北京某社区老年与非老年居民感染发生率及预后比较

目的比较北京市社区老年与非老年居民感染发生率及预后。方法对所有居住于北京月坛街道、并在研究期限内(2012年7月1日至2014年6月30日)入住医院的成年患者进行筛选,合并感染者将被纳入分析。结果共筛查19472例住院患者,其中3449例合并感染,感染发生率为17.7%。老年患者感染发生率明显高于非老年患者(21.5%比10.5%,χ^2=362.202,P<0.001)。感染部位以下呼吸道最常见,其次为泌尿生殖系统。老年感染患者住院病死率明显高于非老年患者(13.6%比3.4%,χ^2=56.829,P<0.001),且病死率随年龄增加而增长。Logistic回归分析结果显示,高龄、急诊手术入院、合并实体肿瘤、慢性心功能不全、Charlson评分高、腹腔、胃肠道、下呼吸道、血行性感染以及医院获得性感染为老年感染患者死亡的独立危险因素。结论月坛街道居民老年患者感染发生率明显高于非老年患者,且住院时间更长,住院病死率更高。

老年脓毒症患者围术期管理专家共识(2021年)

随着人口老龄化加剧,老年患者手术量呈指数上升。一些危险因素如共病、用药前状态、营养不良、虚弱和免疫系统功能受损等与老年患者脓毒症的高易感性相关,这些因素不仅增加了脓毒症的发生风险,还可导致更严重的感染,并可能与更高的死亡率相关。与非老年患者相比,老年脓毒症患者的预后更差,但其治疗并无显著差异。此外,老年脓毒症幸存者的生活质量也较差。因此,为优化老年脓毒症患者围术期管理,相关学科临床专家就该问题进行讨论并制订了此共识。

如何避免被医学文献所误导

临床医生常被浩如烟海的医学文献困扰.PubMed总共收录全世界70多个国家和地区的4000余种生物医学期刊,每周增加的文摘条目即超过10 000条.

生死选择

在内科ICU工作,为病人不眠不休是常有的事,命悬一线的生死关头也比别的科室更司空见惯了些.而在我眼中,最为触动人心的,是人在对待死亡时的选择.

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差评估感染性休克患者容量反应性的前瞻性临床研究

目的 探讨快速补液试验(扩容试验)前后中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)对感染性休克患者容量反应性的判断价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2015年10月至2017年6月北京协和医院内科重症加强治疗病房(ICU)收治的感染性休克患者40例.所有患者均接受血流动力学监测及扩容试验,记录扩容前10 min及扩容后即刻心率(HR)、血压、心排血指数(CI)、Pcv-aCO2等基本生理学指标.扩容后即刻CI较扩容前升高>10%定义为容量反应阳性(有反应组),反之定义为容量反应阴性(无反应组).采用Pearson相关分析评价Pcv-aCO2与CI的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析扩容前Pcv-aCO2等生理学指标及其扩容后变化值对容量反应性的判断价值.按照扩容前Pcv-aCO2将患者分为>6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)组和≤6 mmHg组,评估Pcv-aCO2对容量反应性的判断价值.结果 40例患者均纳入最终分析,其中22例患者表现为容量反应阳性,18例表现为容量反应阴性.两组患者扩容前各项生理学指标比较差异均无统计学意义.与扩容前比较,有反应组患者扩容后CI、血压显著升高,HR显著降低,而Pcv-aCO2无明显变化;无反应组患者扩容后血压显著升高,而CI、HR、Pcv-aCO2无明显变化;两组间Pcv-aCO2比较差异无统计学意义.40例患者扩容前Pcv-aCO2与CI有良好的相关性(r=-0.391,P=0.012),但扩容后两者的相关性减弱(r=-0.301,P=0.059),且两者的变化值亦无明显相关性(r=-0.164,P=0.312).扩容前Pcv-aCO2及变化值(ΔPcv-aCO2)均无法准确判断容量反应性,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.50〔95%可信区间(95%CI)=0.32~0.69〕和0.51(95%CI=0.33~0.70);扩容前HR、血压及其变化值对患者容量反应性也均无判断价值.扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组(n=16)扩容前CI值显著低于≤6 mmHg组(n=24;mL·s-1·m-2:48.3±11.7比65.0±18.3,P<0.01),Pcv-aCO2显著高于≤6 mmHg组(mmHg:8.4±1.9比2.9±2.8,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组患者扩容后Pcv-aCO2显著降低,ΔPcv-aCO2与≤6 mmHg组比较差异有统计学意义(mmHg:-3.8±3.4比0.9±2.9,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组有68.8%(11/16)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2均可准确判断容量反应性,AUC分别为0.85(95%CI=0.66~1.00)和0.84(95%CI=0.63~1.00);当阈值分别为8.0 mmHg和-4.2 mmHg时,阳性预测值均达1.扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg组有45.8%(11/24)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2对容量反应性均无判断价值.结论 扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg的感染性休克患者扩容前Pcv-aCO2及变化值均无法准确判断容量反应性;但当扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg时,其扩容前Pcv-aCO2及变化值则均能可靠地判断容量反应性.临床试验注册 美国临床试验数据库(Clinical Trials), NCT01941472.

临床病例讨论 第454例——孕29周腹痛、高脂血症、多器官功能衰竭

一例32岁妊娠晚期患者因高甘油三酯血症诱发重症急性胰腺炎，造成多器官功能衰竭、胰腺坏死感染、腹腔间隔室综合征和胎死宫内。经包括急诊、重症医学、消化、产科、内分泌、超声、放射、感染、营养和外科共计10个专科的多学科协作，患者最终好转。

重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区

重症感染（severe sepsis）是危重病患者的主要死亡原因[1-5].近20年来,重症感染的发病率逐年攀升,西方发达国家每年需要住院接受治疗的重症感染患者为148例/10万人[1],在美国甚至超过240例/10万人[2-3].我国尚缺乏重症感染的流行病学资料[4-5].我们对北京市月坛街道约13万人为期两年的初步流行病学研究显示,重症感染的年发病率约为117例/10万人.据此估算,中国每年约有120万人罹患重症感染,其中近40万人死亡.

产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌科细菌的感染与控制

超广谱β-内酰胺酶(ESBL)在肠杆菌科细菌中很常见,可水解超广谱头孢菌素,克拉维酸可抑制其水解作用。最主要的产ESBL的肠杆菌科细菌包括大肠杆菌、克雷伯菌属及变形杆菌属,在社区获得性感染中多见,也可见于医院获得性感染。近年来,产CTX-M型菌株明显增加,且逐渐超过SHV型及TEM型,成为目前最常见的β-内酰胺酶肠杆菌科细菌。出现产ESBL细菌感染的患者多合并相关的危险因素,如总住院时间长,ICU住院时间长,疾病严重,留置各种导管,接受肾脏替代治疗或机械通气等。防止患者之间传播对ESBL控制至关重要。正确的经验性抗生素对于治疗产ESBL细菌引起的感染非常重要。一旦ESBL阳性,即使体外药敏结果敏感,亦需慎用头孢菌素,此时应首选碳青霉烯类抗生素。

术后低氧血症患者高流量氧疗治疗失败的早期预测

目的探讨术后合并低氧血症患者高流量氧疗治疗失败的早期预测指标。方法回顾性队列研究重症监护医疗信息数据库Ⅳ(MIMIC-Ⅳ)中术后撤机时合并低氧血症(100 mmHg<PaO2/FiO2≤300 mmHg)并接受高流量吸氧治疗的成人患者,根据治疗48 h是否再次气管插管分为治疗成功组和失败组。采用机器算法XGBoost模型分析患者撤机后48 h再插管危险因素。根据危险因素制定高流量氧疗治疗失败预测指标,记录上述指标从撤机前至撤机后48 h的动态改变。采用t检验比较撤机成功和失败患者在各时间段预测指标差异,比较各时间段预测指标与基线数据差异。计算撤机前后4 h指标预测48 h再插管的准确性,计算受试者工作特征曲线(ROC)面积,与呼吸浅快指数(定义为呼吸频率与潮气量之比)和ROX指数(定义为脉氧饱和度与吸氧体积分数之比除以呼吸频率)进行比较。结果共筛查524520份住院记录,最终纳入患者318例,48 h再插管患者38例(11.95%)。机器算法XGBoost模型预测撤机失败的特征重要性依次为撤机前机械通气时间、体质量指数、简化急性生理评分Ⅱ、心率(HR)、氧分压(PaO2)、平均动脉压、潮气量、年龄、脉氧饱和度(SpO2)、呼吸频率。根据以上特征重要性,以HR/PaO2和HR/SpO2作为48 h再插管预测指标。根据撤机前4 h数据,HR/PaO2和HR/SpO2的ROC曲线下面积(AUC)为0.640和0.617,高于呼吸浅快指数(AUC=0.537)及ROX指数(AUC=0.539)。根据撤机后4 h数据,HR/SpO2的AUC为0.657,高于ROX指数(AUC=0.587)。撤机后4 h,HR/SpO2由基线数据上升至1.2时,预测48 h再插管特异度可达92%。高流量氧疗治疗组患者撤机后4 h内,撤机失败患者的HR/SpO2较撤机成功患者差异有统计学意义(1.02 vs 0.92,P<0.05),同时段ROX指数改变差异无统计学意义(8.14 vs 9.27,P>0.05)。在撤机后8~12 h,撤机失败患者与撤机成功患者比较,HR/SpO2与ROX指数差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论对于术后低氧血症患者,HR/SpO2比ROX指数能更早更准确地预测高流量吸氧治疗失败,但两者的临床价值尚需进一步评估。

危重症医生能否通过培训提高应用柏林定义进行急性呼吸窘迫综合征影像诊断的准确性与一致性

2017年1月Crit Care发表了由中国危重病临床研究协作组完成的一项多中心、前瞻性临床研究：“ICU医生能否通过培训提高应用柏林定义进行急性呼吸窘迫综合征（ARDS）影像诊断的准确性与一致性”[Peng JM，

美国纽约Bellevue Hospital Center学习体验

2013年3月14日-6月13日,受医院＂百人计划＂项目资助,笔者参加了美国纽约表维医院（Bellevue HospitalCenter,BHC）的进修学习.3个月的学习生活让我对中美护理的异同有了深刻体会和认识.笔者在BHC的内科门诊、内科病房及成人ICU都进行了参观学习,现将学习体会简要报道如下.

以消化道穿孔伴肺部巨大空洞起病的结核感染

本文报道1例以急性消化道穿孔起病,伴肺部巨大空洞,最终确诊为多部位结核感染的病例。患者男,23岁,主因“腹泻伴间断咳嗽、咳痰3个月,腹痛1个月,加重1 d”入急诊,CT见腹腔大量游离气体,胸部多发巨大空洞伴结节影,考虑消化道穿孔,行剖腹探查及穿孔肠段切除术。后续痰涂片回报抗酸染色阳性伴结核分枝杆菌复合群基因(Xpert)阳性,小肠病理示多量微脓肿形成,抗酸染色阳性。最终确诊为肺结核、肠结核。

疑难病例析评：第436例 发热—全血细胞减少—肺实变

病历摘要 患者女，38岁，因＂发热4个月、巩膜黄染、气短2个月余＂2017年1月22日入北京协和医院。患者2016年11月出现高热，夜间为著，体温最高39 ℃，伴轻咳、无痰，否认畏寒、寒战。当地查血常规示白细胞8.43×10^9/L，血红蛋白111 g/L，血小板92×10^9/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）123 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）67 U/L；肾功能未见异常；腹部超声示胆囊胆汁淤积、脾大。

疑难病例析评第395例发热一大量蛋白尿一反复抽搐

患者男，58岁，因“乏力9个月，发热、双下肢水肿4个月”于2015年4月14日入住北京协和医院普通内科。

致病微生物的鉴别是全身性感染正确抗生素治疗的前提

正确的经验性抗生素治疗是改善全身性感染预后的关键.应根据患者的具体情况个体化确定最可能的致病微生物,从而指导经验性抗生素的选择.生物标志物及感染预测模型均不能准确预测致病微生物.临床医生应根据病史、临床表现及实验室检查,综合判断最可能的致病微生物.

快速序贯器官衰竭评分诊断成人软组织感染致脓毒症的准确性评估

目的评估快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)用于诊断成人软组织感染所致脓毒症的准确性,及对患者发生脓毒性休克的预测价值。方法回顾性分析2012年1月至2018年12月北京医院普外科和解放军总医院第四医学中心烧伤整形科收治的软组织感染患者的临床资料。根据诊断感染48 h内是否发生脓毒症将患者分为脓毒症组和非脓毒症组。比较两组患者的基线数据、预后以及qSOFA、序贯器官衰竭评分变化值(ΔSOFA)、全身炎症反应综合征评分(SIRS评分);绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析qSOFA、SIRS评分对软组织感染致脓毒症的诊断价值,以及qSOFA、ΔSOFA、SIRS评分对患者发生脓毒性休克的预测价值。结果共192例患者纳入研究,诊断感染48 h内发生脓毒症79例(41.1%),28 d住院期间进展为脓毒性休克28例(14.6%),共死亡6例(3.1%)。与非脓毒症组比较,脓毒症组坏死性筋膜炎、脓毒性休克和接受机械通气治疗的比例更高(21.5%比4.4%,31.6%比2.7%,16.5%比4.4%,均P<0.01),并具有更高的病死率(7.6%比0%,P=0.003)。ROC曲线分析显示,以qSOFA≥2分为截断值,诊断软组织感染致脓毒症的敏感度为48.1%,特异度为92.0%,阳性预测值为80.8%,阴性预测值为71.7%,ROC曲线下面积(AUC)为0.824〔95%可信区间(95%CI)=0.764~0.884,P<0.01〕;以SIRS评分≥3分为截断值,诊断软组织感染致脓毒症的敏感度为89.8%,特异度为48.6%,阳性预测值为55.0%,阴性预测值为87.3%,AUC为0.721(95%CI=0.677~0.765,P<0.01)。qSOFA≥2分、ΔSOFA≥2分、SIRS评分≥3分均可预测成人软组织感染患者发生脓毒性休克(均P<0.01),AUC分别为0.767(95%CI=0.665~0.869)、0.840(95%CI=0.757~0.923)、0.716(95%CI=0.596~0.835)。结论可以将qSOFA≥2分作为诊断成人软组织感染所致脓毒症的快速筛查工具。对于普通病房患者,建议可以使用qSOFA或SIRS评分来初步预测软组织感染患者发生脓毒性休克。

以周期性腹痛伴恶心、呕吐为主要表现的成人腹型偏头痛1例

本文报道一例腹型偏头痛患者的诊治过程。患者表现为周期性腹痛伴恶心、呕吐,完善电子胃镜、全消化道造影、腹盆CT等检查后未能发现明显器质性病变;追问病史:患者偶尔头痛,母亲患偏头痛20年,考虑腹型偏头痛可能,予诊断性治疗后患者症状发作明显减少。该类患者极易误诊为肠易激综合征或急腹症,分享本例诊治体会旨在提高内科医生对腹型偏头痛的认知,重视病史收集,在充分除外其他器质性疾病基础上应考虑该病,诊断性治疗是明确诊断的重要手段。

合并肢端缺血表现的危重型新型冠状病毒肺炎七例临床分析

目的:总结合并肢端缺血的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的临床和凝血功能特征。方法:回顾性分析2020年2月5日至2020年2月15日北京协和医院国家医疗队在武汉收治的7例危重型COVID-19患者临床及实验室资料。结果:7例患者中男性4例,女性3例,中位年龄59(49~71)岁,3例合并基础病。发热7例,干咳6例,呼吸困难4例,腹泻4例。所有患者均存在不同程度的肢端缺血,表现为肢端青斑或青紫、血疱、干性坏疽等。7例患者入住重症监护室时均存在D-二聚体显著升高、血小板计数正常,6例纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(FDP)升高,4例凝血酶原时间延长。随着病情进展,D-二聚体及FDP进行性升高,4例患者符合2017年中国弥散性血管内凝血诊断标准。6例患者接受低分子肝素治疗,治疗后D-二聚体及FDP下降,但临床症状无明显好转。中位随访26 d,5例患者死亡,从出现肢端缺血症状至死亡的中位时间为12(7~16)d。结论:部分危重型COVID-19患者存在明显高凝倾向,应关注此类患者凝血功能,及时识别高凝期并予抗凝治疗,肢端缺血提示预后不良。抗凝治疗能否改善预后仍需更多临床数据。

第455例-右下肢肿痛、皮肤巩膜黄染、意识障碍

患者男性，17岁，因右下肢肿痛、间断皮肤巩膜黄染4年，意识障碍1d就诊于北京协和医院。病程初期先后出现下肢深静脉血栓、急性心肌梗死、足底皮肤坏死，同时存在自身免疫性溶血性贫血。本次发作表现为1周内出现发热、血小板减少、急性肾损伤、急性心肌梗死、意识障碍、梗阻性黄疸。外周血涂片可见破碎红细胞；抗磷脂抗体持续高滴度阳性；抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体等其他自身抗体阴性，I型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶13（ADAMTSl3）活性0，ADAMTSl3抑制物阴性。影像学示肝内胆管、胆总管扩张，胆囊明显增大，胆囊管、胆总管、肝总管狭窄。病程初期华法林抗凝、甲泼尼龙治疗有效，甲泼尼龙减量后复发，经17次单膜血浆置换、甲泼尼龙冲击、人免疫球蛋白、利妥昔单抗、抗凝治疗及积极胆汁引流，病情仍反复。后合并感染性休克，家属放弃治疗。

有效动脉弹性评估感染性休克患者容量反应性的临床研究

目的探讨容量负荷试验(扩容试验)前后有效动脉弹性(Ea)对感染性休克患者容量反应性的判断价值。方法采用回顾性研究方法,选择2016年10月至2020年10月北京协和医院内科重症监护病房(MICU)收治的116例感染性休克患者作为研究对象。所有患者接受血流动力学监测,给予500 mL琥珀酰明胶或平衡盐溶液进行容量负荷试验。收集扩容前10 min和扩容后即刻心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心排血量(CO)等血流动力学指标。扩容后即刻CO升高>10%定义为容量有反应性;同理,MAP升高>10%定义为血压有反应性。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),分析扩容前Ea等动脉负荷指标对容量反应性和血压反应性的判断价值;采用Pearson相关性分析评价基线Ea与CO、MAP变化率的相关性。再将容量有反应组按照血压反应性分为血压有反应组和血压无反应组,探讨Ea和动脉负荷在循环复苏中的临床意义。结果 116例患者中63例表现为容量有反应性,53例为无反应性。容量有无反应性两组患者扩容前一般情况及各项生理指标比较差异均无统计学意义。容量有反应组患者扩容前Ea明显高于容量无反应组(mmHg/mL:2.51±1.08比1.87±0.68,P<0.01)。ROC曲线分析显示,扩容前基线Ea能预测容量反应性,其ROC曲线下面积(AUC)=0.71,95%可信区间(95%CI)为0.62~0.81,P<0.001,当阈值定为1.97 mmHg/mL时,其敏感度为71.4%,特异度为60.4%;但基线Ea无法判断容量负荷试验中血压反应性(AUC=0.52,95%CI为0.41~0.63,P=0.73)。Pearson相关性分析显示,基线Ea与扩容后CO变化率有良好的正相关性(r=0.47,P<0.001),但与扩容后MAP变化率则呈弱正相关性(r=0.20,P=0.03)。在63例容量有反应性患者中,27例(42.9%)血压有反应性,36例(57.1%)血压无反应性。血压有无反应性两组患者扩容前基线Ea及血流动力学指标比较差异均无统计学意义。扩容后血压无反应组和血压有反应组Ea均较扩容前降低(mmHg/mL:2.13±0.94比2.51±1.08,P<0.01;2.47±1.18比2.69±1.30,P<0.05);同时,扩容后容量有反应组Ea变化率与CO变化率和MAP变化率均呈强相关性(r值分别为-0.50和0.58,均P<0.001)。结论感染性休克患者扩容前Ea>1.97 mmHg/mL可预测容量反应性,扩容前Ea无法准确判断感染性休克患者容量负荷试验的血压反应性。扩容后Ea显著降低与患者扩容后血压无反应性相关,解释了容量负荷试验中容量反应性与血压反应性非一致性变化的原因。