“中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)”的重点解读

外科治疗病态性肥胖及2型糖尿病（type 2diabetes mellitus,T2DM）是20世纪80年代新兴的一种治疗方式。中国肥胖和糖尿病外科治疗始于2000年,近年来我国减重和代谢外科手术数量迅猛增长,随之也出现诸多问题。由于有些开展手术的医院及术者缺乏规范化培训,故对于手术适应证、手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。

中国减重代谢外科发展及对手术并发症的思考

纵观全世界减重代谢外科经典手术方式和新手术方式的布局与比例,胃袖状切除术以其日渐凸显的优势正成为最被接受和推崇的减重手术方式,其手术量甚至已超过“金标准”手术方式Roux-en-Y胃旁路术。在我国,这种趋势尤为明显。随着部分缺乏胃肠外科临床经验的医师以及更多年轻医师进入减重代谢外科,临床实践中相继出现操作相关手术并发症和围手术期管理经验不足问题,包括消化道漏、出血、管腔及吻合口狭窄、内疝与梗阻、静脉血栓栓塞等。减重代谢外科是胃肠外科的分支,其专科医师应具备对术后近、远期并发症的预防、预判和处理能力。笔者认为:通过对实验室指标、患者体征及相关检查的综合评估,果断选择时机、正确决策并采取有力措施是减重代谢外科医师的基本素养。

减重手术术式选择及对机体代谢的调节

随着全球肥胖人口逐年增加,肥胖症及相关代谢性疾病严重危害病人健康,加重了社会医疗资源的负担,已然成为当今社会所面临的严重公共健康问题之一。在过去的30年中,发达国家和发展中国家肥胖症的患病率迅速增涨[1]。代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是一组代谢紊乱性疾病的总称,以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压病、高甘油三酯、低高密度脂蛋白、糖耐量下降或2型糖尿病为主要临床表现的症候群。

白介素-1β对大鼠肝切除后剩余肝细胞一氧化氮产生和ATP合成的影响

目的探讨大鼠肝部分切除后残存肝分离细胞在白介素-1β(IL-1β)作用下一氧化氮(NO)产生和肝细胞能量代谢的改变。方法将大鼠分为肝部分切除组(PH组)和假手术对照组(Sham组),采用胶原酶灌注法分离剩余肝细胞并进行培养;应用IL-1β等细胞因子处理培养肝细胞;应用Griess reagent法检测PH组和Sham组肝细胞NO的产生量;应用Western blot检测两组诱导型一氧化氮合酶蛋白的产生;应用高效液相色谱法测定两组肝细胞核苷酸含量;应用酶法检测两组肝细胞的酮体含量并计算酮体比率(乙酰乙酸盐/β-羟基丁酸盐,KBR)。结果PH组肝细胞NO产生量约是对照组的2倍。IL-1β能降低两组肝细胞的ATP含量和KBR,PH组降低程度大于对照组。加入L-精氨酸,PH组肝细胞NO的产生增加,ATP水平和KBR降低。一氧化氮合酶抑制剂NG-甲基-L-精氨酸(L-NMMA)可以抑制NO产生,并使降低的肝细胞ATP含量和KBR得以恢复。结论肝部分切除后,在IL-1β作用下的NO产生增加能够抑制ATP合成,促使肝细胞线粒体功能发生障碍。

重视减重及代谢外科手术质量控制

近些年,我国减重及代谢外科得到长足的发展,年手术量已达到万例,但是全国范围内手术适应证和手术方式的同质化仍然是一个难题。减重及代谢外科的稳步持续发展离不开手术质量控制。应建立严格的减重及代谢外科准入制度,严格控制手术适应证,同时术前须采取多学科综合治疗协作组(MDT)模式对病人进行详细的评估。除手术安全性外,还应关注手术的中远期效果,包括体重下降、代谢指标缓解以及后期体重反弹问题,这些均与手术质量息息相关。此外,手术治疗后需要建立病人的详细档案并终生随访。

减重代谢外科未来的机遇与挑战

减重代谢外科进入中国已有30余年,迅速发展。可以预测的是,在未来的发展道路上也将面临诸多机遇与挑战——无论是经典术式的变迁,手术安全性的保证,新术式的勇敢探求和不良术式的果断摒弃,手术规范化的落实,还是基础与临床科研的突破,都意味着更多的付出。随着代谢综合征发病率的持续攀升,以及人们对健康需求的不断提高,这种机遇与挑战尤为显著,减重代谢外科手术也将在战胜肥胖及代谢性疾病中扮演至关重要的角色。

减重代谢手术方式的改进与发展方向

减重代谢外科在半个多世纪的发展中形成多种经典手术方式,但始终未曾停止改进和创新步伐。新旧手术方式的临床应用与发展更替,反映出减重代谢领域的活力与前进,也促进减重代谢外科向获益与风险的最佳平衡发展。早期阶段,代谢外科的研究更倾向于证实经典手术方式的有效性、安全性以及探寻其作用机制。近年来,全世界的代谢外科医师则更注重新手术方式的探索与创新,其中对胆胰转流十二指肠转位术的改进和胃袖状切除的附加手术逐渐成为目前手术方式的创新热点。然而,新手术方式种类繁多、形式分散且部分重叠,故笔者对此作一述评,以期助益临床与科学研究。

以腹腔镜胃袖状切除术为基础的衍生手术应用价值评价

腹腔镜胃袖状切除术(LSG)是目前开展最多的减重手术方式,但同样存在各种问题,如部分病人减重效果不理想,血糖改善效果不佳,或出现难治性胃漏、反流性食管炎等并发症。为了追求减重效果及代谢疾病的缓解,基于LSG产生了各类衍生性手术,如迷你/单吻合口胃旁路术(MGB/OAGB)、腹腔镜胃袖状切除联合空肠旁路术(LSG+JJB)、腹腔镜胃袖状切除联合十二指肠空肠旁路术(LSG+DJB)、腹腔镜胃袖状切除加单吻合口十二指肠回肠旁路术(SADI-S)等。但这些术式的临床疗效尚缺少多中心前瞻性研究的数据支持,其改良与发展在一定程度上推动了减重及代谢外科医师对疾病的认知,也为临床治疗肥胖及糖尿病提供了新的选择。

减重代谢手术的"经典与创新"

减重代谢外科在半个多世纪的发展中形成了多种经典手术方式。其中,腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)和Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)以其良好的疗效和较低的术后并发症,经受住了时间的考验,依然作为减重代谢领域的首选术式。同时,新的减重手术方式不断出现,减重代谢外科医师需在充分掌握手术原理、安全性及临床疗效的前提下稳步开展新手术方式的多中心、大样本量临床研究,最终造福患者。