心血管手术麻醉住培教学的实践与思考

心血管手术的麻醉既要求深厚的理论基础,又强调丰富的实践经验与广泛的应用能力,同时,它也是一个极具风险的临床技术领域,麻醉管理的关注点与非心脏手术明显不同,麻醉相关操作较普通麻醉复杂,在麻醉学领域中占有特殊位置。中国医学科学院阜外医院深圳医院是全国心血管专科三甲医院,隶属于国家心血管中心,也是香港大学深圳医院住院医师规范化培训的教学协同基地,负责对住培医生进行为期两个月的心血管麻醉培训与带教。住培医生对心血管手术麻醉接触少,理论知识与临床经验均缺乏,帮助住培医生在2个月的学习时间内熟悉心血管麻醉理论、流程,提升实践操作水平是具有挑战性的,同时也对住培带教提出了更高的要求。文章将近年来在心血管麻醉专业和临床工作中的带教体会进行分析,对教学模式,食道超声技能培训、微信平台教学等方面进行总结,并对心血管专科培训进行展望,促进住培医生心血管麻醉综合能力的提升,进一步促进心血管麻醉的发展和进步。

快速康复麻醉策略在心血管手术中的应用进展

心血管疾病是当前国内外发病率和致死率最高的疾病,外科手术是治疗心血管疾病的重要方法。然而,心血管外科手术创伤大、术程长,麻醉实施难度远高于其他手术。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)旨在通过外科、麻醉科、重症医学科及护理等多个学科进行合作,优化围术期干预措施,促进患者康复,已有效地应用于结直肠外科、骨科和泌尿外科等多个领域[1-2]。目前,已有研究将ERAS初步应用于心血管手术,以促进心血管外科患者术后康复,但其应用仍缺乏相应的临床指南,且存在一定争议[3]。本文对快速康复策略在心血管手术麻醉中的应用进展作一综述,为心血管麻醉的实施提供参考。

自体血小板分离技术对深低温停循环主动脉手术患者血液保护作用的Meta分析

目的系统评价自体血小板分离技术(APP)对深低温停循环(DHCA)主动脉手术患者的血液保护作用。方法检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库,时间均从建库至2019年7月,收集APP应用于DHCA主动脉手术患者的随机对照试验(RCT)。采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入6篇RCT,共计464例患者。Meta分析结果显示,与对照组相比,APP组术中异体红细胞(RBC)(MD=-1.02,95%CI-2.69~0.64,P=0.23)、血小板(PLT)(MD=-3.74,95%CI-7.77-0.29,P=0.07)输注量减少,比较差异无统计学意义;术中新鲜冰冻血浆(FFP)(MD=-320.53,95%CI-588.74^-52.31,P=0.02)、冷沉淀(CP)(MD=-3.50,95%CI-4.33^-2.67,P<0.00001)输注量明显减少,差异有统计学意义;术后异体RBC(MD=-1.74,95%CI-2.50^-0.99,P<0.00001)、FFP(MD=-182.51,95%CI-204.91^-160.11,P<0.00001)、CP(MD=-1.92,95%CI-2.57^-1.27,P<0.00001)、PLT(MD=-3.06,95%CI-5.81^-0.32,P=0.03)输注量明显减少,差异有统计学意义;术中出血、术后24h引流量、机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间明显减少(P<0.05);住院期间病死率、术后急性肺损伤、术后急性肾损伤和术后血液滤过率比较差异无统计学意义。结论APP可以显著减少DHCA主动脉手术患者围术期异体输血量,是一项有效的血液保护措施,但上述结论仍需更多高质量的研究予以证明。

限制性输血策略与急性Stanford A型主动脉夹层患者预后的相关性

目的分析限制性输血策略与急性Stanford A型主动脉夹层患者预后的相关性。方法回顾性分析2017年11月至2019年12月本院收治的急性Stanford A型主动脉夹层患者94例,男80例,女14例,年龄23~76岁,BMI 17.8~35.9 kg/m^2,ASAⅣ级。根据输血策略不同将患者分为两组:限制性输血组(R组,n=48)和传统输血组(C组,n=46)。R组围术期采用限制性输血策略,C组围术期采用传统输血策略。记录术前一般资料、术中心肺转流时间、主动脉阻断时间和深低温停循环时间,术中和术后24 h异体输血量、术后24 h胸腔引流量、术后1 d的红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(Plt)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT),机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、感染和谵妄发生率,住院期间死亡率。结果两组患者在术前一般资料、术中心肺转流时间、主动脉阻断时间及深低温停循环时间差异无统计学意义。与C组比较,R组术中及术后24 h异体红细胞悬液、血浆及冷沉淀用量明显减少(P<0.01),术后1 d的RBC和Hb明显降低(P<0.01),术后1 d的APTT和PT明显升高(P<0.05),机械通气时间和ICU住院时间明显缩短(P<0.01)。两组患者术中和术后24 h异体血小板用量、术后1 d的Plt、术后24 h胸腔引流量、总住院时间、术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、感染、谵妄和住院期间死亡率差异无统计学意义。结论限制性输血策略可以减少急性Stanford A型主动脉夹层患者围术期异体红细胞悬液、血浆及冷沉淀用量,且未增加住院期间并发症及死亡率。

降钙素原对急性Stanford A型主动脉夹层患者术后感染的诊断价值

目的探讨降钙素原(PCT)对急性Stanford A型主动脉夹层患者术后感染的诊断价值。方法回顾性分析2017年6月至2019年12月中国医学科学院阜外医院深圳医院收治的急性Stanford A型主动脉夹层接受外科手术治疗的患者104例,男88例,女16例,年龄≥18岁。根据术后是否发生感染将患者分为两组:感染组(n=69)和非感染组(n=35)。记录两组术前一般资料及围术期情况,绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析各炎症指标对诊断术后感染的曲线下面积(AUC)、最佳界值及对应的敏感性和特异性。结果与非感染组比较,感染组术中CPB时间、深低温停循环时间及主动脉阻断时间明显延长(P<0.05),术后APACHEⅡ评分及SOFA评分明显升高(P<0.01),术后机械通气时间、抗生素应用时间、ICU住院时间及总住院时间明显延长(P<0.01),术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续肾脏替代治疗、全身炎症反应综合征、谵妄和肝功能不全发生率明显升高(P<0.01),围术期WBC、PCT浓度及体温明显升高(P<0.05)。两组围术期IL-6、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)浓度差异无统计学意义。术后1、3、5 d WBC诊断术后感染的曲线下面积(AUC)分别为0.681、0.676、0.653,界值分别为9.505×10^9/L、13.285×10^9/L、13.390×10^9/L。术后1、3、5 d PCT诊断术后感染的AUC分别为0.862、0.876、0.863,界值分别为3.705、1.620、0.561 ng/ml,诊断效能高于WBC。结论与传统炎症指标比较,PCT对急性Stanford A型主动脉夹层患者术后感染有较好的诊断价值。

自体富血小板胶治疗糖尿病性皮肤溃疡疗效的Meta分析

目的系统评价自体富血小板胶(APG)治疗糖尿病性皮肤溃疡的有效性及安全性。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和VIP数据库,搜集APG治疗糖尿病性皮肤溃疡的随机对照试验(RCT),检索时限均从建库至2019年8月。由两名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入27个RCT,包括1782例患者。Meta分析结果显示:与对照组比较,APG治疗可增加溃疡愈合率(RR=1.52,95%CI:1.24~1.85,P=0.000)、治疗有效率(RR=1.25,95%CI:1.12~1.40,P=0.000);缩短溃疡愈合时间(MD=-10.61,95%CI:-12.86^-8.36,P=0.000)、住院时间(MD=-13.67,95%CI:-16.07^-11.27,P=0.000);并且不明显增加住院费用(P=0.330)。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P=0.620)。结论APG治疗糖尿病性皮肤溃疡具有较好的疗效,且无明显不良反应,但上述结论仍需更多高质量的研究予以证明。

自体血小板分离结合急性等容血液稀释对Stanford A型主动脉夹层患者炎症指标的影响

目的观察自体血小板分离结合急性等容血液稀释对Stanford A型主动脉夹层患者炎症指标的影响效果。方法回顾性选取我院2017年12月至2018年10月诊治的60例Stanford A型主动脉夹层患者,分为采取单纯性自体血回输的对照组及采取自体血小板分离结合急性等容血液稀释的观察组,每组各30例,观察并比较两组的预后情况。结果两组患者麻醉诱导前(T0)的凝血功能指标、炎症因子、血小板计数无明显统计学差异(均为P>0.05),麻醉诱导后(T1)、自体血回输后(T2)观察组均优于对照组,差异有统计学意义(均为P<0.05);观察组术后24 h胸腔引流量为(284.22±1.58)ml,总住院费用为(14.28±1.02)万元,均明显低于对照组的(333.70±1.60)ml和(17.65±1.05)万元,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。结论在Stanford A型主动脉夹层手术治疗过程中,自体血小板分离结合急性等容血液稀释取得的血液保护效果及炎症指标改善效果更佳、社会/经济效益更好,有推广应用价值。

急性Stanford A型主动脉夹层患者术后感染的危险因素分析

目的分析急性Stanford A型主动脉夹层患者术后感染的危险因素。方法分析2017年6月~2019年12月本院收治的急性Stanford A型主动脉夹层接受外科手术治疗的患者(n=104),根据术后是否发生感染,将患者分为非感染组(n=35)和感染组(n=69)。结果与非感染组相比,感染组术前体温明显升高(P<0.05),术中心肺转流(cardiopulmonary bypass,CPB)时间和主动脉阻断(aortic cross clamp,ACC)时间明显延长(P<0.01),深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)时间明显延长(P<0.05),术后机械通气时间、重症监护室(intensive care unit,ICU)住院时间和总住院时间明显延长(P<0.01),术后急性肺损伤、急性肾损伤和全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)发生率明显增高(P<0.01)。多因素Logistic回归分析发现:ICU住院时间(OR=1.503,95%CI:1.013~2.230,P<0.05)和SIRS(OR=11.635,95%CI:1.515~89.336,P<0.05)是急性Stanford A型主动脉夹层患者术后感染的独立危险因素。分析受试者工作特征曲线发现ICU住院时间的临界值为7.5 d,曲线下面积为0.865(P<0.01)。结论术后感染将明显不利于急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床预后。ICU住院时间>7.5 d及术后出现SIRS是术后感染发生的独立危险因素。

尼卡地平治疗大血管手术中心肌缺血一例

患者,男,53岁,172 cm,63 kg,因“突发胸背部痛伴右下肢疼痛17 h”入院。患者胸背部呈撕裂样疼痛,伴有右下肢疼痛,伴大汗淋漓,无恶心、呕吐等不适。既往有高血压病史,最高血压为182/105 mmHg。查体:意识清晰,双肺呼吸音清,无心包摩擦音,右足背动脉波动稍弱。主动脉CTA示:(1)Standford A型主动脉夹层,主动脉假腔起自主动脉窦管结合部、并延伸至左侧髂外动脉,右侧髂动脉阶段性闭塞;右肾低灌注;(2)双肺弥漫性病变,考虑矽肺。ECG示:窦性心律,HR 78次/分。心脏超声示:Stanford A型主动脉夹层,左室壁肥厚,升主动脉及主动脉窦部扩张。下肢动脉超声示右侧股总动脉局部闭塞,右侧下肢动脉缺血改变。实验室检查:肌酸激酶(CK)2021 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)386 U/L,CK-MB质量108.4 ng/ml,D-二聚体定量>20 mg/L FEU。诊断:(1)急性主动脉夹层,Stanford A型;(2)高血压病3级(极高危组)。拟急诊行全弓置换术、窦部成形术、象鼻支架植入术及主动脉覆膜支架植入术。

2019年欧洲加速康复外科协会《心脏手术围术期管理指南》解读

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麦学者Kehlet提出,旨在通过多学科、多模式的围术期干预措施,减轻手术应激反应,减少术后并发症[1]。ERAS最早应用于结直肠外科,鉴于其可以有效缩短患者住院时间,节省医疗资源,目前已扩展至骨科、妇科、泌尿外科及心胸外科等多个领域[2]。2019年5月,欧洲ERAS协会首次发布了《心脏手术围术期管理指南》[3],基于目前的临床证据,指南对心脏外科围术期干预措施做出了详细推荐,现就该指南解读如下。

左心室辅助装置植入后恶性心律失常患者腹腔镜胆囊切除术麻醉处理1例

患者,男性,61岁,身高178 cm,体重77 kg。因活动后憋气10年,加重11个月入院。既往10余年前行结肠癌根治术。入院后心脏超声检查提示:左心室舒张末期直径92 mm,左心室射血分数17%,主动脉瓣、二尖瓣轻度反流。冠脉造影检查结果示:前降支完全闭塞,第一对角支开口次全闭塞,右冠中段狭窄50%、远段狭窄80%。

自体血小板分离技术在心血管外科的临床应用进展

心血管疾病的发病率居高不下,外科手术是治疗心血管疾病的重要措施。然而,心血管外科操作复杂,难度大,是异体输血率最高的科室之一。大量异体输血将显著增加患者的术后并发症及死亡率,而自体输血则可以有效减少异体输血,减少不良反应。自体血小板分离技术是近些年来较为热门的自体输血方法之一,本文就自体血小板分离技术及其临床应用作一综述。

降钙素原在心血管外科手术围术期的临床应用进展

心血管病是当下国内外发病率及致死率最高的疾病,外科手术是治疗心血管病的重要方法。然而,术后多并发症及高死亡率仍是亟待解决的难题。降钙素原是降钙素的前体,在临床上广泛用于各类患者细菌感染及预后的评估。近些年来,国内外大量研究将降钙素原应用于心血管外科手术患者围术期的风险评估。研究表明降钙素原不仅有助于预测术后感染及非感染性并发症,还可以有效指导围术期抗生素治疗及预测患者的临床预后。本文就降钙素原及其在心血管外科手术围术期的临床应用进行综述。

围术期高血压管理的指导建议

围术期高血压增加患者心脑血管并发症及死亡风险,规范、合理的围术期高血压管理可减少相关并发症,降低死亡率及住院费用。因此,制订围术期高血压管理策略具有重要意义。

术后早期全身炎症反应综合征对急性Stanford A型主动脉夹层患者短期预后的影响

目的探讨术后早期全身炎症反应综合征(SIRS)对急性Stanford A型主动脉夹层患者短期预后的影响。方法回顾性分析2018年1月至2020年1月中国医学科学院阜外医院深圳医院ICU收治的急性Stanford A型主动脉夹层患者88例,其中男76例、女12例,年龄23~73(50.28±9.59)岁。根据术后24 h是否发生SIRS将其分为SIRS组(n=37)和非SIRS组(n=51)。比较两组患者的临床资料。结果两组患者在性别、年龄、体重、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟史、术前左心室射血分数、术前白细胞计数(WBC)和术前体温方面差异无统计学意义(P>0.05)。与非SIRS组相比,SIRS组术中心肺转流时间明显延长(P<0.05),术后1 d的WBC、体温、APACHEⅡ评分和SOFA评分显著升高(P<0.01),术后机械通气时间、住ICU时间、总住院时间延长,住院费用明显增加(P<0.01),术后急性肺损伤、急性肾损伤、连续性肾脏替代治疗、谵妄、肝功能不全及死亡发生率明显升高(P<0.05)。结论术后早期SIRS将明显增加急性Stanford A型主动脉夹层患者术后主要并发症及死亡率,不利于患者短期预后。

自体血小板分离回输对全弓置换术患者术后急性肾损伤的影响

目的:评价自体血小板分离(APP)回输对全弓置换术患者术后急性肾损伤的影响。方法:选择全麻下拟行全弓置换术患者60例,性别不限,年龄18~64岁,BMI 19~34 kg/m^(2),ASA分级Ⅲ或Ⅳ级。采用随机数字表法分为3组(n=20):APP回输组(A组)、急性等容血液稀释组(N组)和单纯自体血回收回输组(C组)。A组于手术开始前完成APP,浓缩红细胞根据术中情况及时回输,贫血小板血浆和富血小板血浆待鱼精蛋白中和后回输;N组在手术开始前完成急性等容血液稀释(ANH),放出的全血待鱼精蛋白中和后回输;C组在术中单纯行自体血回收及洗涤红细胞回输,A组和N组均行自体血回收。分别于麻醉诱导后10 min(T_(1))、体外循环后5 min(T_(2))、手术结束即刻(T_(3))、术后24和48 h(T_(4,5))时采集颈内静脉血及尿液,测定红细胞压积(Hct)、血浆游离血红蛋白(fHb)、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、组织金属蛋白酶抑制物-2(TIMP-2)和胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP-7)的浓度,计算[TIMP-2]×[IGFBP-7]。于术前、术后当天、术后1、2和3 d时测定肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)、尿素、尿酸和胱抑素C浓度。记录术中异体血制品输入量、术后机械通气时间、ICU停留时间及血液透析情况。结果:与C组比较,A组和N组术后异体红细胞输注量和A组异体血小板输注量减少,N组T_(2)时Hct降低,N组和A组T_(3)和T_(4)时fHb降低,A组术后当天、术后1 d时Scr降低,术后当天、术后2和3 d时胱抑素C降低(P<0.05);与N组比较,A组术后异体血小板输注量减少,T_(3)~5时NGAL和TIMP-2浓度、T_(3),4时IGFBP-7浓度和[TIMP-2]×[IGFBP-7]、术后当天、术后1 d时Scr、术后当天、术后2和3 d时胱抑素C浓度降低(P<0.05)。结论:APP回输减轻全弓置换术患者术后急性肾损伤的效果优于急性等容血液稀释。