心血管手术后急性肾损伤临床研究进展

心脏手术相关性急性肾损伤（CSA-AKI，cardiacsurgeryassociatedacutekidneyinjury）是心脏手术后常见的并发症，发生率高达5％～32％。传统观念认为术后72h短暂血肌酐（Scr）升高对预后影响不大，目前研究表明：即使是正常范围内，Scr值相对基线水平的轻微升高与术后死亡风险及肾脏疾病相关。本文对心脏手术相关性急性肾损伤（AKI）的危险因素、致病机理、早期诊断、临床预防及治疗等综述如下。

基因重组活化凝血因子FⅦ在心血管手术中的应用

心血管手术围术期的高出血和输血风险及其带来的并发症一直是影响患者转归的重要因素。由于疾病本身、外科操作和体外循环过程（cardiopulmo-nary bypass,CPB）,凝血因子在血液中的浓度呈下降趋势,严重者会导致凝血异常,增加出血和异体输血风险。及时纠正凝血功能缺陷,对于减少患者术中及术后出血有重要意义。

主动脉弓替换术后重症监护室时间延长的危险因素

目的研究主动脉弓替换术后重症监护室(ICU)时间延长的危险因素。方法回顾性分析2005年1月～2006年12月行深低温停循环并顺行选择性脑灌注下主动脉弓替换术(除外一期次全或全主动脉弓替换术)的患者173例。ICU时间延长定义为术后ICU时间≥5d。采用单因素比较和多因素Logistic回归分析围手术期变量与术后ICU时间延长的关系。结果患者平均年龄(45.4±10.6)岁,男性患者占76.3%。38例(22.0%)患者术后ICU时间延长。术后脑卒中和急性肾功能衰竭(定义为术后需要透析治疗)的发生率分别为6.4%和4.6%,住院死亡率为2.9%。单因素分析结果显示体重指数、术前血清肌酐水平、急诊手术、是否行同期冠状动脉旁路移植术、体外循环时间、心肌阻断时间、是否发生术后脑卒中和急性肾功能衰竭与ICU时间延长相关。多因素Logistic回归分析结果显示急诊手术、体外循环时间>180min、术后脑卒中和急性肾功能衰竭是ICU时间延长的独立危险因素。结论主动脉弓替换术后ICU时间延长的发生率较高,临床上可根据危险因素预测主动脉弓替换术后ICU时间延长,加强围手术期脑保护和肾功能保护可能有助于缩短术后ICU时间。

兔常温体外循环中大剂量乌司他丁对凝血和纤溶系统的影响

目的观察兔常温体外循环（extracorporeal circulation，ECC）前应用大剂量乌司他丁对凝血和纤溶系统的影响。方法20只大耳白兔随机分成2组：乌司他丁组（U组，n=10）和对照组（C组，n=10）。建立兔常温ECC模型，U组在ECC前给予乌司他丁10×10^4U／kg，C组给予等量生理盐水。ECC转机30min，流量为180～300ml／min，肛温维持在36．5℃-37．5℃。分别记录ECC前、停机、停机后1h、2h和3h的血流动力学指标，测定活化部分凝血激酶时间（Am）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）和D二聚体（D—D）。结果两组PTECC后均较ECC前显著延长（P〈0．05），两组间胛在停机后3h时有统计学差别，C组长于U组（P〈0．05）。两组APTT ECC后也均较ECC前显著延长（P〈0．01），同时间点U组APTT较C组延长更为明显（P〈0．05）。两组血浆FIB含量ECC后均较ECC前显著降低（P〈0．01），同时间点C组较U组下降更明显（P〈0．05）。ECC后两组血浆D—D浓度较ECC前显著升高（P〈0．05），同时间点C组D—D浓度升高较U组更为显著（P〈0．05）。结论ECC后凝血因子消耗使APTr和Prr延长，纤溶亢进使血浆FIB含量下降，DD浓度升高。ECC前应用大剂量乌司他丁可减少ECC中凝血因子的消耗，抑制纤溶系统的过度激活，改善ECC术后凝血功能。提示ECC前应用大剂量乌司他丁具有血液保护功能。

肝素／血小板因子4抗体与肝素诱导的血小板减少症

肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)是肝素治疗引起的严重并发症,可导致血栓形成和栓塞。HIT的发病机制主要与肝素/血小板因子4抗体介导的免疫反应有关,IgG类是主要的致病抗体,能与肝素和血小板因子4结合形成复合物,引起血小板凝集和凝血反应增强,同时抗体还通过作用于血管内皮细胞和单核细胞参与HIT的形成。抗体相关的实验室检测包括功能性血小板试验和免疫学试验,临床表现结合实验室检测有助于本病的早期诊断和治疗,但是在检测方面目前尚没有理想的方法。本文就AHPF4抗体、HIT发病机制、临床实验室检测和免疫学试验检测等问题进行了综述。

从血液保护到血液管理——解读2011版STS和SCA《心脏手术血液保护指南》

2907年美国胸外科医师学会（SIS）和心血管麻醉医师学会（SCA）联合制订了《心脏手术血液保护指南》（以下简称《指南》）。2个学科共同制订1个专科指南，凸显心脏手术血液保护的重要性。

脂肪乳非营养作用的研究进展

临床上脂肪乳除了提供人体营养和能量外,其在非营养作用方面研究越来越多。脂肪乳对布比卡因等脂溶性药物中毒导致的心功能抑制具有解毒功能,这种机制存在脂质沉积、激活电压开放的钙通道等多种理论支持。另外,脂肪乳还有减轻缺血/再灌注损伤、减少炎性因子产生、辅助治疗急性呼吸窘迫综合征、抑制自然杀伤细胞活性和抑制肿瘤生长等多种非营养作用。

小儿体外循环心脏手术中搏动灌注压力衰减的研究

目的判定改良滚压泵搏动灌注在常规体外循环（extracorporeal circulation,ECC）手术中的有效性并观察不同ECC设备对搏动灌注压力的衰减情况。方法20例法乐四联症（TOF）患儿（男8例,女12例）,平均年龄13.5个月,平均体重10.2 kg。选用两种常用膜式氧合器（各10例）。采用Jostra HL-20型体外循环机行改良滚压泵动脉搏动灌注,所有患儿均在升主动脉阻断期间行搏动灌注,主动脉开放期间行平流灌注。分别监测不同流量状态下不同部位（氧合器入口端、氧合器出口端、动脉插管接头处、挠动脉/股动脉）的压力变化情况。结果搏动灌注期间挠动脉/股动脉有创血压脉压差（ΔP）维持15-35 mmHg。对搏动灌注收缩压衰减最大的是动脉插管（衰减比率72%-73%）,最小的是膜式氧合器（衰减比率22%-24%）;Terumo Capiox RX05产生的氧合器压降在不同流量状态下均小于Dideco Lilliput 902（P〈0.05）。结论Jostra HL-20型体外循环机可以在常规ECC期间产生有效的搏动灌注;动脉插管对搏动血流压力能量的衰减最大;氧合器的压力衰减（OPP）越少将越有利于搏动灌注的能量维持。

乌司他丁对幼猪深低温低流量体外循环心脏手术肾损伤的影响

目的:评价乌司他丁对幼猪深低温低流量体外循环(CPB)心脏手术肾损伤的影响。方法:北京长白幼猪15例,分为乌司他丁组(U组,n=5)、对照组(C组,n=5)和假手术组(S组,n=5)。U组和C组麻醉后正中开胸,常规建立CPB,体温降至25℃后,开始低流量循环(50 mL·kg-1·min-1),主动脉阻断120 min后开放,停机后观察120 min,U组在CPB开始和循环开放即刻分别给予乌司他丁1.2万IU·kg-1,C组给予等量0.9%氯化钠溶液。S组麻醉后单纯开胸。实验动物在麻醉诱导后即刻(T1)、U组和C组在停机后5 min(T2)、120 min(T3)取静脉血,检测胱抑素C(CysC)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。三组动物在实验结束时,测尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG),取肾组织行病理检查。结果:三组动物均完成至实验结束。三组动物在T1时点的CysC、SCr、BUN、IL-6、TNF-α差异均无统计学意义(均P>0.05);在T2时点,U组的CysC、SCr、BUN、IL-6、TNF-α比C组分别降低12.50%(P>0.05)、2.97%(P>0.05)、0.37%(P>0.05)、26.28%(P<0.05)、10.81%(P<0.05);在T3时点,U组的CysC、SCr、BUN、IL-6、TNF-α分别比C组降低24.37%(P<0.05)、17.20%(P<0.05)、16.82%(P<0.05)、18.12%(P<0.05)、8.57%(P>0.05)。与C组相比,U组尿NAG降低51.17%(P<0.05)。C组和U组均可见肾损伤,U组较轻,S组未见肾损伤。结论:深低温低流量CPB心脏手术对幼猪存在肾损伤,乌司他丁可通过抑制炎症反应来达到对抗肾损伤(肾保护)的作用。

ECC中不同双频指数下丙泊酚或硫贲妥钠对脑氧代谢的影响

目的在CABG手术中浅低温体外循环(ECC)时,给予大剂量丙泊酚或硫贲妥钠,至BIS为0,探讨在BIS不同抑制程度时,其对脑氧代谢的影响。方法27例ECC下行CABG病人,随机分为对照组、丙泊酚组和硫贲妥钠组。分别在给药前、后BIS下降到不同程度直到0时,抽取颈内静脉球部血液和桡动脉血液计算COE。结果各组在各个时间点的COE均无差异。结论在低温体外循环中丙泊酚或硫贲妥钠对BIS的抑制程度,与剂量呈正相关;使BIS下降到0的剂量的丙泊酚或硫贲妥钠在浅低温ECC中低温时,没有改变脑氧摄取率(COE);BIS可以反映麻醉药对脑代谢的抑制程度,其精确的相关性,有待于今后进一步实验研究。

心脏瓣膜置换术患者围术期细胞因子浓度变化以及脑苷肌肽的影响

目的探讨体外循环(CPB)下心脏瓣膜置换术患者围术期血清细胞因子浓度的变化以及脑苷肌肽对其影响。方法40例CPB下心脏瓣膜置换术患者,随机分为脑苷肌肽组(A组)和对照组(B组),每组20例。A组于麻醉诱导后静脉注射脑苷肌肽20 ml(每毫升含神经节苷脂50μg、多肽3.2 mg),B组给等容积生理盐水。分别于给药前(T1)、CPB结束(T2)及结束后2h(T3)、6h (T4)、24h(T5)各时间点采集颈内静脉球部血,测定细胞因子白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度。结果两组IL-6、IL-8和TNF-α浓度在CPB后均显著升高,组间比较显示B组IL-6和IL-8浓度在T3、T4和T5时间点均显著高于A组(P<0.05),B组TNF-α浓度在T2、T3、T4和T5时间点均显著高于A组(P<0.05)。结论脑苷肌肽可以减少体外循环心脏瓣膜置换手术中炎性细胞因子IL-6、IL-8和TNF-α的释放。

静动脉二氧化碳分压差在循环衰竭患者血流动力学管理中的应用

循环系统的主要作用是为机体器官、组织提供氧和能量底物,以维持正常生命活动。循环衰竭患者在临床上常表现为循环休克,在这种状态下,循环系统不能为机体器官、组织提供足够灌注从而造成广泛细胞缺氧[1]。为循环衰竭患者提供早期合理的血流动力学支持对于预防其器官功能不全及衰竭至关重要。由于循环休克的核心问题是机体氧供与氧需失平衡,所以许多氧代谢参数可帮助临床医师判断两者是否匹配。在这些参数中,

托烷司琼联合地塞米松预防地佐辛术后镇痛引起恶心呕吐的效果

目的评价托烷司琼联合地塞米松给药预防腹腔镜胆囊切除患者术后肌注地佐辛镇痛引起的恶心呕吐的效果。方法 150例择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除患者(ASAⅠ-Ⅱ级),随机分为3组,在手术结束时,A组给予生理盐水,B组给予托烷司琼5 mg,C组给予托烷司琼5 mg和地塞米松5 mg。术毕患者清醒肌注地佐辛0.1 mg/kg镇痛,记录手术时间和麻醉时间,术后患者皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制症状及锥体外系反应等发生情况,观察记录术后24 h内恶心呕吐发生例数和程度、镇痛视觉评分。结果 3组患者间手术时间和麻醉时间,术后镇痛视觉评分、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制症状及锥体外系反应等发生情况无明显差异。三组患者间术后24 h内总恶心呕吐发生例数和呕吐达Ⅲ度发生情况有统计学差异(P<0.05),A组最多,C组最少。结论托烷司琼可明显减少患者腹腔镜胆囊切除患者术后肌注地佐辛镇痛引起的恶心呕吐发生,但托烷司琼联合地塞米松给药效果更好。

经胸小切口先天性房(室)间隔缺损封堵术特点及麻醉管理

目的：探讨经胸小切口在食道超声引导下进行先天性房（室）间隔缺损封堵术的麻醉管理。方法：入选经胸骨或胸骨旁小切口,在食道超声引导下进行房（室）缺封堵术的患者115例。所有病例均在静吸复合全麻下实施,麻醉以1%-3%七氟烷持续吸入为主,同时辅以右美托咪定1-2μg·kg-1·h-1持续静脉输注。手术采用经胸骨或胸骨旁小切口,直视下经右房或右室导丝置入,在经食道超声引导下进行介入封堵。由麻醉信息系统自动采集患者相关信息。结果：有5（4.3%）例封堵未成功,改为全麻体外循环下直视修补。110例经胸小切口封堵成功（95.7%）,术中失血量（18.8±14.2）ml,封堵手术时间为（63.1±27.1）min,手术操作时的心率波动差值（麻醉诱导气管插管后切皮前与手术封堵时差值的绝对值）为（24.9±19.8）次/min,手术操作时的血压波动差值（麻醉诱导气管插管后切皮前与手术封堵时平均压差值的绝对值）为（20.7±15.7）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。3例（2.7%）术中导丝刺激引起室上性心动过速;4例（3.6%）出现严重心动过缓（心率〈60次/min）;1例出现快速心房颤动;心律失常发生率为6.4%。术中无其他严重不良事件发生。术后拔管时间（1.9±0.6）h。住院时间（3.2±0.5）d10均顺利出院。结论：在以七氟烷吸入为主,辅以右美托咪定持续输注全身麻醉,经胸小切口、在食道超声引导下,进行房（室）间隔缺损封堵术,血流动力学稳定,手术安全,成功率高。避免了X射线损伤等并发症,失血量少。

小儿体外循环心脏手术麻醉管理方法在幼猪中的应用评价

目的评价小儿心脏手术的麻醉管理技术应用于幼猪低温低流量体外循环(CPB)心脏手术的全麻效果及其安全性。方法普通幼猪42只,基础麻醉采用氯胺酮加硫酸阿托品肌肉注射,麻醉诱导和维持采用芬太尼、哌库溴铵和咪达唑仑静脉注射,并辅助吸入七氟烷;CPB全流量后停止机械通气,给予可调压力限制阀0.49 kPa压力静态膨肺,主动脉开放后吸痰,手控通气膨肺,恢复机械通气;根据动脉血气结果纠正内环境紊乱,复温期间泵入多巴胺、多巴酚丁胺维持循环稳定,心律失常根据其类型给予相应的处理;监测并记录血流动力学指标、动脉血气分析指标、呼吸参数、麻醉总时间、主动脉阻断时间、CPB转机时间。结果 1只死于CPB后心脏骤停,余41只完成至实验终点,主动脉阻断时间为(125±8)min,CPB转机时间为(184±10)min,麻醉总时间为(335±17)min。结论小儿心脏手术麻醉管理方法应用于幼猪低温低流量CPB心脏手术全麻效果满意,且安全性高。

冠心病患者＂一站式＂杂交手术的麻醉处理

目的 分析冠心病患者＂一站式＂杂交手术的麻醉管理经验和相关问题.方法 2007年7月至2009年6月北京阜外医院63例冠心病＂一站式＂杂交手术患者,先行小切口不停跳的乳内动脉到前降支的搭桥手术,术后即刻造影确认乳内动脉搭桥是否通畅,随后行冠状动脉介入治疗.术中连续监测有创血压、五导联心电图、中心静脉压（CVP）、脉搏血氧饱和度、体温等.诱导和维持宜采用小剂量阿片类药物为主的静吸复合麻醉方案,并且根据手术需要采取特定的抗凝方案.结果 术中血流动力学稳定,出血少,术后机械通气时间短;利用快通道技术实施术毕即刻拔管6例;围术期无一例患者死亡.结论 该类手术具有的微创特性对循环的影响小,单纯麻醉管理的难度不大,注意术中需要采取特殊的抗凝方案.快通道技术的实施可以进一步体现该类手术的优势.

慢性血栓性肺动脉高压病人血栓内膜剥脱术的麻醉管理

本院1997年-2008年行肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓性肺动脉高压病人52例，男性41例，女性11例，年龄33。67岁，术前心功能Kfllip分级Ⅱ～Ⅳ级。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼、罗库溴铵或维库溴铵，必要时静脉注射小剂量咪达唑仑，根据病人心功能状况和麻醉诱导中血液动力学变化调整给药剂量。气管插管后行机械通气，并放置Swan．Ganz导管。术中监测经食管超声心动图、鼻咽温和膀胱温。麻醉维持：以大剂量芬太尼或舒芬太尼为主，必要时吸入低浓度异氟烷或七氟烷。深低温低流量灌注或停循环条件下，行双侧肺动脉血栓内膜剥脱术。体外循环期间维持红细胞压积18％．25％。缓慢复温，保持鼻咽温与膀胱温之差小于5℃。停体外循环时维持血红蛋白浓度〉100g／L。体外循环后，给予相应的循环和呼吸支持，并行抗肺动脉高压处理。术毕循环和肺气体交换功能稳定后送外科ICU。肺血管血栓内膜剥离后肺出血6例（12％）；术后持续性肺动脉高压35例（67％）；术后出现神经系统并发症7例（14％）；术后感染4例（8％）；术后住院死亡8例（15％）。

血管加压素治疗体外循环患者并发血管舒张性休克1例

患者，男性，37岁，体重71kg，15d前行二尖瓣置换术，1d前，因呼吸困难，咳粉红色泡沫痰入院。术前诊断：风湿性心脏病、二尖瓣置换术后瓣周漏、急性左心功能衰竭、肺动脉高压、心房纤颤，心功能Ⅳ级。给予强心、利尿、扩血管及纠正酸碱平衡治疗后，急诊再次行二尖瓣置换术。