基于重症监护医学信息数据库-Ⅲ建立预测心脏术后再次转入重症监护室风险的模型

目的确定接受心脏手术后的患者再次转入重症监护室(intensive care unit, ICU)的独立预测因素。方法从重症监护医学信息数据库-Ⅲ(Medical Information Mark for Intensive Care Ⅲ,MIMIC-Ⅲ)中提取研究所需的患者数据;根据"再次转入ICU"的定义将其分为对照组与病例组。主要结果采用最小绝对收缩与选择算子(The least absolute shrinkage and selection operator, LASSO)回归、单因素以及多因素Logistic回归分析确定术后再次转入ICU的独立预测因素,并在此基础上构建列线图模型。结果最终共纳入4 420例接受心脏手术后的患者进行回顾性分析,其分为对照组(n=4 183,占94.6%)与病例组(n=237,占5.4%)。多因素logistic回归分析显示术前并发心律失常(OR=0.723,95%CI:0.546-0.958,P<0.05),外周血管疾病(OR=0.658,95%CI:0.465-0.930,P<0.05),肾功能不全(OR=0.649,95%CI:0.428-0.983,P<0.05),电解质紊乱(OR=0.549,95%CI:0.380-0.792,P<0.01),充血性心力衰竭(OR=0.476,95%CI:0.358-0.633,P<0.01),药物滥用(OR=0.453,95%CI:0.206-0.992,P<0.05),酗酒(OR=0.402,95%CI:0.206-0.786,P<0.01),失血性贫血(OR=0.260,95%CI:0.085-0.796,P<0.05),由急诊手术入院(OR=2.906,95%CI:2.118-3.986,P<0.01),术后并发重症脓毒症(OR=0.304,95%CI:0.095-0.974,P<0.05)为心脏术后患者再次转入ICU的独立预测因素。并且,该模型具有良好的区分能力。结论本研究建立的预测心脏术后再次转入ICU风险的列线图模型可能有助于ICU医生识别高风险患者。然而,在模型推荐用于临床实践之前,该模型需要进一步的外部验证。

活化部分凝血活酶时间联合活化凝血时间筛查心脏术后体外膜肺氧合期间患儿的出血并发症

目的评价活化部分凝血活酶时间(aPTT)联合活化凝血时间(ACT)诊断接受静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)支持的患儿所出现的出血并发症临床事件的价值。方法收集2013年1月~2020年10月在中国医学科学院阜外医院接受心脏外科术后接受ECMO支持的患儿(年龄6月龄~6岁)的临床数据。该入选人群于ECMO运行期间,通常每隔(1~3)h同时测量一次aPTT和ACT。根据体外生命支持组织(ELSO)抗凝指南定义ECMO支持期间患儿的出血事件。采用Pearson相关评估ACT、aPTT之间的相关性。并采用线性趋势卡方方法分析ACT与aPTT的联合指标是否与ECMO支持期间患儿的出血事件存在线性变化的趋势。利用Logistic回归联合a PTT与ACT进行受试者工作特征(ROC)曲线诊断,从而评价该联合指标在诊断心脏术后ECMO期间患儿所出现的出血并发症的敏感度与特异度,并且通过计算其曲线下面积(AUC),进而评价其准确性。结果共纳入58例患儿,根据出血事件定义分为非出血组(n=19)和出血组(n=39)。单因素分析显示,与非出血组患儿相比,出血组患儿在安装ECMO当日的红细胞计数(P<0.05)、血红蛋白浓度(P<0.01)及红细胞比容(P<0.05)均较低;出血组患儿的新鲜冰冻血浆(P<0.05)及纤维蛋白原(P<0.05)的输注量较多,开胸探查止血的构成比较高(P<0.01);ACT与a PTT之间存在中度程度相关(r=0.558,P<0.01);随着ACT与aPTT值的增高,该研究人群于ECMO期间出现出血事件存在线性变化的趋势(P=0.01);采用aPTT值联合ACT值筛查出血事件,其AUC=0.757。结论aPTT联合ACT是筛查心脏术后ECMO期间患儿所出现的出血并发症的有效方法,且该方法具有良好准确性。

先天性心脏病患儿手术aPTT监测肝素的两种抗凝状况的比较

目的比较先天性心脏病患儿手术的活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)监测肝素的两种抗凝状况。方法入选(2018年6月~2019年12月)在阜外医院接受体外循环下双向格林手术全腔静脉与肺动脉连接术的(6月~6岁)患儿50例。所有普通肝素剂量调整都基于aPTT指导的肝素监测方案进行。根据能否在48 h内达到治疗性抗凝并且之后始终维持aPTT于治疗范围内,将入选患儿分为达标组(n=27)与未达标组(n=23)。采用单因素分析比较两组间的围术期临床资料。结果与未达标组比较,达标组的患儿在启用肝素24 h与48 h时的a PTT均较长(P<0.01);且在肝素启用48 h达标组患儿的抗凝血酶Ⅲ水平较高(P<0.01),术后24 h与48 h内的胸管引流量较少(P<0.05);48 h内的新鲜冰冻血浆总输注量较少(P<0.05)。机械通气时间与ICU住院时间较短(P<0.01)。但两组患儿间的肝素维持剂量差异无统计学意义。结论达到基于aPTT指导的肝素监测方案标准可以改善患儿在腔静脉-肺动脉连接术后的出血情况;缩短机械通气时间;减少ICU住院时间。

体外循环心脏术后脓毒症检测的进展

先天性心脏病患儿在心脏手术后的感染并发症较为严重,早期诊断和治疗可显著改善其预后。动态监测降钙素原(PCT)有助于及早发现感染,从而指导抗生素的使用。白细胞分化抗原-64(CD64)指数的敏感性较低但特异性较高,且其值随感染状态的严重程度而变化。术后即刻循环中CD10dim未成熟粒细胞水平升高,有望用于早期识别接受体外循环的心脏手术后有感染并发症风险的患儿。低谷氨酰胺血症反映患者术后代谢状态受损,提示发生感染并发症的可能性较高。

小儿血管环外科治疗的单中心临床分析

目的探讨儿童血管环的最佳解剖分型、手术时机、手术方法和治疗效果。方法回顾性分析阜外医院小儿心脏外科中心2014~2019年各类血管环手术治疗58例患儿的临床资料,其中男32例(55.2%)、女26例(44.8%),中位年龄16.5(2~73)个月。对术前症状、影像学检查、血管环分类、手术方法、术后恢复等进行总结分析。结果全组患儿双主动脉弓畸形20例(34.5%),右位主动脉弓伴左侧动脉导管或韧带22例(37.9%),左位主动脉弓伴迷走右锁骨下动脉15例(25.9%),回旋主动脉伴颈位主动脉弓1例(1.7%)。中位呼吸机辅助时间6.0(0~648)h,中位住院时间14.5(7~104)d。全组共1例合并主动脉缩窄患儿围术期因重症肺部感染死亡,其余患儿出院后无症状生存,无再次手术,中位随访时间7.0(1~62)个月。结论对于原发病无法解释的呼吸困难及吞咽困难,或存在右位主动脉弓的患儿,需要术前完善CT或磁共振成像等影像学检查,以明确血管环诊断。手术治疗血管环安全可靠,能有效缓解症状,手术成功率高,再次手术干预率低,随访效果满意。

儿童法洛四联症根治术后机械通气时间延长风险的预测模型建立与内部验证

目的建立并内部验证预测法洛四联症(tetralogy of Fallot,TOF)根治术后机械通气时间延长(prolonged mechanical ventilation,PMV)风险的列线图模型。方法连续入选2019年6月至12月在我院行TOF根治术的6月龄到6岁患儿,并回顾性分析其临床数据。PMV定义为术后机械通气持续时间超过48h。基于入选的患儿做为训练集开发预测PMV风险的列线图模型。采用最小绝对收缩与选择算子(The least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回归模型用于列线图模型的变量选择;应用多因素logistic回归分析来建立预测模型,该模型纳入由LASSO回归模型所选择的所有变量。采用C指数,校准图和决策曲线分析(Decision curve analysis,DCA)评估预测模型的准确性,一致性和临床实用性。采用Bootstrap重复抽样的方法对模型进行内部验证。结果入选的109名患儿,分为机械通气延长组(PMV组)(n=32,占29.4%)与非机械通气延长组(非PMV组)(n=77,占70.6%)。PMV组患儿术后机械通气时间显著长于非PMV组(P<0.01)。多因素logistic回归分析显示术前McGoon比<1.5(OR=3.564,95%CI:1.078-11.782,P<0.05),术中较长的体外循环时间(OR=1.020,95%CI:1.007-1.032,P<0.01)和术后较低的左室射血分数(OR=0.885,95%CI:0.792-0.988,P<0.05)为术后PMV的独立预测因素。并且,该模型具有良好的一致性和区分能力,C指数为0.774。模型经过内部验证后,校正曲线表现良好,C指数较高,等于0.756。DCA表明,当阈概率在大于2%且小于76%的范围内,ICU医师做出改变通气策略的干预决定,列线图模型具有很好的临床效果。结论我们开发并内部验证一种高精度的列线图模型,以协助ICU医生进行与术后PMV相关的临床决策。然而,在推荐用于临床实践之前,该模型需要进行外部验证。

阿司匹林抵抗与先天性心脏病患儿术后血栓发生相关性的前瞻性队列研究

目的评估先天性心脏病(先心病)术后阿司匹林抵抗现象及其与血栓发生的相关性。方法纳入我院2016年8月至2017年12月52例术后口服阿司匹林抗血栓先心病患儿的临床资料,其中男29例、女23例,中位年龄8个月(6 d～13岁)。服药后第3～5 d行血栓弹力图血小板图检测。根据花生四烯酸(AA)抑制率<50%和≥50%,将患儿分为阿司匹林抵抗组(14例)和阿司匹林敏感组(38例)。随访出院3个月内血栓发生情况。结果阿司匹林抵抗发生率26.9%,血栓事件3例(5.9%)。14例阿司匹林抵抗的患者中,3例住院期间增加剂量后复测,结果显示1例转为阿司匹林敏感。单因素分析未发现阿司匹林抵抗的危险因素,且阿司匹林抵抗和血栓事件的相关性差(r=0.04,P=0.80)。结论先心病患儿术后阿司匹林抵抗发生率较高,但未发现其与血栓形成有相关性。部分患者增加剂量后抵抗消失,提示可能剂量不足。

先天性肺静脉狭窄合并先天性心脏病外科治疗的危险因素分析

目的回顾性分析先天性肺静脉狭窄(CPVS)合并先天性心脏病(CHD)外科手术后死亡和再狭窄的危险因素。方法 2007年5月至2019年8月,北京阜外医院和浙江大学儿童医院手术治疗58例房室连接正常合并CHD的CPVS患者,其中男24例、女34例,年龄(17.2±26.3)个月,体重(8.8±8.2)kg。以死亡和再狭窄作为终点事件,分析其危险因素。结果术前肺静脉狭窄严重性评分(PVSSS)为(4.5±2.7)分。每例患儿平均累及肺静脉支数(1.9±1.0)支。早期死亡2例,死亡率3.4%。随访2~145(49.8±40.0)个月。1年、2年、3年及5年生存率分别为86.7%、81.3%、78.5%和73.6%,免除再狭窄率分别为79.6%、68.5%、68.5%和68.5%。早产是随访死亡的独立危险因素。出院时肺静脉峰值流速≥1.2 m/s是出院后随访死亡和再狭窄的独立危险因素。结论 CPVS仍然是预后不良的疾病,术后残余狭窄是出院后随访死亡和再狭窄的独立危险因素。

疾病严重程度评分在心脏术后脓毒症诊断及远期预后预测中的价值

目的评价不同的疾病严重程度评分在心脏术后脓毒症中的诊断价值及其对心脏术后患者远期预后的预测价值。方法从重症监护医学信息数据库-Ⅲ(Medical Information Mark for Intensive Care-Ⅲ,MIMIC-Ⅲ)中提取心脏手术包括单纯冠状动脉旁路移植术和(或)瓣膜重建/置换术患者数据。共纳入6638例患者,其中男4558例、女2080例,平均年龄(67.0±12.2)岁。采用DeLong的方法比较各疾病严重程度评分的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under the curve,AUC),评价其区分脓毒症的准确性。采用X-tile程序确定每种疾病严重程度评分的最佳截断值,并根据截断值对术后患者进行风险分层。最后,绘制Kaplan-Meier生存曲线描述各分组或各分层患者远期生存状况,并采用log-rank法进行检验。结果与序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)相比,急性生理学评分-Ⅲ(acute physiology score-Ⅲ,APS-Ⅲ,P<0.001)、简化急性生理学评分-Ⅱ(simplified acute physiology score-Ⅱ,SAPS-Ⅱ,P<0.001)、logistic器官功能障碍评分((logistic organ dysfunction score,LODS,P<0.001)区分脓毒症的准确性较高。与非脓毒症组相比,脓毒症组10年总体生存率较低(P<0.001)。除全身炎症反应综合征评分(systemic inflammation response score,SIRS)外,SOFA[HR=2.50,95%CI(2.23,2.80),P<0.001]、SAPS[HR=2.93,95%CI(2.64,3.26),P<0.001]、SAPS-Ⅱ[HR=2.77,95%CI(2.51,3.04),P<0.001]、APS-Ⅲ[HR=2.90,95%CI(2.63,3.20),P<0.001]、LODS[HR=2.17,95%CI(1.97,2.38),P<0.001]、修正logistic器官功能障碍评分[modified logistic organ dysfunction score,MLODS,HR=2.04,95%CI(1.86,2.25),P<0.001]、牛津急性疾病严重程度评分[Oxford acute severity of illness score,OASIS,HR=2.37,95%CI(2.16,2.60),P<0.001]的高风险层心脏手术患者术后10年总体生存率均低于低风险层患者。结论与SOFA评分相比,APS-Ⅲ评分可能在单纯的冠状动脉旁路移植术或瓣膜重建/置换术,以及两者结合的心脏术后患者群体中具有较高的脓毒症诊断价值;除SIRS评分外,SOFA、APS-Ⅲ、SAPS、SAPS-Ⅱ、LODS、MLODS以及OASIS评分系统均可用于预测心脏术后患者的远期预后。

建立预测法洛四联症根治术后出血风险的列线图

目的明确儿童法洛四联症(tetralogy of Fallot,TOF)根治术后出血的危险因素并构建具有预测术后出血风险性能的列线图。方法回顾性分析2018年11月至2019年6月在我院行TOF根治手术儿童的临床数据。术后出血定义为术后24 h内的胸腔积液量≥16 mL/kg,相当于本研究人群的第75个百分位数。主要结果采用最小绝对收缩与选择算子(the least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回归、单因素以及多因素logistic回归分析确定术后出血的独立预测因素,在此基础上构建列线图,并分析其一致性、区分度。结果入选儿童105例。出血组术后24 h胸腔积液量明显高于非出血组(P<0.0001)。多因素logistic回归分析显示,患儿低体重[odds ratio(OR)=0.538,95%confidence interval(CI)0.369~0.787,P=0.001]、术前高血红蛋白浓度(OR=1.036,95%CI 1.008~1.066,P=0.013)、术中主动脉阻断时间长(OR=1.022,95%CI 1.000~1.044,P=0.048)是术后出血风险独立预测因素。在内部验证中,列线图C-指数为0.835(95%CI 0.745~0.926),并且其校准曲线质量高。结论本研究建立的列线图在评估TOF根治术后出血风险方面显示出良好的一致性与区分度。