ERAS理念下的结直肠癌患者围手术期营养管理

结直肠外科是认可和践行加速康复外科(ERAS)理念较早的专业领域。患者围手术期营养管理包括术前营养风险筛查与预康复,围手术期肠道准备与禁食,术后营养管理等方面,是ERAS临床实践的重要组成部分,对促进结直肠癌患者术后早期康复至关重要。本文通过对相关文献进行复习,围绕ERAS理念下结直肠癌患者围手术期营养管理进行述评。

腹腔镜结直肠手术能量设备的特点及意外处理

腹腔镜结直肠手术离不开各种能量设备。层面寻找与拓展,血管裸化与离断,淋巴结清扫都需要合理使用器械。了解各种能量设备的特点,熟练掌握不同器械的正确使用方式,根据不同手术场景合理选择使用不同器械,安全快速地达到解剖目的是每位结直肠外科医生应该掌握的基本技能。单极电钩尽量使用可手动控制激发的产品,使用时组织牵拉要保证足够的张力,凝血时要时刻提防发生热损伤。双极电凝主要用于止血操作。超声刀使用时尽量小口夹持组织,工作面刀头不要接触血管、神经及重要脏器,避免长时间激发导致刀头温度升高。LigaSure止血效果较好,但不适合精细解剖操作,建议用于裁剪肠系膜。无论使用哪种能量设备,都要注意可能引发的血管、神经、输尿管、肠壁损伤。一旦发现可疑损伤,尽量术中给予及时对症处理,解除隐患,以免出现术后并发症,造成不必要的二次手术。

经肛全直肠系膜切除术的手术团队建设和临床应用

临床中开展经肛全直肠系膜切除术的安全性和效率是倍受手术团队关注的问题,特别是初期开展该术式的手术团队。笔者团队基于所在中心开展的230余例腹腔镜辅助的经肛全直肠系膜切除术的临床实践经验,提出手术团队建设和临床应用的相关建议,以期为提升手术安全性提供临床工作参考,同时分享笔者中心的临床实践与技术培训经验,与同道交流,以期助力腹腔镜辅助的经肛全直肠系膜切除术的推广。

CT三维重建导航下行中间入路“六步法”腹腔镜右半结肠切除术近期疗效研究

目的探讨CT三维重建导航下行中间入路“六步法”腹腔镜右半结肠切除术的短期临床疗效。方法前瞻性纳入2019年1月至2022年9月中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科收治的151例右半结肠癌病人,择期行中间入路“六步法”腹腔镜右半结肠切除术。术前全部完成CT三维重建,辨识肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)及各分支与属支解剖,以指导术中血管精细解剖。观察指标包括:血管解剖辨识情况、术中情况、标本与病理学检查情况、术后短期结果。结果(1)术中血管解剖辨识情况:SMV存在数量变异,包括单支型SMV(94.7%)与双支型SMV(5.3%)。单支型SMV相对于SMA空间关系包括右位型(95.1%)与交叉型(4.9%)。右结肠动脉(RCA)出现率37.7%。回结肠动脉(ICA)走行于SMV前位与后位分别占45.0%与55.0%。ICA相对于回结肠静脉(ICV)的空间关系分为6种:正前位(10.6%)、前上位(20.5%)、前下位(13.9%)、正后位(12.6%)、后上位(31.1%)、后下位(11.3%)。通过术中验证,术前CT三维重建可以准确识别肠系膜上血管主干变异、RCA出现情况以及回结肠血管空间关系,二者在判断Henle干分型上具有较好一致性。(2)术中结果:手术时间(144.4±26.5)min。手术中位出血30mL(10~150 mL)。术中血管性出血5例(3.3%),均为超声刀使用不当所致的静脉损伤。(3)标本与病理学检查结果:远端切缘长度为(15.7±4.2)cm,术中清扫淋巴结数目中位数为25枚(10~53枚),清扫淋巴结数目≥12枚为147例(97.4%),第3站淋巴结检出数目中位数为6枚(3~12枚)。(4)术后短期结果:术后首次恢复排气中位时间3.5 d(2.0~5.0 d),首次恢复排便中位时间4.5 d(2.0~10.0 d)。按照Clavien-Dindo并发症分级系统,术后Ⅰ级并发症中切口并发症4例、术后低钾血症2例;Ⅱ级并发症中,1例不完全性肠梗阻、3例淋巴漏、1例吻合口出血、8例术后感染相关性事件;Ⅲ级并发症中,1例术后出现吻合口漏,经介入治疗恢复。1例因术后粘连性完全性肠梗阻,二次手术治疗。结论利用术前CT三维重建可以较准确预知肠系膜血管解剖,可能有助于降低术中出血风险。CT三维重建导航下中间入路“六步法”腹腔镜右半结肠切除术短期疗效满意。

经肛全直肠系膜切除术后肛门直肠功能的随访评估及相关问题的探讨

经肛门全直肠系膜切除(taTME)术后的肛门直肠功能目前仍未得到认可,主要的质疑来源于经肛操作平台对肛门的潜在损伤。本文通过对参与TaLaR研究中30例患者随访结果的分析,来探讨taTME术后的肛门直肠功能,重点评价目前最常用的低位前切除综合征(LARS)评分在随访应用中存在的临床问题。从随访数据结果上看,taTME组与腹腔镜全直肠系膜切除术(laTME)组患者的总LARS评分以及单项评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。但从临床表现上来说,短期内taTME的功能结果并不如laTME,最大的问题表现为排空障碍。然而,这些差异在LARS评分上却均未得到证实。这一方面是问卷本身的针对性并不强,缺乏相关的内容;另一方面是问卷随访的过程中面临着太多影响结果的干扰因素,很难客观地反映患者的真实状态。所以,只通过LARS评分来肯定taTME术后肛门直肠功能的说服力并不强,这可能需要更多的客观指标。

直肠癌经肛全直肠系膜切除标本移除方式探讨

经肛全直肠系膜切除(taTME)手术的提出颠覆了传统的自上而下的直肠游离方式,自下而上游离解决了困难骨盆直肠末端游离和远端切缘无法确认的难题。目前关于taTME手术的研究多集中于手术技术和局部解剖、并发症预防及处理、肿瘤学疗效等方面。对于切除标本是经肛门移除还是经腹部辅助切口移除这一技术细节,并未给予足够重视。移除标本的过程与taTME的很多不良术后结局密切相关。根据笔者中心150余例taTME手术的经验,经肛门移除标本可减少术后切口部位感染及切口疝,疼痛更轻,美容效果更佳。但也存在导致系膜完整性破坏,损伤边缘血管,近端肠管切除不足,第2站淋巴结清扫不完全,术后肛门功能不良等不足。应结合术前MRI测量肿瘤直径、肛提肌夹角、直肠系膜面积,术中评估肛门括约肌张力、近端肠管长度,综合判断是否适合经肛门移除标本。

右半结肠切除术中神经保护相关问题

右半结肠癌D3根治术中可能发生肠系膜上神经丛的损伤,由于没有特异性症状,易被忽视。右半结肠的神经支配是双重的,包括外来神经系统和壁内神经系统,二者共同调节右半结肠的运动、吸收与分泌等功能。右半结肠癌D3根治术后发生腹泻、腹痛、排便次数增加等症状可能与术中淋巴结过度清扫而损伤肠系膜上神经丛有关。以术前肿瘤精准分期为依据、以神经纤维组织解剖为基础的淋巴结清扫可以有效避免神经损伤,减少术后肠道植物神经功能紊乱导致的症状。

基于倾向评分匹配的腹腔镜经自然腔道取标本手术与经辅助切口取标本手术治疗直肠癌的中长期疗效分析

目的比较腹腔镜经自然腔道取标本手术(NOSES)与经辅助切口取标本手术的中长期疗效。方法采用倾向评分匹配研究方法。纳入病理诊断为直肠腺癌、术前影像评估为T1~3期且体质指数<28 kg/m2的患者,排除行局部切除术或经腹会阴联合切除术、同时性多原发癌、术前存在肿瘤致肠道梗阻或穿孔、术前接受新辅助放疗或不适于行腹腔镜手术者。2017年1月至2019年1月期间,中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科264例腹腔镜直肠癌手术患者资料被纳入本研究,根据手术方式分为NOSES组(52例)和经辅助切口取标本手术组(辅助切口组,212例)。采用倾向评分匹配法对初始数据进行1∶1匹配,最终获得两组病例各46例。比较两组2年无病生存情况、手术及围手术期情况。结果倾向评分匹配后,NOSES组和辅助切口组的肿瘤短径分别为(2.9±0.8)cm和(3.1±1.0)cm(t=0.842,P=0.402),两组其他基线资料也均具有可比性(均P>0.05)。两组手术时间、术中出血量、住院时间和并发症发生情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。NOSES组的术后首次恢复排气时间[2(1~6)d比3(1~6)d,Z=-3.035,P=0.002]及首次恢复流食时间[3(1~6)d比3(2~7)d,Z=-2.587,P=0.010]均早于辅助切口组,差异有统计学意义。与辅助切口组相比,NOSES组术后疼痛评分更低[3(2~5)分比4(3~7)分,Z=-5.477,P<0.001],美容评分更高[8(6~9)分比7(5~8)分,Z=-6.329,P<0.001],差异均有统计学意义。NOSES组的远切缘距离长于辅助切口组,差异有统计学意义[(3.7±1.2)cm比(2.9±1.4)cm,t=3.287,P<0.001]。两组近切缘距离、收获淋巴结数和环周切缘阳性率差异均无统计学意义(均P>0.05)。随访2年,NOSES组和辅助切口组的2年无病生存率分别为93.5%和89.1%,差异无统计学意义(P=0.466)。结论NOSES的中长期疗效与传统腹腔镜手术相当;NOSES具有切口更加美观、术后疼痛更轻、恢复更快的优势,更符合微创理念。

结直肠癌靶向治疗的耐药机制及潜在解决方案

结直肠癌的耐药性与病人个体差异性和肿瘤细胞的异质性密切相关,其中耐药相关基因突变负荷的不同很大程度上决定了肿瘤靶向药物的治疗效果。表皮生长因子受体和血管内皮生长因子受体是目前结直肠癌靶向治疗研究最明确、开发相关药物最丰富的靶向治疗靶点。在过去的几十年里,结直肠癌的辅助治疗方式不断推陈出新。但在临床实践中,针对许多已证明的耐药靶点开发新型药物存在困难,且需要更加广泛的分子标记物来评估其靶向治疗的适应性及疗效。而高敏感度的基因组测序方法和不断进步的分子检测手段为探究结直肠癌的耐药机制和评估个性化分子的表达带来了极大的便利性。通过不断深入认知结直肠癌的耐药机制,有望探寻更多的结直肠癌靶向治疗位点,并且通过个体化评估不同病人的分子表达特征,为病人提供个体化的辅助治疗方案,改善晚期结直肠癌病人的预后。

经括约肌间切除术相关解剖学对手术安全实施的临床意义

括约肌间切除术(ISR)的相关解剖研究近年来获得了显著进展,对内、外括约肌以及Hiatal韧带的解剖有了进一步的认知。本文首先从胚胎发育的过程阐述ISR相关解剖的生成及功能机制,然后分别针对Hiatal韧带和内括约肌的解剖特点剖析其对ISR手术实施的影响,最后针对ISR常见的黏膜层出血和器械吻合问题进行解剖因素的相关分析。通过解剖学阐述,来提高ISR手术实施的安全性。