主动脉球囊反搏在心脏移植桥接治疗中的疗效及对移植预后影响

目的 主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pumping,IABP)可有效改善终末期心衰患者血流动力学状态,本研究旨在总结中国医学科学院阜外医院使用IABP桥接心脏移植(heart transplantation,HTx)受者的预后。方法 回顾性分析2011年1月至2020年12月中国医学科学院阜外医院单独使用IABP桥接至HTx患者70例与同期术前无器械辅助受者669例的基线资料、实验室检查及血流动力学数据。比较IABP置入后对移植术前状态改善情况,根据供者年龄、体重及冷缺血时间进行1:1倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),比较IABP桥接与无器械辅助患者术后恢复和生存情况差异。结果 HTx术前单独IABP桥接患者(n=70)较无器械组(n=669)的肺动脉平均压[(34.56±11.79) mmHg比(27.6±10.31) mmHg]、血肌酐[111.8(93.82,130.27)μmol/L比90.51(76.13,110.10)μmol/L]、肺动脉楔压[28(17,34) mm Hg比18(11,24)mm Hg]、血总胆红素[26.2(18.3,41.08)μmol/L比22.76(16.09,34.70)]μmol/L更高(P <0.05);IABP辅助后该组与辅助前对比肺动脉平均压(34.56±11.79比24.71±9.68)及肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCWP)[28(17,34)比16(12,28)]显著下降(P <0.01);血肌酐[111.80(93.82,130.27)比101.44(80.22,128.46)]、血总胆红素[26.2(18.30,41.08)比8.465(6.40,11.05)]、乳酸[1.00(0.90,1.53)mmol/L比0.85(0.30,1.50)mmol/L]、Nt-pro BNP[7469.50(3819.25,13411.75)ng/ml比2797(1256.55,5639) ng/ml]明显改善(P <0.01);IABP组的UNOS评分(5.17±1.88比2.85±1.51)更高(P <0.05),经IABP辅助后,该组UNOS评分与无器械组对比(3.84±1.30比2.85±1.51)无差异(P> 0.05);经1:1 PSM后,IABP组与无器械辅助患者院内病死率(5.71%比5.71%,P> 0.05)及移植后长期生存率(包括1年、3年和5年)无显著差异(94.3%比92.8%,94.3%比91.3%,94.3%比91.3%,P> 0.05)。结论 IABP治疗可有效改善HTx受者术前状态,使其与术前状态较好的无器械辅助受者的短期及长期生存率相当。

术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析

目的评估心脏移植术前合并肾功能不全对围手术期死亡和并发症发生及长期生存的影响,并比较术前血清肌酐(Scr)和估测肾小球滤过率(eGFR)在术前风险评估中的差异。方法回顾性分析1095例心脏移植受者的临床资料,根据术前Scr分为Scr<133μmol/L组(980例)、Scr 133~176μmol/L组(83例)和Scr≥177μmol/L组(32例);根据术前eGFR分为eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)组(436例)、eGFR 60~89 mL/(min·1.73 m2)组(418例)和eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)组(241例)。分析不同分组受者术后肾功能的转归情况及围手术期和远期结局。评价eGFR和Scr对心脏移植术后肾功能损伤和远期生存的影响。结果随着术前Scr升高,受者术后使用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的比例增加,术后机械循环辅助的比例增加,术后并发症发生率增加,机械通气时间和重症监护室(ICU)入住时间延长,院内病死率增加,3组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)。随着术前eGFR的下降,受者术后使用CRRT辅助的比例增加,术后使用主动脉内球囊反搏(IABP)的比例增加,机械通气时间和ICU入住时间延长,院内病死率增加,3组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)。Scr≥177μmol/L是受者术后死亡的独立危险因素[校正风险比(HR)3.64,95%可信区间(CI)1.89~6.99,P<0.01]。以Scr及以eGFR为指标的分组中,3组间的术后肾功能损伤累积发生率和远期生存率差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术前Scr<133μmol/L的受者中,术后远期肾功能损伤随时间的累积发生率随术前eGFR降低而升高(P<0.01),而不同eGFR分层的患者术后远期生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论心脏移植术前合并肾功能不全与围手术期和远期预后不良相关。心脏移植术前Scr和eGFR均是术后肾功能损伤发生的独立危险因素。Scr对于术前肾功能评估的灵敏度较低,但预测围手术期死亡风险的准确性更高。eGFR是术前评估肾功能更为敏感的指标,可以早期发现肾功能异常,早期采取有效措施从而减少对预后的不良影响。

基于Q方法的心脏移植受者服药依从障碍干预偏好研究

目的探索心脏移植受者对服药依从障碍干预的意愿。方法运用Q方法,通过建立Q样本、选择P样本、Q排序、Q分析,探索心脏移植受者对服药依从障碍干预措施的意愿,并进行分类和排序。结果12名心脏移植受者参与研究,依据服药依从障碍干预偏好,将其分为4种类型:情感依赖型、知识需求型、自我管理型、简化方案型,不同类型受者在术后生存时间、知识掌握度、个性等方面存在差异。结论心脏移植受者对服药依从障碍干预意愿存在不同,医护应针对不同偏好制定个性化干预措施。

脑卒中供者心脏的心肌损伤机制与临床研究进展

脑死亡供者心脏是目前心脏移植最主要的器官来源。脑死亡发生后会出现严重的血流动力学改变和一系列器官功能变化,进而造成组织器官的功能损害甚至丧失,尤其是心脏。神经系统和心血管系统的生理、病理生理之间存在密切联系和相互作用,脑卒中发生后,通过脑-心轴反应导致自主神经失调、神经内分泌紊乱和强烈而持续的炎症反应,引发交感风暴、儿茶酚胺风暴、炎症风暴等导致脑卒中所致心脏损伤。本文旨在对近年来有关脑卒中供者心脏心肌损伤的机制研究及其对心脏移植术后疗效和预后影响的相关研究进行综述,为临床实践和进一步研究提供参考。

主动脉内球囊反搏作为心脏移植桥接治疗对晚期心力衰竭合并肺动脉高压患者的疗效

目的分析主动脉内球囊反搏(IABP)作为心脏移植桥接治疗对晚期心力衰竭合并肺动脉高压(PH)患者的疗效。方法回顾性分析2015年1月至2020年12月在中国医学科学院阜外医院接受心脏移植的478例受者资料,根据术前是否合并PH分为无PH组(221例)和PH组(257例);PH组受者根据术前是否通过IABP桥接至心脏移植分为IABP支持组(50例)和无IABP支持组(207例)。比较3组受者左心室射血分数(LVEF)、左心房直径(LAD)和左心室舒张末期直径(LVEDD)等超声心动图指标,以及肺动脉收缩压(SPAP)、肺动脉舒张压(DPAP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺血管阻力(PVR)、肺毛细血管楔压(PCWP)和心输出量(CO)等血流动力学数据。比较IABP支持前后血流动力学和实验室检查指标的变化,同时使用不包括国际标准化比值的改良终末期肝病模型(MELD-XI)评分来评估受者肝肾功能的改善情况。观察受者院内结局以及长期生存情况。结果IABP支持的PH组受者术前血清肌酐为107.2(87.3,131.0)μmol/L,显著高于其他2组(H=6.5和2.5,P均<0.05);术前评估心脏移植指征时首次Swan-Ganz漂浮导管测量的SPAP、DPAP和MPAP分别为(52±17)、(27±9)和(36±10)mmHg,PVR为(3.5±1.8)Wood单位,均高于无PH组和无IABP支持的PH组(P均<0.05)。三组受者年龄、性别、原发病、既往病史、术前心脏植入式电子装置植入史、心功能分级、超声心动图指标、静脉血管活性药物应用、群体反应性抗体以及供者和供心指标等差异均无统计学意义(P均>0.05)。与IABP支持前相比,IABP支持后SPAP、MPAP、DPAP、PCWP、LAD和LVEDD均下降(t=6.4、6.1、5.2、6.0、3.9和2.3,P均<0.05),CO和收缩压均增加(t=-2.6和-4.6,P均<0.05);N端脑利钠肽原和血清总胆红素水平均降低(Z=-3.7和-2.5,P均<0.05)。此外,IABP支持后MELD-XI评分下降(t=3.2,P<0.05)。心脏移植术后住院期间,无PH组、IABP支持的PH组以及无IABP支持的PH组受者院内死亡率分别为4.1%(9/221)、8.0%(4/50)和2.9%(6/207),差异无统计学意义(χ^(2)=2.8,P>0.05)。无PH组、IABP支持的PH组以及无IABP支持的PH组术后IABP置入率分别为19.5%(43/221)、58.0%(29/50)和13.0%(27/207),差异有统计学意义(χ^(2)=50.0,P<0.05)。与无PH组和无IABP支持的PH相比,IABP支持的PH组ICU住院时间和总住院时间均延长(H=92.2和88.8,以及84.1和82.7,P均<0.05)。无PH组、IABP支持的PH组以及无IABP支持的PH组1年生存率分别为95.0%、92.0%和95.2%,3年生存率分别为92.6%、92.0%和91.1%,5年生存率分别为90.1%、92.0%和89.5%,差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论IABP支持可作为心脏移植桥接治疗,有助于合并严重PH的终末期心力衰竭患者成功过渡至移植候选队列,并降低心脏移植的风险。

老龄原位心脏移植受者的特点、预后及其相关影响因素单中心分析

目的探讨老龄心脏移植受者的数量变化趋势和预后情况,并对相关危险因素进行分析。方法回顾性分析2004年6月至2021年12月在中国医学科学院阜外医院进行心脏移植的1044例年龄≥18岁受者的临床资料及年龄分布情况。根据心脏移植时受者年龄是否大于60岁,分为老龄组(≥60岁,877例)和非老龄组(<60岁,157例),再将老龄组受者按<65岁(107例)及≥65岁(50例)进行亚组分析,分别比较上述各组供者的基线资料及受者的基线资料、临床资料、术后院内及术后1年病死率和远期生存率。进一步分析非老龄组、老龄组中<65岁和老龄组中≥65岁受者的远期生存差异。采用logistic回归模型和Cox比例风险回归模型分析全部纳入研究受者心脏移植术后短期病死率和累积生存率的相关危险因素。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,比较采用Log-rank检验。采用多变量logistic回归模型对短期病死率的相关危险因素进行分析,采用多变量Cox比例风险回归模型对累积生存率的相关危险因素进行分析,在校正其他混杂因素的前提下,以确定受者年龄对心脏移植术后生存的影响。结果本中心每年接受移植手术的老龄受者例数均有所增加,而成年心脏移植受者的平均年龄及老龄受者的平均年龄相对稳定。本研究的中位随访时间为6.5年。基线资料方面,老龄组受者与非老龄组男性[84.7%(113/157)比77.5%(687/877)],有高血压[20.4%(32/157)比8.9%(79/877)]、吸烟[47.1%(74/157)比36.1%(320/877)]、糖尿病史[33.8%(53/157)比14.7%(130/877)],术前植入转复除颤器/心脏再同步化治疗起搏器/心脏再同步化治疗除颤器(ICD/CRT/CRT-D)比例[28.0%(44/157)比18.0%(160/877)]和术前肌酐[(105.3±25.3)μmol/L比(96.8±35.0)μmol/L]、IMPACT评分[(6.9±2.4)分比(4.2±2.9)分]、血清总胆红素[19.7(13.6,30.3)μmol/L比23.7(15.8,36.8)μmol/L]、平均肺动脉压[(26.0±10.3)mmHg比(29.7±11.0)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、供体心脏冷缺血时间[(274.7±105.6)min比(296.0±120.4)min]比较,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。老龄组和非老龄组院内病死率[4.5%(7/157)比4.7%(42/887)]和1年病死率[5.7%(9/157)比6.5%(58/887)]比较,差异无统计学意义(P=0.88和0.70);老龄组中≥65岁受者的院内和术后1年病死率分别为10.0%(5/50)和14.0%(7/50),高于老龄组中<65岁受者的1.9%(2/107)和1.9%(2/107),且差异均有统计学意义(P=0.02和P<0.01)。Kaplan-Meier生存分析显示,老龄组远期存活率低于非老龄组,且差异有统计学意义(P=0.046);老龄组中≥65岁受者远期存活率低于非老龄组和老龄组中<65岁受者,且差异有统计学意义(P<0.01)。回归分析结果显示,受者年龄≥65岁、术前肌酐≥133μmol/L、总胆红素≥25.65μmol/L、术前ECMO辅助支持是心脏移植短期和长期死亡的独立危险因素。结论虽然老龄受者的长期预后略差于非老龄受者,但合并症少、术前状态较好的老龄受者院内病死率和术后1年病死率与非老龄受者相近,不应仅根据年龄将老龄受者常规排除在移植之外。年龄≥65岁受者的移植中远期预后不佳,在进行移植决策时需慎重。

心脏移植后肾功能不全的危险因素分析以及对预后的影响

目的总结心脏移植后肾功能不全的发生率和长期结局, 探索心脏移植受者术后肾功能不全的临床预测因素。方法回顾性分析2004年6月1日至2021年12月31日中国医学科学院阜外医院行心脏移植的(1 095例)受者的临床资料, 根据术后是否出现肾功能不全分为术后肾功能不全组(352例)和术后肾功能正常组(743例);分析比较两组受者临床资料, 探索心脏移植术后肾功能不全相关的危险因素。为了进一步分析术前肾功能不全对术后肾功能和对预后的影响, 根据受者术前及术后肾功能情况将受者分为术前及术后均存在肾功能不全(76例)、术前存在肾功能不全术后恢复正常(39例)、术后新发肾功能不全(276例)、术前及术后肾功能均正常(704例)四组进行生存分析。分别观察比较四组受者的远期结局。结果 1 095例受者中位随访时间为5.6年。352例(32.1%)受者术后合并肾功能不全, 其中276例(25.2%)为术后新发肾功能不全, 99例(28.1%)发生在术后住院期间, 111例(31.5%)发生在出院后至术后第一年。术后肾功能不全组受者年龄和体重指数较大, 术前肌酐较高, 受者男性、有糖尿病史、术前肾功能不全、原发疾病为既往移植心脏衰竭、术前体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenerator, ECMO)辅助和术前主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation, IABP)辅助的比例更高;体外循环时间更长(均P<0.05)。术后肾功能不全组受者术后使用ECMO、术后使用IABP、术后气管切开和术后感染的比例更高, 术后机械通气时间、术后ICU住院时间、术后住院时间更长, 院内病死率更高(均P<0.05)。术后肾功能不全组远期存活率低于术后肾功能正常组(P<0.01)。术前存在肾功能不全的受者无论其术后肾功能是否恢复正常, 其远期存活率均低于术前无合并肾功能不全的受者;术后新发肾功能不全受者远期存活率低于术前术后肾功能均正常的受者(P<0.01)。受者年龄、体重指数、术前存在肾功能不全、术后使用环孢素A治疗(相较于他克莫司)、冷缺血时间≥6 h是心脏移植术后发生肾功能不全的独立危险因素。结论心脏移植术后肾功能不全在术后第1年内发生率最高。受者年龄、体重指数、术前存在肾功能不全、冷缺血时间≥6 h是心脏移植术后发生肾功能不全的独立危险因素。心脏移植术后肾功能不全的发生影响受者围手术期和远期存活率。