、腋窝淋巴结转移情况无相关性(P>0.05)。ER表达与肿瘤直径呈负相关(P=0.008),PR、Cerb-B2表达与肿瘤直径无相关性。结论在乳腺单纯型黏液癌中,ER、PR阳性表达率高,Cerb-B2阳性表达率低,是预后良好的一类乳腺癌类型,检测ER、PR、Cerb-B2和Ki 67,对指导乳腺单纯型黏液癌综合治疗有较大临床意义。

乳腺叶状肿瘤的超声诊断

目的探讨彩色多普勒超声在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断及不同病理类型乳腺叶状肿瘤诊断中的应用价值。方法回顾性分析在本院就诊并被病理证实的87个乳腺叶状肿瘤的超声声像图特征,并以病理证实的120个乳腺纤维腺瘤为对照(病理结果为诊断金标准)。结果乳腺叶状肿瘤患者的年龄大于乳腺纤维腺瘤患者,(39.86±9.68)岁比(34.23±12.33)岁(P<0.05);叶状肿瘤直径大于纤维腺瘤,(3.70±2.26)cm比(1.92±1.13)cm(P<0.05)。彩色多普勒超声显示,肿瘤形状、后方回声及内部是否存在无回声区在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间的差异具有统计学意义(P<0.05);肿瘤大小和彩色多普勒血流分级是乳腺叶状肿瘤的独立危险因素(OR值分别为1.36和1.82,P<0.05)。患者年龄、肿瘤大小、纵横比及各种超声征象在良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤中差异无统计学意义(P>0.05)。结论乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤在超声声像图特征上具有较多重叠,对年龄较大、肿瘤体积较大、内有无回声区、肿物后方回声衰减或肿物内血流丰富者应考虑乳腺叶状肿瘤的可能。不同病理类型的叶状肿瘤无特征性声像图表现。

绝经前乳腺癌术后辅助治疗对月经的影响

目的探讨乳腺癌术后辅助治疗对月经的影响。方法回顾性分析2014年9月至2015年2月在我院乳腺外科门诊随诊的216例绝经前乳腺癌患者资料。探讨不同的术后辅助治疗(仅接受化疗、仅接受他莫昔芬治疗、化疗联合他莫昔芬治疗)对月经状态的影响,并对接受术后辅助化疗患者出现化疗诱导闭经的相关因素进行探讨。结果术后接受辅助化疗的患者中超过半数(58.3%)出现闭经;仅接受他莫昔芬治疗的患者极少(3.6%)出现闭经,但近半数(43.9%)出现月经不规律;化疗诱导闭经的发生与年龄、化疗方案及是否同时接受他莫昔芬内分泌治疗有关(P<0.05),年龄>40岁、蒽环为主的化疗方案及接受他莫昔芬治疗均增加化疗诱导闭经的发生率(P<0.05);月经能否恢复与年龄有关(P<0.05),年龄>40岁增加化疗诱导长期性闭经的发生率(P<0.05),而与化疗方案、是否接受他莫昔芬治疗无关(P>0.05);短暂性闭经患者月经恢复时间平均为(8.0±2.5)个月,超过12.9月者几乎不再恢复月经。结论术后辅助化疗可能导致闭经,年龄越大、蒽环为主化疗及同时接受他莫昔芬治疗者越容易发生;仅接受他莫昔芬内分泌治疗患者极少出现闭经。

孕激素受体与Ki-67指数组合对激素受体阳性中分化早期乳腺癌预后的评估价值

目的探讨孕激素受体(progesterone receptor,PR)及Ki-67指数(PK)组合对激素受体阳性腋窝淋巴结阴性中分化早期乳腺癌的预后评估价值。方法回顾性分析2012年5月至2017年5月于北京协和医院乳腺外科行手术治疗且行21基因检测的中分化早期乳腺癌患者的临床及病理资料,根据21基因复发风险评分(recurrence score,RS)将患者分为RS低危组(RS<18)、RS中危组(18≤RS<31)和RS高危组(RS≥31),同时按照PR表达及Ki-67指数设定PR与Ki-67指数组合,将患者分为PK低危组(PR≥10%且Ki-67≤20%)、PK高危组(PR<10%且Ki-67>20%)及PK中危组(非高危或低危组),分析并比较PK组合与RS评分的一致性。结果共389例符合纳入及排除标准的患者入选本研究,其中RS低危组247例(63.5%,247/389),RS中危组115例(29.6%,115/389),RS高危组27例(6.9%,27/389);PK低危组248例(63.8%,248/389),PK中危组125例(32.1%,125/389),PK高危组16例(4.1%,16/389)。推荐的PK组合对RS低危组和高危组的预测敏感度分别为75.3%和37.0%,阳性预测值分别为75.0%和62.5%,不一致性分别为0.4%和6.3%。中位随访40个月的结果显示,PK低、中、高危组的总事件发生率分别为3.6%、7.2%和12.5%,RS低、中、高危组的总事件发生率分别为3.2%、8.7%和7.4%,两组差异无统计学意义(χ^2=0.200,P=0.655)。结论针对激素受体阳性腋窝淋巴结阴性中分化早期乳腺癌的PK组合具有与21基因RS评分相当的预后评估价值。

共识与争议:绝经激素治疗与乳腺癌发病风险

绝经激素治疗(menopausal hormone therapy,MHT)是以雌激素补充为核心的治疗,在有子宫的女性治疗中往往需联合雌激素和孕激素。妇科内分泌和乳腺外科专家就围绝经期MHT是否增加乳腺癌风险展开讨论并达成共识:MHT可增加乳腺癌风险,应用时需全面评估风险与收益;MHT存在用药窗口期、用药指征、禁忌证,应用前需告知患者相关风险并取得知情同意。对天然孕激素、替勃龙及单雌激素治疗是否增加乳腺癌发生风险等问题仍存在争议。