北京协和医院老年医学教育初探

中国的老年医学尚处于起步阶段，缺乏老年医学教育体系，与发达国家的老年医学教育存在很大的差距。本文总结了近2年来北京协和医院老年医学科在继续教育、住院医教育、人员培训、教材编写、社区及患者教育等方面的工作成果。并在普及老年医学理念、完善继续教育途径与方式等方面取得了初步成绩，对于我国老年医学多层次教育形成了初步设想。呼吁中国老年医学教育规范化，建立资格考试和准人制度，完善职业晋升途径。

中国大陆应该大力发展安宁缓和医疗事业——北京协和医院的经验体会

在中国大陆地区,治愈性治疗的理念处于主导地位,死亡质量需要改善,迫切需要缓和医疗理念的推广和实践,这一理念不仅可以改善死亡质量,而且可以实现医方、患方、政府、社会多赢的目的。在分析北京协和医院对缓和医疗理念的认识、实践和推广方面的实际工作的基础上,分享经验与体会:关于死亡和死亡质量、善终的内涵,医护团队有义务主动介绍;面对死亡话题,必须学会相应的沟通方法;必须有"总疼痛"的概念,具有"全人"的视角,从身心社灵全方位照顾到临终的患者。

临床医学八年制医学生肿瘤学教学需求调查

目的 调查临床医学八年制医学生对肿瘤学相关课程形式及内容的需求,为肿瘤学临床教学提供借鉴和参考。方法 以问卷星的方式于2020年9—11月对北京协和医学院临床医学八年制医学生、清华大学医学院临床医学八年制医学生、北京协和医学院“4+4”试点班八年制医学生展开调查,了解学生肿瘤学的知识来源、感兴趣的课程内容和教学形式偏好。结果 共发放问卷122份,回收率为100%。参与调查的学生共122人,89.3%(109/122)的学生对肿瘤学相关基础和临床科研项目感兴趣,84.4%(103/122)的学生认为采用情境模拟教学方式合理,91.0%(111/122)的学生希望通过线下讨论的方式进行学习。课程内容方面,医学生对肿瘤诊断、治疗方案、多学科综合治疗、循证医学等与临床情境直接相关的知识更感兴趣。亚组分析显示,传统八年制医学生(86%,92/107)较“4+4”试点班学生(60%,9/15)对缓和医疗认可度更高,在情境模拟教学中更愿意担任编剧(26%比7%,P=0.013);临床阶段学生较基础阶段学生在科研训练中增加了肿瘤学知识的了解,更倾向于在情境模拟教学中担任编剧(27%比11%,P=0.048)。结论 临床医学八年制医学生对肿瘤学课程中的肿瘤诊断、治疗方案及研究进展等方面感兴趣,期望通过情境模拟教学的方法进行学习且主动参与度较高。

中国老年医学继续教育亟待发展--协和-霍普金斯老年医学论坛2012～2014年调查结果

目的：分析中国老年医学继续教育现状及需求。方法选取2012年至2014年协和？霍普金斯老年医学论坛（PUMCH-JH GC）的所有参会者，对其发放调查问卷，收集整理问卷，并对调查结果进行比较分析。结果从2012年至2014年，受调查者对于老年医学理念的认识无明显变化。受访者对跌倒、痴呆、尿失禁、抑郁、睡眠障碍和便秘的知晓率均＞80%，但对晕厥、老人受虐以及生前预嘱的知晓率均较低。随着教育活动逐年的持续开展，参会者对于老年综合征的态度和处理方式有所改善。同时，调查结果显示，与2012年相比，2013年与2014年具有高级职称的参会人数以及年龄分布在35～49岁的参会者均显著增加（P＜0.001）。结论受访者对老年医学知识的认识以及对老年问题的处理普遍不足，我国近年来的老年医学继续教育起到了一定成效，但对老年医学知识了解情况的整体提升有限，老年医学继续教育亟待广泛开展。

综合医院老年住院患者联络会诊精神医学服务模式探讨

目的：通过对某三级甲等医院老年病房的住院患者进行老年综合评估CGA，并在此基础上提供联络会诊精神医学服务（CLPS），对如何提高综合医院老年住院患者精神医学服务的可及性进行探索。方法回顾性地分析2009年9月至2012年8月期间入住该医院老年示范病房的患者（年龄≥65岁），入院时接受CGA（Zung自评抑郁量表和Zung自评焦虑量表），必要时进行老年多学科团队查房和精神医学会诊。由精神科医师根据国际疾病分类标准-10（ICD-10）做出精神科诊断。经过上述CLPS的老年患者与同期其他病房接受应邀精神科会诊的老年患者（年龄≥65岁）进行比较。结果老年病房共146例患者接受CLPS，其他病房共520例患者接受应邀会诊精神医学服务。老年病房的会诊率为28.2%，显著高于其他病房1.5%的会诊率（P＝0.000）。接受精神医学服务的前3位原因在老年病房分别为情绪问题（44.5%）、随诊问题（16.4%）和内科疾病无法解释的症状（10.3%）；在其他病房分别为情绪问题（37.9%）、精神问题（20.4%）和内科疾病无法解释的症状（10.1%），两者比较差异有统计学意义（P＝0.000）。老年病房前3位精神科诊断为神经症及应激相关障碍（29.7%）、情感障碍（26.9%）和器质性精神障碍（21.4%）；其他病房为神经症及应激相关障碍（35.0%）、器质性精神障碍（28.8%）和情感障碍（16.5%），两者比较差异有统计学意义（P＝0.001）。结论以CGA、精神科访谈和多学科治疗团队联合查房模式进行的CLPS可提高综合医院老年住院患者的精神科会诊率，上述医学服务模式值得在综合医院推广。

推进老年医学网络建设

我国已经进入老龄社会,为老年人群提供高效、高质量的整合医护照料服务,是迫切需要解决的问题。目前针对老年人的健康服务过于强调医院的诊疗而忽视社区的服务,造成诸多问题,包括:行动不便的老年人就医不便、难以得到及时便捷的服务;以疾病为中心的诊治、多忽略功能和老年问题,难以满足老年人全部健康需求;医护照料不连续,造成重复诊疗、过度医疗;长期照护、安宁疗护服务不足等。

老年综合评估在老年医学工作中的应用

老年综合评估是老年医学的核心内容和基本工作方法，广泛应用于老年人连续医疗的各个环节。本文介绍了老年综合评估在老年人急性医疗、亚急性医疗、院内会诊、转诊医疗、门诊和居家健康管理中的应用。应用老年综合评估，并进行相应的干预，有助于最大程度地维持老年人的功能状态，提高其生活质量，并减轻社会负担。

老年医学继续教育对社区医务人员“知信行”的影响

目的调查社区医务人员对老年医学理念的理解及知晓程度，探讨老年医学继续教育及相应的工作指导对社区医务人员老年医学知识接受及应用的影响。方法入选2013年11月至2015年9月期间在岗的社区上门服务机构医务人员70人。采用“知信行”（KABP）调查问卷，对社区医务人员在老年医学继续教育培训前后的KABP行为进行调查评估，并比较培训前后的变化。结果培训前调查回收有效问卷58人；培训后调查回收有效问卷70人。培训后与培训前比较，医务人员对老年共病、老年综合征、前列腺增生、良性位置性眩晕、骨质疏松、肿瘤筛查、营养不良、肌少症、跌倒、痴呆、谵妄、尿失禁、睡眠障碍及压疮认知程度的提高均达到统计学意义（P〈0．05），对于便秘、营养不良、多重用药、尿失禁、睡眠障碍、肌少症、痴呆和谵妄的处理及行为均得到显著提升（P〈0．05）。结论社区医务工作者对老年医学知识掌握普遍不足，有针对性的老年医学继续教育，以及对社区进行的老年医学实践指导，可以有效提高社区医务人员的认知水平和实践能力。

老年医学团队处理高龄术后谵妄患者1例

谵妄是一种常被漏诊的老年综合征。老年患者术后谵妄的发生率约15％--53％，重症监护病房（intensive careunits，ICU）老年患者谵妄发生率可高达70％-87％。对高危老年人进行全面综合的谵妄预防和管理是老年医学的重要内容。

老年综合评估专项培训示范基地认定标准建议

我国人口老龄化的严峻考验,促使老年医学近40年来在国内得到了快速发展。作为老年医学的核心技术之一的老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA),近年来越来越受到老年专科医院、综合医院老年科、社区医院、康复护理机构及养老机构等各级单位的重视,并被广泛应用。但囿于各家评估单位的软硬件条件、理论体系以及实际应用等诸多方面的差别,很难保证各家评估单位CGA工作的质量和同质化。本研究依照《医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范(试行)》[1]及相关专家共识[2]、法律、法规[3],并基于科技部国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项项目(2018YFC2002104)《基于移动互联网的老年综合征交互式评估与干预技术的开发与应用》课题的实践,特制订此CGA专项培训示范基地认定标准建议,以规范CGA工作的实施,提高老年人的健康管理水平。具体如下。

发展缓和医疗理念和实践后终末期患者死亡状况变化

目的 北京协和医院国际医疗部于2016年开始逐步推行缓和医疗理念和实践,本研究旨在对该理念推广前后终末期患者死亡状况进行分析,以评估缓和医疗对终末期患者死亡质量的影响。方法 回顾性收集北京协和医院国际医疗部2013年和2019年死亡的终末期患者的临床资料,对其临终前诊疗细节进行比较。结果 共入选符合纳入与排除标准的2013年终末期患者36例、2019年终末期患者37例。2013年患者中,男性19例、女性17例,平均年龄(72.1±14.0)岁,晚期肿瘤19例。2019年患者中,男性19例、女性18例,平均年龄(70.8±15.3)岁,晚期肿瘤27例。相较于2013年患者,2019年患者临终前转入ICU(0比22.2%,P=0.008)、接受心肺复苏(0比16.7%,P=0.011)、气管插管(5.4%比36.1%,P=0.001)、有创机械通气(2.7%比33.3%,P=0.001)、全肠外营养(32.4%比61.1%,P=0.014)的比例均降低,接受缓和医疗会诊(29.7%比0,P<0.001)、得到人文关怀(40.5%比16.7%,P=0.024)的比例均升高。2019年患者中,相较于未接受缓和医疗会诊患者,接受缓和医疗会诊者得到人文关怀的比例更高(90.9%比19.2%,P<0.001)。结论缓和医疗理念推广和实践后北京协和医院国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低,得到人文关怀的比例显著提高,死亡质量得到一定提升。

我国麻醉医师对缓和医疗及缓和镇静的认知现状:一项全国横断面调查

目的 初步调查我国麻醉医师对缓和医疗及终末期患者缓和镇静的了解及相关临床能力。方法 2021年10—12月,采用便利抽样法,通过中华医学会麻醉学分会在全国麻醉医师中开展横断面问卷调查。问卷内容主要包括社会人口学信息、工作经验、是否熟悉缓和医疗、面对终末期患者的感受、是否给重症/终末期痛苦患者实施过缓和镇静及镇静药物选择。结果 来自全国29个省级行政单位的2536名麻醉医师完成了有效问卷,其中仅572名(22.6%,572/2536)医师表示熟悉缓和医疗。男性、有重症/终末期患者接触经历、参与疼痛临床诊疗、医院设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织的麻醉医师更熟悉缓和医疗(P均<0.05)。超过40%的麻醉医师面对终末期患者时会感到无力、无助且对临床决策存在困惑,了解缓和医疗的麻醉医师面对重症/终末期患者时信心更足(9.8%比4.4%,P=0.001)。在734名有缓和镇静实施经验的麻醉医师中,151人(20.6%,151/734)曾仅使用阿片类药物作为镇静手段。结论 我国麻醉医师对缓和医疗及缓和镇静药物选择的认识尚不足。加强缓和医疗团队建设、开展缓和医疗及缓和镇静的教育培训或将有助于提高麻醉医师面对重症/终末期患者时的信心,改善终末期患者的诊疗质量。

应用微型营养评估简表对老年科住院患者进行营养评估及预后调查

目的：探讨老年科住院患者营养状态与临床结局的关系。方法入选98例2011年11月至2012年3月在中国医学科学院北京协和医院老年科住院的≥60岁的患者进行前瞻性调查。入院72h内完成实验室指标、微型营养评估简表（MNA-SF）、膳食回顾、人体测量和体成分分析等营养评定，观察临床结局（死亡、并发症及总住院时间等）。结果98例患者均全部完成了整个调查，年龄（74.06±7.90）岁。MNA-SF结果正常营养状态者40例（40.82%），营养不良危险37例（37.76%），营养不良21例（21.43%）。营养不良者年龄（79.1±9.3）岁，明显高于其余两组（均P＜0.05）。营养不良者前白蛋白[（114.7±62.5）mg/L，n＝19]水平明显低于营养正常组[（204.0±65.2）mg/L， n＝37，P＜0.05]和营养不良危险组[（175.1±58.3）mg/L，n＝34，P＜0.05]。营养不良组感染并发症（28.6%）明显高于营养正常组（12.5%）和营养不良危险组（5.4%）。营养不良组的平均住院时间[（21.9±8.9）d]均高于营养正常组[（14.9±5.9）d]和营养不良危险组[（15.9±7.5）d，均P＜0.05）]。所有患者死亡2例，均发生在营养不良组。结论住院老年患者，营养不良及营养不良危险的发生率较高。营养不良延长住院老年患者的住院时间，增加感染并发症，甚至可能增加死亡风险。

末期老年住院患者多重用药及药物重整调查

目的分析末期老年住院患者临床特点及用药情况。方法采用老年人1年内死亡率预测指数评分,入选2015年1月至2017年12月北京协和医院老年医学科病房≥70岁的末期老年患者99例,收集并分析患者慢性病、老年综合征特点、入院带药种数、经药物重整后出院带药种数及患心脑血管疾病的末期老年患者用药情况。应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。根据数据类型,组间比较采用t检验或McNemar配对χ~2检验。结果 99例患者1年内死亡率预测指数7～16(9.8±2.3)分。患者慢性病占比前3位依次为恶性肿瘤(76.8%)、高血压(56.6%)及冠心病(39.4%),前3位老年综合征依次为多重用药(出院带药≥5种,72.7%)、营养不良或营养风险(72. 7%)及便秘(45. 4%)。入院时患者用药数(4. 7±3. 7)种,药物重整后出院带药数显著增加,为(7. 4±3. 9)种,其中维生素、通便药、镇痛药、呼吸系统药、抑酸药、铁剂及抗抑郁药等对症药物的使用率显著增加,对因药物降压药使用率显著降低,差异均有统计学意义(P<0. 05)。患有心脑血管疾病的48例患者出院时52.1%(25/48)使用抗血小板药,66. 7%(32/48)使用他汀类药物。23例因出血风险较高,或存在活动性出血未使用抗血小板药; 16例患者主要因失能、他汀类药物相关不良反应风险高、新发肌痛或新发肝功能异常未使用他汀类药物。结论末期老年患者经药物重整后对症治疗药物使用率增加,对因药物使用率下降,心血管疾病用药策略需结合患者自身情况合理制定。

Cronkhite-Canada综合征合并无症状新型冠状病毒感染一例

本文报道Cronkhite⁃Canada综合征合并无症状新型冠状病毒感染1例。该患者临床表现为食欲减退,毛发及指甲脱落,皮肤色素沉着。内镜检查见胃、十二指肠及结肠黏膜呈弥漫性、大小不一、密集分布的息肉样改变。病程中检出新型冠状病毒核酸阳性。经中等剂量泼尼松治疗后,患者毛发恢复生长,皮肤色素沉着减退。本文总结该患者的诊疗经过并结合文献复习,以期提升临床医生对该病的认知。

我国卫生健康体系亟需缓和医疗融入

随着医疗技术的快速发展,人类的死亡过程被技术化和医学化,但因衰老和疾病而引发的痛苦仍广泛存在,缓和医疗可缓解这一痛苦过程,提高终末期患者的生活质量。我国已从立法层面将安宁疗护列入国家卫生健康体系,但缓和医疗相关国家政策仍为空白。因缓和医疗学科建设滞后,绝大多数医疗工作者仍缺乏对缓和医疗理念的认识和具体实践能力,导致我国重病、终末期患者的照护品质堪忧。缓和医疗融入卫生健康体系需逐步有序开展,通过统一定义与原则、发布国家及地方政策、倡导相关实践、开展医学生教育、发展基层缓和医疗网络、制定国家层面的发展标准,以及强调本土化发展,帮助人们在疾病终末期避免接受徒劳或失当的治疗。

《晚期癌症患者呼吸困难处理:美国临床肿瘤学会指南》解读

呼吸困难是一种自觉症状,其给晚期癌症患者带来了巨大痛苦。有效评估和处理晚期癌症患者的呼吸困难是一线临床医生和专业护理人员应具备的核心能力,中国目前尚缺乏此方面的规范处理流程。基于循证医学证据,美国临床肿瘤学会发布了“晚期癌症呼吸困难处理实践指南”,该指南针对晚期癌症患者给出了呼吸困难评估和分级处理策略。本文结合中国国情,旨在对该指南中的关键内容进行详细解读,以期为中国的临床实践提供指导和借鉴。

胃癌合并系统性红斑狼疮老年患者1例的诊治经验及文献复习

1临床资料患者男性,63岁,因“食欲下降、消瘦4个月”于2015年7月13日收入北京协和医院老年示范病房。患者4个月来无诱因出现食欲下降、食量减少,体质量下降4kg,伴乏力,无发热、腹痛等不适;1个月前胃镜检查发现:胃小弯侧巨大不规则黏膜隆起,约5cm;病理诊断低分化腺癌(印戒细胞癌为主)。超声内镜提示病变突破肌层至浆膜层,浆膜层尚连续,腹腔未见肿大淋巴结。胸腹增强CT未见淋巴结及远处转移表现。病程中,否认发热、皮疹、关节痛,否认脱发、光过敏,否认口腔、外阴溃疡。既往体健。1位哥哥因胃癌去世。

老年稳定型冠心病患者的衰弱评估与预后分析

目的评估稳定型老年冠心病（CAD）患者衰弱的发生情况，分析与衰弱相关的指标，以及研究衰弱对稳定型CAD患者短期预后的影响。方法连续入选2014年12月1日至2015年4月30日期间在北京协和医院心内科及老年医学科门诊就诊的老年患者153例，进行老年综合评估及临床衰弱量表（CFS）评估，运用CAD特异性指数来量化共存基础疾病的影响。随访患者非常规就诊（URV）及全因死亡发生率。结果依据CFS评估结果，将153例患者分为两组：衰弱组（n=69，45．10％）和非衰弱组（n=84，54．90％）。其中，中-重度衰弱患者33例，占21．57％（33／153）。与非衰弱组相比，衰弱组患者的握力和步速显著降低，而炎症指标超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6（IL-6）显著增高，差异均具有统计学意义（P〈0．05）。步速的衰弱诊断界值为：男性0．879m／s；女性0．870m／s。握力的衰弱诊断界值为：男性29．85kg；女性19．50kg。Cox回归分析显示，CFS评分是稳定型CAD患者URV（HR：3．312；95％CI：1．439～7．621；P=0．005）的独立风险预测因子。结论老年CAD患者衰弱的发生率较高，尤其中-重度衰弱患者需要得到关注。步速和握力均可作为衰弱评估的指标。CFS评分是老年冠心病患者URV的独立风险预测因子。

开展老年安宁缓和医疗之管见

老年人临床诊疗宗旨是维护个体功能而不是针对疾病。安宁缓和医疗对于罹患共病,失能,处于疾病末期、生存期有限的老年患者来说不可或缺。介绍老年安宁缓和医疗的特点,强调应将工作重点放在医院外,社区医务工作者应将社区初级保健和初级缓和医疗并重,该文对如何在我国发展老年安宁缓和医疗提出建议,探讨新型安宁疗护模式。