北京某社区老年与非老年居民感染发生率及预后比较

目的比较北京市社区老年与非老年居民感染发生率及预后。方法对所有居住于北京月坛街道、并在研究期限内(2012年7月1日至2014年6月30日)入住医院的成年患者进行筛选,合并感染者将被纳入分析。结果共筛查19472例住院患者,其中3449例合并感染,感染发生率为17.7%。老年患者感染发生率明显高于非老年患者(21.5%比10.5%,χ^2=362.202,P<0.001)。感染部位以下呼吸道最常见,其次为泌尿生殖系统。老年感染患者住院病死率明显高于非老年患者(13.6%比3.4%,χ^2=56.829,P<0.001),且病死率随年龄增加而增长。Logistic回归分析结果显示,高龄、急诊手术入院、合并实体肿瘤、慢性心功能不全、Charlson评分高、腹腔、胃肠道、下呼吸道、血行性感染以及医院获得性感染为老年感染患者死亡的独立危险因素。结论月坛街道居民老年患者感染发生率明显高于非老年患者,且住院时间更长,住院病死率更高。

系列测定血清降钙素原在指导肺部感染疗效评估中的作用

目的探讨系列监测血清降钙素原(procalcitonin,PCT)在指导肺部感染治疗效果评价中的作用。方法前瞻性单中心观察研究,我院ICU中需要机械通气的肺部感染患者在24 h内入选。分别在24、72 h,第7天和治疗结束时测定血清PCT。按《抗菌药物临床研究指导原则》评价疗效并分为有效组(n=48)与失败组(n=25),比较两组间PCT的变化规律。结果 73例患者入选,平均年龄(60.7±19.8)岁。治疗后72 h早期疗效评估时,两组PCT变化率分别为(34.1±14.6)%和(13.7±6.5)%,差异有统计学意义(P=0.009),而PCT值分别为(2.25±0.95)μg/L和(3.59±1.17)μg/L(P=0.045)。就预测疗效的单一指标而言,72 h PCT变化率的受试者工作曲线下面积(AUC)为0.811(P=0.002),优于临床肺感染评分(CPIS)(AUC=0.688)、PCT值、体温及白细胞计数(P均>0.05)。72 h的PCT变化率(下降>31.7%)联合CPIS(<6分)的AUC为0.931,灵敏度为83.8%,特异度为91.7%。结论系列监测PCT有助于指导肺部感染治疗效果评价,特别是72 hPCT变化率能早期预测疗效,联合CPIS可进一步提高其预测价值。

降钙素原早期变化率在评估复杂性腹腔感染术后感染控制中的作用

目的观察复杂性腹腔感染患者术后降钙素原(PCT)的变化规律,探索其在评估感染控制中的作用。方法前瞻性研究2009年因复杂性腹腔感染接受手术治疗而入住ICU的患者,在术后第1周逐日测定血PCT,比较感染成功控制组和控制不良组间PCT的变化规律以及PCT早期变化在预测感染控制中的作用。结果 101例符合入选标准,67例满足最终分析,其中成功控制感染组44例,控制不良组23例,最终死亡7例,均为控制不良组。成功控制感染组与控制不良组术后前3 d的PCT均高于正常水平且组间无差异,分别为6.17比7.80、4.48比6.47和3.70比6.16 pg/L(P>0.05);两组间72 h PCT的变化率差异显著,为46.8%比2.1%(P=0.000)。多元回归分析显示,72 h PCT的变化率(OR=5.1,95%CI 2.1～7.7,P=0.019)及APACHEⅡ评分(OR=3.4,95%CI 1.8～6.8,P=0.031)是感染控制不良的独立危险因素。PCT变化率预测成功控制感染的受试者工作曲线下面积(AUC_(ROC))为0.889,特别是对72 h APACHEⅡ评分仍>1 5分的患者,预测能力进一步提高,AUC_(ROC)为0.955(P=0.000)。结论手术后患者PCT普遍升高,72 h PCT的变化率有助于临床判断感染控制情况,特别是在严重感染的患者中,优于PCT绝对值及传统指标。

无抗凝血液滤过在有高危出血风险重症患者中的临床应用

目的探讨无抗凝血液滤过技术在有高危出血风险的危重患者中应用的安全性和有效性。方法回顾性分析了2005年12月～2006年12月在我院ICU病房接受床旁血液滤过治疗的41例患者的临床资料,对无抗凝血液滤过与常规肝素抗凝血液滤过方法进行比较。结果41例患者共进行了224次血液滤过治疗,其中有27例患者因存在高危出血风险而进行了114次(50.89%)无抗凝血液滤过,其他110次(49.11%)血液滤过采用常规肝素抗凝。无抗凝血液滤过的管路寿命明显低于常规肝素抗凝血液滤过[(13.21±9.73)hvs.(28.35±26.43)h,P<0.01]。管路寿命与治疗前凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)及血小板(PLT)水平无相关性(P>0.05)。两种治疗后血肌酐、尿素氮、血钾及pH值均有显著改善(P<0.05);尿素下降率在肝素抗凝血液滤过和无抗凝血液滤过分别为(38.4±26.7)%和(24.3±13.2)%。两种治疗后PLT及Fbg均有显著下降(P<0.01)。无抗凝血液滤过治疗前后PT和APTT无明显变化(P>0.05);肝素抗凝血液滤过治疗后APTT明显延长(P<0.01),而PT未产生明显改变(P>0.05)。21例起初行肝素抗凝血液滤过的患者中有7例出现出血并发症而改为无抗凝血液滤过。41例患者中有17例于住院期间死亡(41.5%),无患者死于血液滤过的并发症。结论无抗凝血液滤过技术不引起凝血指标明显延长,可减少出血风险;虽然在管路寿命及溶质下降率方面略逊于肝素抗凝血液滤过,但对于临床上需要血液净化治疗的有高危出血风险的患者来说,不失为一种较好的选择。

老年脓毒症患者围术期管理专家共识(2021年)

随着人口老龄化加剧,老年患者手术量呈指数上升。一些危险因素如共病、用药前状态、营养不良、虚弱和免疫系统功能受损等与老年患者脓毒症的高易感性相关,这些因素不仅增加了脓毒症的发生风险,还可导致更严重的感染,并可能与更高的死亡率相关。与非老年患者相比,老年脓毒症患者的预后更差,但其治疗并无显著差异。此外,老年脓毒症幸存者的生活质量也较差。因此,为优化老年脓毒症患者围术期管理,相关学科临床专家就该问题进行讨论并制订了此共识。

嗜铬细胞瘤危相三例

嗜铬细胞瘤危相属于急症,相对少见,以危相表现就诊者容易误诊,死亡率高,北京协和医院2001年1月至2007年1月收治3例嗜铬细胞瘤危相患者,手术均获得成功,现报告如下。

第32例:临床表现喘憋、少尿

患者女性,62岁.因“喘憋3d,进行性加重伴少尿1d”于2011年5月7日入ICU病房.患者2011年5月4日无明显诱因突发头晕、恶心、呕吐,继之出现喘憋,不能平卧,活动后加重,无胸痛,无腹痛、腹泻及发热,就诊于当地医院,查超声心动无明显异常,给予阿托伐他汀、氯吡格雷、硝酸异山梨醇酯、低分子肝素注射等治疗,但症状进行性加重,入院前1d开始尿量减少,

如何避免被医学文献所误导

临床医生常被浩如烟海的医学文献困扰.PubMed总共收录全世界70多个国家和地区的4000余种生物医学期刊,每周增加的文摘条目即超过10 000条.

非培养技术在非移植、非粒细胞缺乏的重症患者真菌感染诊断中的应用进展

随着对侵袭性真菌感染认识的提高，早期经验性抗真菌治疗被越来越多的临床医师采用，但在非移植、非粒细胞缺乏领域经验治疗的作用尚未明确，早期诊断是提高治疗准确性、降低过度治疗以及由此产生的真菌耐药、医疗资源耗费及不良反应增加等的关键。由于组织病理和培养技术的灵敏度低、耗时长，难以满足临床需要，非培养技术成为近年研究热点，并已被批准用于血液系统恶性疾病、实体器官移植受者等免疫受损人群侵袭性真菌感染的诊断“，在非移植、非粒细胞缺乏的重症患者中也受到广泛重视。

生死选择

在内科ICU工作,为病人不眠不休是常有的事,命悬一线的生死关头也比别的科室更司空见惯了些.而在我眼中,最为触动人心的,是人在对待死亡时的选择.

头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素治疗广泛耐药鲍曼不动杆菌感染

目的观察以头孢哌酮-舒巴坦（C／S）联合米诺环素为主的方案治疗广泛耐药的鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染的效果。方法采用前瞻、单中心研究方法，纳入2009年北京协和医院重症医学科病房（ICU）内感染XDRAB的重症患者，以C／S联合米诺环素作为初始治疗，无效时可联合亚胺培南-西司他丁，观察疗程天数及临床有效率和微生物学清除率。结果101例入选患者中的77例符合最终分析，年龄（69±20）岁，男49例，女28例。基线APACHEⅡ评分（15±5）分。感染部位分别为肺部61例、血流5例、腹腔3例、皮肤软组织2例和多部位感染6例，其中23例为混合细菌感染。7例在方案基础上联合亚胺培南-西司他丁。治疗疗程（16±4）d，最终痊愈21例、显效27例、进步26例、无效3例，临床有效率62．3％（48／77），微生物学清除率46．8％（36／77）。影响疗效的独立因素为存在影响感染清除的基础疾病（OR=5．3，P=0．020），迁延感染（OR=3．8，P=0．029），混合感染（0R=3．5，P=0．032）及感染性休克（OR=2．5，P=0．037）。结论C／S联合米诺环素为主的方案治疗XDRAB感染的重症患者有一定的临床疗效，但细菌清除率较低。

降钙素原在全身性感染诊治中的研究进展

随着临床对感染诊断客观指标需求的日益迫切，近年来涌现出了各种标记物，其中应用最为广泛的当属降钙素原（procalcitonin，PCT），其经历了观察性、荟萃分析及大规模随机对照研究3个阶段。以下对PCT的特性及其在全身性感染诊治中的作用做一综述。

降钙素原变化率在重症细菌性肺炎疗效评估中的作用

目的研究血清降钙素原（PCT）变化率在指导重症细菌性肺炎疗效评估中的作用。方法本研究为前瞻单中心观察性研究。纳入2010年北京协和医院ICU中收治的重症细菌性肺炎患者。人选65例，平均年龄（62±16）岁。诊断为重症社区获得性肺炎5例，院内获得性肺炎32例和呼吸机相关性肺炎28例。入选时临床肺部感染评分（CPIS）7．9±1．8；急性生理及慢性健康状态（APACHE）Ⅱ评分14．5±5．3。有效组44例，失败组21例。在人选时、72h、第7天、治疗结束时测定血清PCT水平。治疗结束后5d内按照卫生部抗菌药物临床研究指导原则完成疗效评估，分为有效（包括治愈及改善）和失败。采用SPSSl3．0进行统计分析。结果两组患者在入选、72h、第7天和治疗结束时的PCT及72hPCT变化率依次为（3．83±2．18）比（4．23±2．64）μg／L（t=1．249，P=0．387）、（2．44±1．05）比（3．48±1．75）μg／L（t=-1．959，P=0．045）、（1．15±0．87）比（3．41±1．58）μg／L（t=-2．904，P=0．006）、（0．51±0．17）比（2．63±1．08）μg／L（t=-3．772，P=0．000）及（32．5±12．4）％vs（14．5±7．1）％（t=-2．376，P=0．009）。72hPCT变化率预测疗效的受试者工作特征曲线下面积AUC为0．823（P=0．002），白细胞、中性粒细胞百分比、体温、72hPCT绝对值预测疗效的AUC依次为0．575，0．543，0．521，0．597（P〉0．05）。多元回归分析显示72hPCT变化率〈30．8％（OR15．2，95％CI3．3-21．7，P=0．01）是影响疗效的独立危险因素之一。PCT变化率（下降〉30．8％）联合CPIS（〈6分）预测疗效的AUC为0．910，敏感度85．2％，特异度92．5％。结论72hPCT变化率可指导重症细菌性肺炎早期治疗效果评估，联合CPIS可进一步提高其预测价值。

重症急性胰腺炎诊治进展

急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应,大约15％的患者进展为重症急性胰腺炎（SAP）,病死率可达13％[1].既往研究和临床经验表明,重症医学的诊疗措施对于改善重症急性胰腺炎患者的预后至关重要.2010年以来,随着重症医学基础研究与临床实践的不断进步,一些新的临床指南相继出台,进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗。本文拟对此进行介绍。

经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎29例临床分析

目的探讨经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎的价值和时机。方法回顾性分析北京协和医院2007年1月至2012年3月收治的29例重症急性胰腺炎病人（男性18例，女性11例；年龄23—79岁，平均38岁）的临床资料。所有病人接受了CT引导下经皮穿刺置管（管径大小10—18F）引流治疗。结果29例病人中，25例（86．2％）穿刺引流治疗有效，其中有19例免于外科手术，有6例于穿刺引流后14～49d（中住时间23d）接受了外科手术治疗；4例（13．8％）引流治疗无效的病人，均死于感染和器官功能衰竭。有1例发生穿刺引流后出血。结论当保守治疗重症急性胰腺炎无效时，经皮穿刺治疗引流可以有效地控制胰腺坏死、感染引起的全身脓毒症状，为择期外科手术治疗创造条件，甚至可以免于外科手术治疗。

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差评估感染性休克患者容量反应性的前瞻性临床研究

目的 探讨快速补液试验(扩容试验)前后中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)对感染性休克患者容量反应性的判断价值.方法 采用前瞻性观察性研究方法,选择2015年10月至2017年6月北京协和医院内科重症加强治疗病房(ICU)收治的感染性休克患者40例.所有患者均接受血流动力学监测及扩容试验,记录扩容前10 min及扩容后即刻心率(HR)、血压、心排血指数(CI)、Pcv-aCO2等基本生理学指标.扩容后即刻CI较扩容前升高>10%定义为容量反应阳性(有反应组),反之定义为容量反应阴性(无反应组).采用Pearson相关分析评价Pcv-aCO2与CI的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),分析扩容前Pcv-aCO2等生理学指标及其扩容后变化值对容量反应性的判断价值.按照扩容前Pcv-aCO2将患者分为>6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)组和≤6 mmHg组,评估Pcv-aCO2对容量反应性的判断价值.结果 40例患者均纳入最终分析,其中22例患者表现为容量反应阳性,18例表现为容量反应阴性.两组患者扩容前各项生理学指标比较差异均无统计学意义.与扩容前比较,有反应组患者扩容后CI、血压显著升高,HR显著降低,而Pcv-aCO2无明显变化;无反应组患者扩容后血压显著升高,而CI、HR、Pcv-aCO2无明显变化;两组间Pcv-aCO2比较差异无统计学意义.40例患者扩容前Pcv-aCO2与CI有良好的相关性(r=-0.391,P=0.012),但扩容后两者的相关性减弱(r=-0.301,P=0.059),且两者的变化值亦无明显相关性(r=-0.164,P=0.312).扩容前Pcv-aCO2及变化值(ΔPcv-aCO2)均无法准确判断容量反应性,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.50〔95%可信区间(95%CI)=0.32~0.69〕和0.51(95%CI=0.33~0.70);扩容前HR、血压及其变化值对患者容量反应性也均无判断价值.扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组(n=16)扩容前CI值显著低于≤6 mmHg组(n=24;mL·s-1·m-2:48.3±11.7比65.0±18.3,P<0.01),Pcv-aCO2显著高于≤6 mmHg组(mmHg:8.4±1.9比2.9±2.8,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组患者扩容后Pcv-aCO2显著降低,ΔPcv-aCO2与≤6 mmHg组比较差异有统计学意义(mmHg:-3.8±3.4比0.9±2.9,P<0.01).扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg组有68.8%(11/16)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2均可准确判断容量反应性,AUC分别为0.85(95%CI=0.66~1.00)和0.84(95%CI=0.63~1.00);当阈值分别为8.0 mmHg和-4.2 mmHg时,阳性预测值均达1.扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg组有45.8%(11/24)的患者容量反应阳性,其扩容前Pcv-aCO2及ΔPcv-aCO2对容量反应性均无判断价值.结论 扩容前Pcv-aCO2≤6 mmHg的感染性休克患者扩容前Pcv-aCO2及变化值均无法准确判断容量反应性;但当扩容前Pcv-aCO2>6 mmHg时,其扩容前Pcv-aCO2及变化值则均能可靠地判断容量反应性.临床试验注册 美国临床试验数据库(Clinical Trials), NCT01941472.

外科重症病人应激性高血糖的控制与争议

外科重症病人普遍存在应激性高血糖,其预示或导致不良预后。近年研究显示强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy,IIT)的益处,医疗机构纷纷效仿,但新的问题随之产生,如IIT显著增加低血糖的发生率,难以复制前期的优势结果等。人们开始对IIT产生怀疑,该如何面对关于控制血糖的各种争议?首先,争议是一种进步,不必因此而彻底否定高血糖对机体的损害,忽视或者彻底摒弃血糖控制。再者,现阶段应掌握血糖控制的"度"。实际工作中了解血糖控制并不仅是应用胰岛素控制血糖,必须注意其他影响血糖的因素,制定完备的方案。同时鉴于目前IIT还有许多悬而未决的问题,需要设计更为严谨的研究加以阐述。

严重感染患者早期血D-乳酸水平对临床预后的影响

目的探讨严重感染患者早期血D-乳酸水平的变化及其对发生感染性休克的预测作用。方法采用分光光度法测定49例严重感染患者分别于全身性感染、严重全身性感染和感染性休克3个阶段后第1天的血D哥L酸水平及16例同期健康志愿者（对照组）的血D-乳酸水平。另外，通过比较非休克组和非直接休克组的血D-乳酸水平预测严重感染患者是否发生感染性休克。结果与对照组（1．70±0．59）mmol／L相比。全身性感染组（4．20±0．59）mmol／L、严重全身性感染组（4．52±2．16）mmol／L和感染性休克组（5．88±2．87）mmol／L的血D-乳酸水平显著升高（P〈0．01）；同全身性感染组和严重全身性感染组相比，感染性休克组的血D-乳酸水平显著升高（P〈0．05）。严重感染患者早期血D-乳酸水平与其急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ和序贯器官衰竭评估评分无相关性（P〉0．05）。非直接发生感染性休克患者的血D-乳酸水平（5．57±2．37）mmol／L较未发生感染性休克患者（3．854-2．01）mmol／L显著升高（P〈0．01）。结论严重感染患者早期即存在血D-乳酸水平升高，但血D-乳酸水平的变化与感染的严重程度无关；血D吼酸水平可以作为预测感染性休克发生的指标。

临床病例讨论 第454例——孕29周腹痛、高脂血症、多器官功能衰竭

一例32岁妊娠晚期患者因高甘油三酯血症诱发重症急性胰腺炎，造成多器官功能衰竭、胰腺坏死感染、腹腔间隔室综合征和胎死宫内。经包括急诊、重症医学、消化、产科、内分泌、超声、放射、感染、营养和外科共计10个专科的多学科协作，患者最终好转。

重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区

重症感染（severe sepsis）是危重病患者的主要死亡原因[1-5].近20年来,重症感染的发病率逐年攀升,西方发达国家每年需要住院接受治疗的重症感染患者为148例/10万人[1],在美国甚至超过240例/10万人[2-3].我国尚缺乏重症感染的流行病学资料[4-5].我们对北京市月坛街道约13万人为期两年的初步流行病学研究显示,重症感染的年发病率约为117例/10万人.据此估算,中国每年约有120万人罹患重症感染,其中近40万人死亡.