减少肝移植围手术期输血相关策略的研究进展

肝移植手术一直存在大量失血和输血的问题。在过去的二十年中,随着肝移植技术的不断成熟,围手术期输血量急剧减少,无输血肝移植成为现实。由于出血和输血都与肝移植的不良预后相关,减少出血和不必要的输血成为了肝移植围手术期的关键目标。本文总结了肝移植围手术期异体输血的不良影响、终末期肝病患者的凝血功能监测、肝移植受者的输血管理以及减少肝移植围手术期输血的策略,旨在为减少肝移植围手术期的输血需求提供参考。

肝移植术后中远期并发症的防治任务与策略

随着肝移植技术的持续改进及关联学科领域创新成果的涌现与借鉴,肝移植术后中远期并发症在病因构成与临床转归等方面正在悄然迁变,其防治对策值得探究与调整。近年,防治肝炎复发等移植后并发症取得了突破性进展,但应加强规范化诊疗,以使移植受者最大程度获益。迄今,防治发病机制不明及成因复杂的肝移植术后中远期并发症,仍主要依赖于针对相关风险因素的长期监测与防控。维护移植肝功能、控制原发病复发、防治新发疾病及接续治疗术前并存疾病,是实施肝移植受者长期管理的主要任务方向。以此为线索,概括阐述了当前肝移植术后中远期并发症的防治任务与策略。

Banff移植肝病理学诊断标准及其进展

移植肝活组织检查(活检)病理学不仅在供肝病理学评估,而且在移植术后并发症的诊断和鉴别诊断中是不可缺少的。移植肝并发症的病理学诊断相关研究随着临床肝移植的扩展而日益深入,国际上逐渐制订了Banff移植肝活检病理学诊断标准,我国移植肝活检的病理学研究也逐步开展,并逐渐形成了适合我国肝移植临床实际的移植肝活检病理学诊断标准。本文对Banff移植肝活检病理学研究的历史和移植肝并发症的主要病变进行综述,旨在为我国更好地开展移植肝活检病理学诊断,协助临床进行肝移植术后并发症的明确诊断和针对性治疗,进一步提高移植肝和受者的良好存活提供参考依据。

肝移植治疗因停用核苷类似物导致的慢加急性肝衰竭17例临床观察

目的探讨肝移植治疗因停用核苷类似物(nucleoside analogues,NAs)导致慢加急性肝衰竭患者的临床疗效。方法回顾性分析并总结2017年9月—2019年12月间天津市第一中心医院接受肝移植治疗的17例因停用NAs导致慢加急性肝衰竭患者的术前、术后临床资料。结果17例患者手术均获成功,术后28 d生存率100%,术后3个月生存率94.12%,术后1年生存率为94.12%。结论慢性乙肝患者盲目停用核苷类似物,可能会导致肝功能衰竭的发生,对于停用NAs导致慢加急性肝衰竭的患者,肝移植是一种有效的治疗手段,术后持续抗病毒治疗至关重要。

肠道环境与粪菌移植调控肠道菌群失调影响肝纤维化转归

肝移植是治疗终末期肝病最有效的治疗方法之一,肝纤维化是进展为终末期肝病的必经阶段[1],为了阻止终末期肝病的发生,防治肝纤维化意义重大。肝纤维化本质上是慢性炎症反应诱导成纤维细胞的活化和细胞外基质(extracellular matrix,ECM)的积聚[2],而肝实质的血液供应大约有75%来自门静脉,门静脉系统将肠道直接连接到肝脏,当肠道菌群失调时,细菌及其产物通过门静脉系统到达肝脏,导致慢性炎症引发肝纤维化[3]。

肝移植术中预防性脾动脉结扎对脾动脉窃血高危患者的疗效分析

目的探讨肝移植术中预防性脾动脉结扎对脾动脉窃血高危患者的疗效及其安全性。方法纳入脾动脉窃血高危患者68例(存在以下任一点即可:①脾动脉直径>5 mm;②脾动脉直径/肝固有动脉直径>1.5;③脾体积>829 ml),根据肝移植术中是否结扎脾动脉分为结扎组(22例)和非结扎组(46例),比较两组围术期相关临床资料。结果两组相比,结扎组受者术后无一例发生脾动脉窃血,明显低于非结扎组(21.74%),差异具有统计学意义(χ2=4.008,P<0.05)。术后结扎组受者的脾动脉直径、脾动脉直径/肝固有动脉直径、脾体积明显低于非结扎组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后结扎组的肝动脉流速(47.53±2.17)cm/s明显高于非结扎组(31.10±1.14)cm/s,差异有统计学意义(t=7.384,P<0.001);两组术前术后的门静脉流速均无统计学差异。肝移植术后1、2、3周时,结扎组的丙氨酸转移酶、总胆红素水平明显低于非结扎组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于脾动脉窃血高危受者,肝移植术中预防性结扎脾动脉是安全有效的。

复杂肝移植手术技术的研究进展

肝移植手术是各类终末期肝病唯一有效的治疗措施[1-2]。随着肝移植手术技术的日臻成熟,使得肝移植手术在各大中心逐步普及。但是针对于一些术前疾病情况较为复杂的肝移植受者,手术技术仍然是限制肝移植手术开展的主要障碍之一。本文主要针对肝移植手术前存在的复杂情况,如门静脉血栓、肝移植手术史以及复杂肝动脉重建等,及其相应的手术技术相关进展进行文献梳理及复习,以求为推动临床复杂肝移植手术的开展,提供帮助。

合并门静脉血栓肝移植

门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是指门静脉主干及其分支血栓并可延续到肠系膜上静脉或脾静脉。在肝移植发展的早期,由于门静脉血栓和静脉异常增加了术中死亡的风险并影响肝移植手术效果,终末期肝病合并PVT被认为是肝移植的手术禁忌。随着手术经验的积累和诊断技术的提高,越来越多的PVT受者从肝移植手术中获益,PVT不再是肝移植的绝对禁忌,但仍然是一项长期存在临床难题。

肝胰腺联合移植术

2020年1月,天津市第一中心医院肝移植科为1例胰腺神经内分泌肿瘤肝转移患者,成功实施肝胰腺联合移植手术,实现肿瘤的根治性切除。患者术后随访半年,移植肝脏及胰腺功能良好,现总结如下。患者男性,25岁,因间断腹痛3年,皮肤巩膜黄染1年余入院。G68PET-CT明确胰腺神经内分泌肿瘤及肝内多发转移,胰腺周围、肝门区及腹膜后多发淋巴结肿大。胰腺及肝内活检:胰腺神经内分泌肿瘤,G2,Ki-6715%。

单项HBcAb阳性供肝移植后受者的安全性及管理

迄今为止,肝移植作为大器官移植的代表已经挽救了数万终末期肝病患者的生命,然而供体短缺严重制约了肝移植事业的发展。扩大供体来源仍是当前临床医学面临的热点难题。据2015年统计数据显示,我国肝移植受者中病毒性肝炎相关肝病患者占74.79%,其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)相关肝病患者占71.25%[1],然而我国1~59岁人群HBsAg阳性率仍为7.2%,乙型肝炎核心抗体(hepatitis B core antibody,HBcAb)阳性率为34.1%[2]。尽管HBcAb阳性供肝有潜在的传播乙肝病毒的风险,目前为了扩大供体来源,仍有将HBcAb阳性供体的肝脏作为边缘性供肝,应用到相应的肝移植患者中,以达到扩大供肝池的目的。

加速康复外科促进胃肠道功能恢复在肝移植术后早期的临床应用

目的:观察肝移植术后早期应用促进胃肠道功能恢复的加速康复外科(ERAS)理念的临床效果。方法:以2017年4月—2018年6月在天津市第一中心医院行原位肝移植术的成人患者为研究对象,根据是否采用促进胃肠道功能恢复的ERAS理念将患者分为ERAS组(121例)和非ERAS组(102例)。ERAS组应用ERAS理念,促进术后早期胃肠道功能恢复;非ERAS组给予常规围手术期处理。比较分析两组患者的排气时间、术后2周肝功能及营养指标、术后感染发生率、住院时间、住院费用等。结果:ERAS组术后2周总胆红素(TBil)为18.20(11.95,34.40)μmol/L,较非ERAS组[24.77(15.30,37.64)μmol/L]低(t=2.411,P=0.016),?γ-谷氨酰转肽酶(GGT)为133.30(88.45,196.30)U/L,较非ERAS组[160.90(101.03,271.00)U/L]低(z=-2.062,P=0.039);ERAS组术后2周白蛋白(ALB)为(40.78±4.00)g/L,较非ERAS组[(38.72±4.69)g/L]高(t=3.529,P=0.001);ERAS组排气时间为1.00(1.00,2.00)d,较非ERAS组[3.00(2.00,3.00)d]早(z=8.328,P=0.000);ERAS组患者在ICU住院时间为3.00(2.00,3.00)d,较非ERAS组[3.00(3.00,4.00)d]少(z=-5.103,P=0.000);ERAS组住院时间[27.00(22.00,38.00)d]较非ERAS组[35.00(26.00,74.50)d]短(z=-4.127,P=0.000);ERAS组住院费用[27.90(24.28,32.30)万元]较非ERAS组[32.03(27.39,38.73)万元]少(z=-4.634,P=0.000);在术后并发症中,感染相关的并发症存在明显差异,两组感染率分别为28.1%和40.2%(χ^(2)=3.628,P=0.047)。结论:ERAS术后早期促进胃肠功能恢复的理念在肝移植术后临床应用有效,有助于术后早期肝功能恢复和营养状态改善,减少住院时间及住院费用。

源于间充质干细胞的外泌体与器官移植

器官移植是20世纪医学发展中最引人注目的成果之一,在本世纪又得到更快速的发展与更广阔的应用[1]。然而目前学科面临的如器官移植后免疫排斥反应、功能损伤等主要问题至今仍未得到满意的解决,是目前临床上桎梏器官移植学科发展的重要障碍。间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC)是一群具有自我更新能力、多向分化潜能的干细胞。其易于获得、来源丰富,具有强大的免疫调节、减轻组织器官损伤、促进组织修复、诱导新生血管生成等多方面生理学功能,是器官移植领域应用干细胞治疗的理想“种子细胞”[2]。

2016年国际肝移植学会活体肝移植指南(摘译与解读)

活体肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)已成为治疗各种类型终末期肝病的重要手段[1],它有效地缓解了尸体供肝(deceased donor,DD)短缺的问题。尽管LDLT在世界范围内已被广泛接受,但该术式的学习曲线陡峭,捐献者安全性问题尚未完全解决[2],同时还面临着伦理学、内科学以及外科技术等多方面挑战。

脂肪变性供肝在肝移植中的应用现状与进展

肝移植是终末期肝病最有效的治疗措施,但器官供需的严重失衡已经成为制约肝移植进一步发展的关键因素。因此,如何合理使用边缘性供肝已成为肝移植临床的重点。常见的边缘性供肝有脂肪变性供肝、乙肝表面抗原阳性肝脏、超过60岁的高龄供者捐献的肝脏、冷缺血时间>14 h的肝脏、心脏死亡器官捐献(donation-after-circulatory-death,DCD)供肝等[1-3]。

肝移植治疗肝上皮样血管内皮瘤1例并文献回顾

上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma,EHE)是一种罕见的血管源性肿瘤,1982年,Weiss和Enzinger首次对其进行了描述,并认为其具有不可预测的恶性潜能[1]。文献报道肝脏EHE发生率小于1/100万,并且好发于成人,女性更多见[2-4]。由于EHE病程发展的不确定性及罕见性,该病尚无标准的治疗方案。Mehrabi等[5]回顾了全球434例肝脏EHE的文献报道后认为,肝移植是不能手术彻底切除病灶患者的最佳选择。

机械灌注对DCD供肝移植术后胆道并发症影响的研究进展

目前心脏死亡供体(donation after cardiac death,DCD)肝移植已成为治疗患者终末期肝病最为有效的方法[1-3]。之前的研究表明,DCD肝移植术后胆道并发症发生率为10%~30%,是肝移植后发病甚至死亡的主要原因,严重影响术后患者移植物功能恢复以及患者的生存状况[4-7]。

肝移植治疗成人戊型病毒性肝炎的临床现状

戊型病毒性肝炎(viral hepatitis E,HE)作为一种新型的肠道传播的病毒性肝炎于20世纪80年代被首次发现[1],是急性病毒性肝炎的主要类型之一。目前认识到的戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV)具有7种不同基因型,1型和2型是经粪口传播的人类病原菌,3型和4型的主要宿主是猪,在人类食用受感染猪肉时作为食源性人畜共患病播,5、6和7型病毒的致病性目前尚不清楚[2]。戊肝通常是一种急性、自限性疾病,然而在妊娠、2岁以下儿童、老年人患有基础性肝脏疾病者、血液透析等免疫功能低下者以及长期酗酒者等特殊情况下可能发展为病死率极高的肝功能衰竭。戊型肝炎引起的肝衰竭病情进展迅速、病死率高,肝移植是现阶段最有效的治疗方法。我国是戊肝的高度流行地区,因此,充分认识肝移植治疗戊肝的各方面问题十分必要。目前,关于这方面的报道很少,结合已发表文献,本文对肝移植治疗戊肝的研究现状做简要综述。

超米兰标准肝癌肝移植术后肿瘤复发的综合治疗与局部治疗的疗效比较

目的:比较不同治疗方式对超米兰标准肝癌肝移植术后复发肿瘤的疗效。方法:回顾性分析天津市第一中心医院2016年3月至2019年8月接受首次原位肝移植手术且术后肿瘤复发的57例超米兰标准肝细胞癌患者的临床资料。根据患者复发后治疗方式的不同,将患者分为综合治疗组和局部治疗组。局部治疗包括手术切除、经肝动脉介入化疗栓塞、放射性131I粒子植入、动脉灌注化疗、射频消融、放疗等,综合治疗是在局部治疗的基础上加用索拉菲尼或仑伐替尼。比较分析综合治疗与局部治疗对患者肿瘤缓解与生存情况的差异。结果:局部治疗组分别有1例(4.35%)和8例(34.78%)实现部分缓解和疾病稳定,14例(60.87%)患者在治疗后肿瘤发生进展。综合治疗组7例(20.59%)患者在治疗后达到局部缓解,17例(50%)患者实现疾病稳定,10例(29.41%)患者在治疗后肿瘤进展,疗效优于局部治疗组(P<0.05)。综合治疗组患者复发后中位生存时间为12个月,长于局部治疗组的7个月(P<0.01)。在综合治疗组里,仑伐替尼组和索拉菲尼组分别有3例(15.79%)、9例(47.37%)、7例(36.84%)和4例(26.67%)、8例(53.33%)、3例(20.00%)实现局部缓解、疾病稳定、疾病进展,两组在肿瘤缓解方面差异无统计学意义(P=0.548)。但仑伐替尼组的患者复发后中位生存时间(13个月)高于索拉菲尼组(10个月)(P<0.05)。结论:超米兰标准肝癌肝移植术后肿瘤复发的患者更能从联合多种治疗方案的综合治疗中获益。在综合治疗方案里,仑伐替尼对于此类患者的长期生存可能优于索拉菲尼。

常温机械灌注对大鼠心脏死亡器官捐献供肝微循环保护作用的研究

目的探讨常温机械灌注(normothermic machine perfusion,NMP)对大鼠心脏死亡器官捐献(donation after circulatory death,DCD)供肝微循环发挥的作用。方法采用夹闭SD大鼠胸主动脉热缺血30 min获取DCD供肝;在体外建立大鼠NMP系统。根据不同的保存供肝方式,将实验分为:正常(Normal)组(n=6),留取血清及肝脏待用;NMP组(n=30),保存4、6和8 h后收集肝脏标本,灌注后0、2、4、6 h和8 h收集流入道、流出道灌注液待检;静态冷保存(SCS)组(n=6),肝脏以20 ml 4℃UW液冲出肝内血液,并于UW液中4℃SCS 6 h后收集肝脏标本。采用生物化学方法检测流出道灌注液的肝功能;HE染色观察肝组织病理学改变;透射电镜观察肝细胞超微结构;TUNEL检测肝脏细胞凋亡情况;Western blot检测肝脏组织内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)、诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、细胞间黏附分子(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和血管间黏附分子-1(intervascular adhesion molecule-1,VCAM-1)的表达情况。结果与SCS比较,NMP能显著改善DCD供肝组织学损伤,Suzuki评分NMP组(3.40±0.55)显著低于SCS组(7.00±0.71,F=229.75,P<0.05);减轻肝细胞凋亡,NMP组凋亡细胞数(9.80±1.48)显著低于SCS组(33.40±4.39,F=166.58,P<0.05);同时能修复肝细胞线粒体损伤,NMP组不可逆损伤线粒体数量(1.60±0.55)显著低于SCS组(2.80±0.45,F=36.29,P<0.05)。进一步发现,NMP可改善DCD肝脏微循环:①抑制细胞间黏附,改善内皮细胞损伤,与SCS比较,NMP显著抑制肝内ICAM-1(F=1728.45,P<0.05)、VCAM-1(F=254.72,P<0.05)和vWF(F=595.30,P<0.05)的表达;②改善肝脏ET-1/NOS平衡和微循环灌注,与SCS相比,NMP显著抑制肝内ET-1(F=1372.51,P<0.05)、iNOS(F=1102.20,P<0.05)的表达,促进eNOS(F=271.66,P<0.05)的表达。结论NMP能够改善大鼠DCD供肝质量,其机制可能通过抑制细胞间黏附,改善窦内皮损伤及微循环灌注发挥保护作用的。

原发性高草酸盐尿症的诊治进展

原发性高草酸尿症(primary hyperoxaluria,PH)是少见的以乙醛酸盐代谢障碍引起的内源性草酸过量为特点的常染色体隐性遗传病,其最重要的临床表现是反复发作的尿路结石、进行性加重的肾钙质沉积症及系统性草酸累积症[1]。近年来随着对本病认识的深入,在诊断方法和治疗手段(特别是器官移植技术的发展)上都有了明显改进。PH的早期诊断较为困难,临床上容易误诊或漏诊,临床常规治疗预后差。根据缺陷酶的种类和疾病分3型,其中1型较多见,3种类型的共同特点是产生过量的内源性草酸。