成人体外膜肺氧合支持病人的营养支持治疗研究进展

体外膜肺氧合(ECMO)主要用于治疗严重心功能和呼吸功能衰竭的危重症病人,以纠正其低氧血症,维持血流动力学稳定。接受ECMO治疗的病人在营养素需求、机体代谢、液体控制等方面与普通病房病人存在很大差异,这类病人往往存在较高的营养风险,然而目前暂无ECMO支持病人的临床营养治疗共识或指南。本文拟对ECMO支持病人的营养支持治疗相关进展进行文献综述,拟为临床该类病人的营养治疗提供最新的治疗依据。

钙离子/钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱ调控压力负荷心力衰竭小鼠心肌细胞肥大和凋亡的作用及机制

目的探讨抑制钙离子/钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱ(CaMKⅡ)调控压力负荷心力衰竭小鼠心肌细胞肥大和凋亡的作用及机制。方法取6~8周雄性C57BL/6小鼠24只,随机分为4组:假手术组、假手术+KN-93组、主动脉缩窄术(TAC)组、TAC+KN-93组,每组6只。称各组小鼠体重和心脏质量,计算心脏质量指数(HWI);通过超声心动图评价小鼠心脏结构和功能;WGA、Masson及TUNEL染色分别检测小鼠心肌细胞横截面积、纤维化程度和凋亡水平;qRT-PCR检测心房钠尿肽(ANP)mRNA表达,蛋白质印迹法检测ANP、脑钠肽(BNP)、β肌球蛋白重链(β-MHC)、活化的Caspase 3、活化的Caspase 9、Bcl-2、B淋巴细胞瘤2相关X蛋白(Bax)、磷酸化CaMKⅡ(p-CaMKⅡ)和沉默调节蛋白3(Sirt3)的表达。结果与假手术组相比,TAC组小鼠HWI、左心室舒张末期直径(LVEDD)、左心室收缩末期直径(LVESD)均增加(P均<0.05),左心室射血分数(LVEF)和左心室短轴缩短率(LVFS)均降低(P均<0.05);心肌细胞横截面积增大(P<0.05),心肌组织ANP mRNA和蛋白及BNP、β-MHC蛋白表达均增加(P均<0.05),心肌纤维化和心肌细胞凋亡均增加(P均<0.05),心肌组织凋亡蛋白活化的Caspase 3、活化的Caspase 9和Bax相对表达量均增加(P均<0.05),抗凋亡蛋白Bcl-2相对表达量降低(P<0.05),p-CaMKⅡ/CaMKⅡ比值下降(P<0.05),Sirt3相对表达量增加(P<0.05)。而给予CaMKⅡ抑制剂KN-93后,TAC+KN-93组小鼠上述指标均被逆转,与TAC组相比差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论抑制CaMKⅡ能够减轻压力负荷心力衰竭小鼠的心功能不全,抑制心肌细胞肥大及凋亡,且其作用机制与Sirt3有关。

二尖瓣叶腱索断裂患者行二尖瓣成形术围手术期监测参数及并发症发生情况

目的回顾性分析阜外医院一组因二尖瓣叶腱索断裂行二尖瓣成形术的临床资料,总结二尖瓣成形手术的麻醉经验和手术特点。方法选择北京阜外医院于2009年1月~2011年6月因二尖瓣叶腱索断裂致二尖瓣关闭不全的患者64例,其中男性45例,女性19例,年龄(41.5±10.6)岁,范围22~67岁。全部病例均在芬太尼或舒芬太尼全麻体外循环下行二尖瓣成形术,围术期均使用经食管超声心动图进行监测。体外循环期间根据需要进行改良超滤。术中持续监测血流动力学变化,记录体外循环时间、主动脉阻断时间、气管拔管时间和住院时间等指标。统计住院死亡率和手术相关并发症,并比较手术前后超声心动图左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF)等参数变化。结果全组患者术中血流动力学平稳,无严重心律失常及不良事件发生。术中均未输注异体浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。体外循环时间(83.7±37.6)h,ICU清醒时间(8.4±3.6)h,气管拔管时间(11.9±4.3)h,ICU停留时间(28.5±13.6)h,住院时间(13.1±3.3)d。住院期间未发生死亡,术后肺部并发症(严重低氧血症)2例(3%)。结论由于二尖瓣关闭不全的病理生理和手术操作的特殊性,要取得满意的临床效果,需要有经验的团队密切协作。麻醉处理也有其特殊性,维护左心功能,适当降低前、后负荷,保持合适的心率和控制血压等是麻醉处理的关键。体外循环中使用超滤,术中使用经食管超声心动图监测和指导,同时加强心、肺、脑和血液保护,可以取得满意的临床转归。

血清载脂蛋白E水平与颈动脉粥样硬化斑块的关系研究

目的探讨血清载脂蛋白E(ApoE)水平与颈动脉粥样硬化斑块的关系,评价ApoE在颈动脉粥样硬化中的作用。方法选择2019年2-5月首都医科大学附属北京安贞医院体检中心行颈动脉超声的体检者300例为研究对象,根据体检结果分为颈动脉内膜中层厚度(IMT)异常组(182例,包括IMT增厚组65例和颈动脉粥样硬化斑块组117例)和双侧颈动脉正常的对照组(118例)。所有受试者均收集基本资料,检测空腹三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、ApoE水平。结果IMT异常组与对照组的性别构成、体质量指数(BMI)及部分既往史(吸烟、饮酒、运动、高血压和冠心病患病率)比较,差异无统计学意义(P>0.05);IMT异常组患者的年龄、糖尿病患病率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。颈动脉粥样硬化斑块组、IMT增厚组与对照组的性别构成、BMI、部分既往史(吸烟、饮酒、运动、高血压和冠心病患病率)比较,3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。颈动脉粥样硬化斑块组和IMT增厚组的年龄高于对照组(P<0.01)。IMT增厚组的糖尿病患病率高于颈动脉粥样硬化斑块组和对照组(P<0.01),颈动脉粥样硬化斑块组与对照组糖尿病患病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。LDL-C水平在IMT异常组高于对照组[(3.13±0.77)mmol/L vs.(2.89±0.75)mmol/L,P<0.05],在颈动脉粥样硬化斑块组、IMT增厚组与对照组3组间差异无统计学意义(P>0.05)。ApoE水平在IMT异常组低于对照组[40.69±11.38)mg/L vs.(46.84±13.46)mg/L,P<0.05];ApoE水平在颈动脉粥样硬化斑块组[(38.82±14.82)mg/L]低于IMT增厚组[(44.93±10.24)mg/L]和对照组(P<0.05)。结论ApoE水平与颈动脉粥样硬化斑块相关,ApoE水平不仅在IMT异常与健康者之间有差别,且随着斑块严重程度的发展可进一步识别出颈动脉粥样硬化斑块患者。

脂蛋白磷脂酶A2化学发光法质量测定试剂的性能评价

目的:验证一种新的脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)质量测定试剂的方法学性能。方法:选取2018年9月3日至27日在首都医科大学附属北京安贞医院就诊患者的新鲜血清标本336例,验证威海威高公司的Lp-PLA2检测试剂的精密度、线性范围、正确度、携带污染率和参考区间,用上海德赛公司Lp-PLA2试剂作为参比试剂,进行临床样本比对及医学决定水平处的偏差评估。结果:Lp-PLA2低(99.18ng/ml)、中(244.07ng/ml)、高(446.98ng/ml)3个浓度样品的批内变异系数(CV)分别为4.61%、3.91%、3.76%;Lp-PLA2低(98.92ng/ml)、中(239.90ng/ml)、高(440.22ng/ml)3个浓度样品的批间变异系数(CV)分别为3.91%、3.41%、2.38%,均小于规定的范围。线性范围验证回归系数a=0.998,相关系数r2=0.9927。Lp-PLA2不同浓度水平血清样品的回收率分别为101.70%、93.40%、92.40%、92.80%、95.60%、100.00%,在允许±10%偏差范围内。生物参考区间及携带污染率均符合要求。收集新鲜血清样本326例,与上海德赛公司的Lp-PLA2活性检测试剂比对,回归方程的截距和斜率分别为2.691(95%CI:-2.459~7.842)和0.336(95%CI:0.323~0.348),r为0.954,相关性良好;在医学决定水平处的预期偏差分别为-14.44%、2.77%、0.64%。结论:该Lp-PLA2化学发光法质量测定试剂盒性能验证满足要求,检测结果与上海德赛公司活性检测试剂一致性良好。

中国心血管外科质量评价、控制与改善

我国心血管外科整体规模趋于稳定,诊疗能力进步明显,但医疗质量差异较大,亟需开始从追求“量”到追求“质”的学科转型。开展心血管外科质量控制和改善工作,包括搭建全国性的质量控制数据平台,建立标准的关键质量评价指标体系,针对关键指标开展质量干预和改善工作,有望巩固并扩大心外科学科优势,改善患者预后,提升我国心血管外科整体医疗质量。

Hybrid技术治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的临床疗效及安全性研究

目的：回顾性分析颈动脉支架术（CAS）和冠状动脉旁路移植术（CABG）同期或分期Hybrid技术治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的临床疗效及安全性。方法入选2008年7月至2014年9月期间中国医学科学院阜外医院成人心脏外科收治的同期或分期实施CAS和CABG的冠心病合并严重颈动脉狭窄患者274例，依据两种手术是否同期实施分为两组：同期手术组（间隔≤7 d，n＝35）和分期手术组（间隔＞7 d，n＝239）。对两组患者的临床资料及预后进行比较分析。结果与同期手术组相比，分期手术组患者的搭桥数量、颈动脉支架植入个数以及肾动脉支架植入个数显著增加，而呼吸机辅助时间显著减少，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。中位随访时间为45．6（28．1～65．4）个月，随访期间仅1例患者发生脑卒中而死亡。两组患者围手术期不良事件发生率间差异无统计学意义（P＞0．05）。截至随访终期，Cox模型分析结果显示，是否同期手术与患者复合终点事件发生率无明显相关性（OR＝0．679，95％CI：0．12～3．72；P＝0．66）。结论 CAS联合CABG是治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的一种安全、有效的微创策略。

匹伐他汀与阿托伐他汀对冠状动脉旁路移植术后早期患者调节血脂的对比研究

目的对比匹伐他汀(2 mg)和阿托伐他汀(20 mg)对冠状动脉旁路移植术(CABG)后早期血脂控制的效果及安全性。方法以单中心非盲随机对照的方式对196位受试者开展为期12周的临床研究。结果术后12周匹伐他汀组和阿托伐他汀组的总胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和三酰甘油(TG)较基线水平均显著降低(均P<0.05),但组间无显著差异;两组患者的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)较基线水平有所升高(P<0.05),但组间无显著差异;术后1周时,两组的丙氨酸氨基转氨酶(ALT),门冬氨酸氨基转氨酶(AST)及肌酸激酶(CK)较基线水平均有所升高,但阿托伐他汀组的ALT及CK较匹伐他汀组更高;术后12周匹伐他汀组的ALT,AST及CK较基线水平无显著变化,阿托伐他汀的ALT及CK较基线水平增高,但两组间无显著差异。结论 2 mg匹伐他汀与20 mg阿托伐他汀有相似的降低TC,LDL-C,TG及升高HDL-C的作用。

肺动脉内膜剥脱术的远期预后

肺动脉内膜剥脱术（PEA）作为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）主要治疗方式，能显著改善这一类患者术后肺动脉压力（PAP）、肺血管阻力（PVR）等主要血流动力学参数从而改善患者右心功能、活动耐量并延长患者寿命。目前已有多家心血管病中心对PEA术后远期结果进行报道但尚无相关研究对其远期结果进行全面总结，本文拟对PEA术后远期血流动力学改善情况、远期生存质量以及远期生存相关危险因素进行综述。

免缝合主动脉瓣置换术的麻醉管理一例报告

主动脉瓣狭窄的常见病因包括先天性二叶瓣畸形、退行性主动脉瓣钙化以及风湿性主动脉瓣病变,晕厥、心绞痛和呼吸困难是主动脉瓣狭窄的典型三联征。症状严重且高跨瓣压差的主动脉瓣狭窄患者以手术治疗为主,免缝合主动脉瓣置换手术是继传统外科手术和经皮主动脉瓣置换术后治疗主动脉瓣疾病的另一种全新的选择。围术期管理的目标是维持血流动力学稳定和全身组织的氧供需平衡。术中经食管超声心动图监测不仅是外科手术术前诊断和术后判断手术成功与否的依据,而且是麻醉医师术中动态监测心脏功能的重要手段。术中应用新型改良低容量预充体外循环系统,发挥微创技术优势、减少围术期创伤,进一步促进加速康复外科理念的实施。

乳头肌断裂导致严重心源性休克抢救成功一例病例报道

1临床资料患者,男,60岁,因“胸闷、胸痛3 d,加重1 d”2022年5月6日收住冠心病房。既往史:高血压病史20余年、高脂血症7年余。住院治疗经过:入院心电图示:完全性右束支传导阻滞,V5、V6、Ⅱ导联ST段抬高约0.1 mv,Ⅲ、AVF导联T波倒置,肌钙蛋白:10.6 ng/mL。心脏超声示EF56%,左室下壁基底段、后壁运动幅度减低,主动脉瓣中量偏多反流。予抗血小板、降压、调脂稳斑、扩冠、营养心肌、抑酸护胃等药物治疗。

二尖瓣能修复就别置换

心脏瓣膜病是一种心血管疾病,即由不同病因导致的心脏瓣膜开放或者关闭功能出现异常。过去,受卫生条件、生活环境等因素影响,我国南方城市和北方农村地区居民由于感染链球菌,比较容易得风湿性心瓣膜病。而在欧美国家,瓣膜病主要以老年性退行性疾病为主。如今随着中国老龄化社会的到来,我国现在已经慢慢在向欧美国家的瓣膜病趋势靠拢,退行性病变导致的瓣膜病也越来越多,其中,以二尖瓣受累最为常见。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者外科术后发生进展性肺动脉高压行序贯式肺动脉球囊扩张治疗结果

目的探索慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者行肺动脉内膜剥脱术(PEA)后出现进展性肺动脉高压行后行分期序贯式肺动脉球囊扩张成形术(PBA)治疗的技术要点。方法回顾性收集自2014年至2017年7例行序贯式PBA的慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者的临床资料,并进行1年以上定期随访。随访内容包括患者心功能结果,行PBA的球囊扩张次数及右心导管结果、超声结果等。其中男1例、女6例,年龄58(43~59)岁。结果7例患者行PEA后出现肺动脉压力阻力进展性增高,随访期间予以序贯式PBA,包括单次球囊扩张治疗1例,多次球囊扩张治疗6例。术后第11(6~14)个月后首次行PBA,球囊扩张次数为2(2~6)次,单次球囊扩张治疗干预3~5个肺动脉段,与首次球囊扩张治疗前最近一次右心导管结果相比,肺动脉收缩压[从53(47~75)mmHg降低至45(40~54)mmHg,P=0.042],肺动脉平均压[从38(29~47)mmHg下降至29(25~39)mmHg,P=0.043],氨基酸末端脑钠素前体[从1872(1598~2898)pg/ml下降至164(72~334)pg/ml,P=0.018)均明显改善,7例患者均进行12个月以上随访(中位随访时间14个月),序贯式PBA治疗后心功能均改善为WHOⅠ~Ⅱ级(P<0.05)。结论PEA后出现进展性肺动脉高压合并心功能改善不佳的患者行序贯式PBA可进一步减轻该类患者右心后负荷,改善心功能。

质量改善基本概念与我国心血管外科现状

我国心血管疾病负担不断加重,人群危险因素及患病趋势严峻,心血管外科面临学科发展不均衡,医疗质量差异大,临床指南及证据缺乏等诸多挑战。质量控制与改善的理念目前已经成熟并已在多个医疗领域实践,我国亟需采取心血管外科质量改善措施,提高心血管外科诊疗水平,促进医疗质量的整体提升。

三尖瓣置换术治疗成人先天性矫正性大动脉转位的远期临床结果及其危险因素分析

目的评价三尖瓣置换术(tricuspid valve replacement,TVR)作为一种缓解症状的手术方式,治疗先天性矫正性大动脉转位(congenitally corrected transposition of the great artery,CCTGA)成年患者的远期临床效果及其危险因素。方法回顾性分析阜外医院 2000~2017 年年龄>14 岁的 CCTGA 行三尖瓣置换术 47 例患者的临床资料。其中男 27 例、女 20 例,手术年龄 14~62(38.8±13.5)岁。术前所有患者超声均提示三尖瓣中量或以上反流。结果平均随访时间(6.5±3.7)年,患者 1 年、5 年、10 年生存率或免于心脏移植发生率分别为 94.6%、90.5%、61.7%。随访期间,大多数患者(>90%)远期右心室射血分数仍≥40%。术前右心室舒张期末直径(right ventricular end diastolic diameter,RVEDD)增大是术后患者死亡或心脏移植的危险因素(风险比 1∶11,P=0.04)。术前 RVEDD≥60 mm 的患者生存率显著降低(P=0.032)。结论 TVR 对于 CCTGA 是一种可行的治疗方式。术前 RVEDD 增大是术后远期死亡的危险因素。

安宫牛黄丸对冠状动脉搭桥术后中风(阳闭证)患者的影响

过去的20年里,随着心脏外科手术技术、麻醉技术和术后监护水平的提高,心脏外科手术的适应人群不断扩大,患者脑部合并症的发病率也随之上升,笔者在临床上发现,术后并发中风或缺血缺氧性脑病患者中,多表现为中医诊断中的中风阳闭证。如面红身热,苔腻脉滑。治宜辛凉开窍,滋阴熄风,常选用安宫牛黄丸[1]。

改良吻合法建立自体静脉动脉化模型

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的最有效方法,但静脉移植术后有较高的狭窄闭塞率,严重影响CABG的近、远期效果[1].本研究旨在建立改良吻合法的新西兰兔静脉动脉化的动物实验模型.

小而密低密度脂蛋白胆固醇及其与低密度脂蛋白胆固醇之比与颈动脉粥样硬化斑块的关系

目的评价sdLDL－C和sdLDL－C/LDL－C比值诊断颈动脉斑块标志物的价值。方法横断面调查研究。顺序收集2015年11月至2016年2月北京安贞医院体检中心行颈动脉超声检查者174名，根据超声结果分为颈动脉内膜（IMT）异常组（92例）和对照组（82名），其中IMT异常组分为IMT增厚组（32例）和斑块组（60例），颈动脉斑块组根据斑块数量分为单发斑块组（33例）和多发斑块组（27例）。所有受试者均检测BMI、空腹sdLDL－C、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平。采用Pearson′s及Sperman相关分析颈动脉斑块、sdLDL－C和其他指标的相关性，二元Logistic逐步回归方程及有序多分类Logistic回归模型评估颈动脉斑块的独立风险因素，ROC曲线下面积评估sdLDL－C和sdLDL－C/LDL－C比值在颈动脉斑块中的诊断价值。结果sdLDL－C（1.02±0.42 vs. 0.97±0.46 vs. 0.61±0.29, F＝21.07, P〈0.001）和sdLDL－C/LDL－C（0.34±0.17 vs. 0.34±0.17 vs. 0.21±0.09, F＝16.34, P〈0.001）的水平在斑块组和IMT增厚组明显高于对照组。在LDL－C水平正常的受试者中（LDL－C〈2.59 mmol/L），颈动脉内膜异常组的sdLDL－C（0.94±0.41 vs. 0.56±0.25, t＝4.00, P〈0.01）和sdLDL－C/LDL－C比值（0.43±0.19 vs. 0.24±0.08, t＝4.45, P〈0.01）水平依然高于对照组。sdLDL－C是颈动脉IMT增厚和斑块的独立危险因素（P〈0.05）。sdLDL－C和sdLDL－C/LDL－C比值诊断颈动脉多发斑块的AUC分别为0.882（95% CI：0.819～0.945, P〈0.01）和0.830（95% CI：0.747～0.914，P〈0.01），cut－off值分别为0.90 mmol/L（灵敏度，88%；特异度，79.3%）和0.30（灵敏度，84.0%；特异度，74.5%）。结论sdLDL－C水平和颈动脉斑块相关，sdLDL－C和sdLDL－C/LDL－C比值具有诊断颈动脉斑块的价值。（中华检验医学杂志，2018, 41：219－226）

血浆大内皮素-1对中重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣成形术后远期预后的预测价值

目的大内皮素-1与多种心血管疾病预后相关,本研究拟探讨血浆大内皮素-1水平对中重度缺血性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣成形术后远期疗效的预测价值。方法入选2009年1月到2015年12月因中重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全于中国医学科学院阜外医院同期行冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术的患者。收集并记录患者的临床基线资料,测量血浆大内皮素-1水平,对所有入组患者进行随访,记录随访期间死亡和主要不良心脑血管事件。结果最终纳入142例患者,年龄(59.4±8.3)岁。随访(51.9±22.6)个月,随访期间死亡19例(13.4%),发生主要不良心脑血管事件35例(24.6%)。多因素Cox回归分析显示大内皮素-1是术后全因死亡(HR=3.970,95%CI:1.535~10.268)和主要不良心脑血管事件(HR=2.754,95%CI:1.238~6.129)的独立危险因素。此外左心室射血分数、肺动脉高压、卒中史是术后全因死亡的独立危险因素,而左心室射血分数、卒中史是术后远期主要不良心脑血管事件的独立危险因素。结论中重度缺血性二尖瓣关闭不全经同期冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术治疗远期疗效满意,大内皮素-1是中重度缺血性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣成形术后远期预后的独立危险因素。

单纯冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素分析

目的分析单纯冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动(POAF)的危险因素。方法入选2011年9月至2013年10月共1 614例在阜外医院行择期单纯冠状动脉旁路移植术患者,其中男1 281例,女333例,平均年龄(60.3±8.4)岁。采集并分析患者术后5 d连续记录的动态心电图数据,并根据患者基线及术中资料,对可能与POAF相关的因素分别进行风险评估,并对阳性变量进行分层分析。结果在入选的患者中,共有314例患者发生POAF(19.5%)。通过评估可能的危险因素与POAF发生率的关系,我们发现患者高龄是POAF的独立危险因素(P<0.001)。按照患者年龄分层后分析发现,随年龄增加POAF发生率显著升高(P<0.001)。结论择期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者中,高龄是发生POAF的独立危险因素。