循证医学再教育对提高临床专业学生临床实践质量的探索

目的通过对临床医学专业学生循证医学再教育,探索提高学生临床实践质量的循证医学教学模式。方法将临床实习的临床医学专业学生分成实验组和对照组。实验组采取常规临床实习与循证医学再教育相结合模式,对照组采用常规临床实习模式,随访期各1年后,集中问卷调查以了解循证医学再教育效果。结果实验组学生用循证医学思想解决临床问题的实践能力优于对照组学生,两组学生的差异具有统计学意义(P<0.05)。结论循证医学再教育提高了学生临床实践质量。

1990—2019年中国类风湿性关节炎疾病负担现状和趋势分析

目的通过分析中国1990—2019年类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)的疾病负担现状和变化趋势,为我国RA防控提供科学依据。方法从2019全球疾病负担(global burden of disease,GBD)数据获得1990—2019年RA的发病率、患病率、死亡率、伤残调整寿命年(disability adjusted life years,DALYs)等指标,通过四项指标的标化率对比分析中国、美国、日本及全球水平随年份发展的变化趋势。结果2019年,中国RA的发病率、患病率、死亡率、DALYs率及其标化率均为女性高于男性,死亡率随着年龄的增长呈上升的趋势,在95岁以上年龄组达到高峰;发病率、患病率及DALYs率随年龄的增长呈先上升后下降的趋势,分别在60~岁、70~岁、85~岁年龄段达到高峰。1990—2019年,中国RA的发病率、患病率、死亡率、DALYs率指标均呈上升趋势,消除人口年龄构成差异后,中国RA标化发病率和标化患病率呈上升的趋势;中国RA标化死亡率和标化DALYs率呈平稳趋势。2019年中国RA的标化发病率、标化患病率和标化DALYs率低于日本、美国和全球平均水平;2019年标化死亡率高于日本、美国和全球平均水平。结论在过去30年来,中国的RA疾病负担呈上升的趋势,应继续加强RA防控的宣传教育,尤其关注女性中老年人群的预防控制,制定合理政策,进一步减轻中国RA疾病负担。

中国人群H型高血压与脑梗死关系的Meta分析

目的综合评价中国人群H型高血压与脑梗死的关系。方法计算机检索Pub Med、Web of Science、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊数据库(VIP)和万方数据库(Wanfang Database),收集有关中国人群H型高血压与脑梗死关系的病例对照研究,病例组为脑梗死患者,对照组为非脑梗死患者,检索时限为从各数据库建库至2015年1月。由2名研究人员独立提取资料并评价纳入文献的质量,采用Rev Man 5.2软件进行Meta分析。结果共纳入9篇文献进行Meta分析,均为中文文献。结果显示,病例组H型高血压发病率与对照组比较,差异有统计学意义〔OR=2.50,95%CI(1.59,3.91),P<0.05〕。H型高血压与急性脑梗死〔OR=2.65,95%CI(1.52,4.63),P<0.05〕和无症状脑梗死〔OR=2.10,95%CI(1.14,3.87),P<0.05〕的发生均相关。亚组分析结果表明,年龄>60岁的人群中,病例组H型高血压发病率与对照组间差异有统计学意义〔OR=2.27,95%CI(1.41,3.66),P<0.05〕。敏感性分析与发表偏倚分析表明本研究结果稳定、可靠。结论脑梗死患者与非脑梗死患者相比,H型高血压发病率更高,提示中国人群H型高血压与脑梗死关系密切,H型高血压患者可能更易患脑梗死。

亚临床甲状腺功能减退与颈动脉内膜中层厚度关系的Meta分析

目的综合评价亚临床甲状腺功能减退(SCH)与颈动脉内膜中层厚度(C-IMT)的关系。方法检索2001年1月—2011年8月发表的有关SCH与C-IMT关系的文献及其参考文献,提取数据并计算加权均数差(WMD)及95%CI,采用Begg's检验法评价发表偏倚。应用Stata 11.0软件对SCH与C-IMT的关系进行Meta分析。结果共纳入9篇文献。(1)合并结果显示,SCH组与正常对照组的C-IMT差异有统计学意义〔WMD=0.05,95%CI(0.02,0.07)〕。(2)亚组分析显示,平均年龄<60岁的SCH组与正常对照组比较C-IMT间差异有统计学意义(P<0.05);医院来源的SCH组与正常对照组比较C-IMT间差异有统计学意义(P<0.05);无论TSH水平<10 mU/L还是TSH水平≥10 mU/L,SCH患者与正常对照者C-IMT间差异均有统计学意义(P<0.05),且TSH水平≥10mU/L组合并WMD较TSH水平<10 mU/L组合并WMD大。结论 SCH与C-IMT有一定相关性,SCH可能导致颈动脉内膜增厚。

七年制临床医学专业学生循证医学课程教学模式改革探索

目的通过七年制临床医学专业循证医学课程教学模式改革,探索提高学生临床实践和研究能力的循证医学教学模式。方法2010年7月至2012年7月,将中国医科大学2006级和2007级临床医学专业学生在每一个年级内随机分成实验组和对照组。循证医学教学中,实验组采取新教学模式,对照组采用传统的讲授式教学模式,2012年6月集中进行问卷调查以了解循证医学教学效果。结果实验组学生用循证医学思想解决临床问题的实践能力优于对照组学生,两组学生的差异具有统计学意义；两组学生制作证据的研究能力的差异无统计学意义,但实验组学生发表1篇循证医学论文的人数高于对照组。结论新的循证医学教学模式得到学生的认可,提高了学生应用证据解决临床问题的实践能力及制作证据的研究能力,提高了循证医学教学效果。

构建CT影像组学模型预测肺鳞状细胞癌肿瘤突变负荷

目的探讨基于CT影像组学特征建立的模型对肿瘤突变负荷(TMB)状态的预测价值。方法从癌症影像数据库(TCIA)下载37例肺磷状细胞癌(简称鳞癌)患者资料,在首次CT图像中勾画感兴趣区,再用医学图像处理软件(3D Slicer)提取影像组学特征并筛选出与TMB高度相关的特征,构建影像组学特征预测模型,进一步构建nomogram图,并评价其预测效能。结果通过LASSO回归共筛选出与TMB相关的9个影像学特征,采用logistic回归,进一步筛选出TMB预测模型的3个影像学特征。该模型曲线下面积(AUC)为0.882,提示模型的预测效能良好。结论基于CT影像组学特征建立的模型对肺鳞癌TMB状态有较好的预测价值。

循证医学中PICO模型的扩展及其在定性研究中的应用

PICO模型是循证医学中构建问题的通用模型,然而随着医学研究的不断深入、细化及定性研究的兴起,PICO模型已经不能满足全部医学问题的构建。因此,本文在PICO模型的基础之上对其进行了扩展,并针对定性研究介绍了SPIDER模型,从而使临床工作者能在短时间内构建出临床问题,并为问题的检索提供最佳策略。

辽宁省农村地区急性心肌梗死患者院前延迟时间影响因素研究

背景农村地区急性心肌梗死(AMI)患者就医延迟现象不容乐观,目前相关研究略显不足。目的探讨辽宁省农村地区AMI患者院前延迟时间特点及其影响因素,以期为提出有针对性的改善措施提供理论基础。方法于2010年8月—2012年2月,采用便利抽样法选取辽宁省15家县级医院收治的AMI患者822例为研究对象。采用问卷调查的形式收集患者信息,调查内容包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、高血脂史、糖尿病史、脑卒中史、心绞痛史、心肌梗死史、血管重建史、慢性病自我治疗情况、症状发生时间(发病季节、发病时间段)、出发前往医院时间、到达医院时间、医院的级别、患者转移情况、交通方式、迟疑就医的原因。采用有序Logistic回归模型分析院前延迟时间的影响因素。结果农村AMI患者院前延迟时间为140(220)min。院前延迟时间的影响因素有糖尿病史[OR=2.368,95%CI(1.501,3.734)]、慢性病自我治疗情况[治疗一种慢性病:OR=0.596,95%CI(0.398,0.894)]、发病时间段[6:00~11:59:OR=0.314,95%CI(0.193,0.511);12:00~17:59:OR=0.458,95%CI(0.276,0.761)]、出发前往医院时间[6:00~11:59:OR=3.035,95%CI(1.876,4.908);12:00~17:59:OR=2.189,95%CI(1.326,3.612)]、患者转移情况[间接转移且采取措施:OR=4.015,95%CI(2.176,7.407);间接转移但未采取措施:OR=3.554,95%CI(1.793,7.044)]、交通方式[其他:OR=1.695,95%CI(1.004,2.861)]、迟疑就医的原因[路途遥远:OR=0.083,95%CI(0.058,0.119);贫穷:OR=0.352,95%CI(0.161,0.770);其他:OR=0.584,95%CI(0.393,0.868)](P<0.05)。结论农村地区AMI患者院前延迟时间较长,可能原因是其对AMI认识不足、就诊意识薄弱以及卫生资源相对匮乏,建议加强农村地区急性疾病的宣传教育并制定措施以改善相对落后的医疗状况。

辽宁省农村地区急性心肌梗死患者院前就医延误及其影响因素分析

目的研究农村急性心肌梗死(AMI)患者院前就医延误情况,包括患者延迟(PD)和转移延迟(TD)情况的时间特点,并探讨其影响因素。方法研究对象为辽宁省15家县级医院的入院AMI患者,研究方法为统一问卷调查。统计学分析采用SPSS 20.0软件。多因素分析采用二分类Logistic回归模型。结果共纳入农村AMI患者822例。PD时间中位数为90 min,TD时间中位数为45 min。Logistic回归模型分析发现可能影响PD的独立影响因素包括高血脂史、糖尿病史、心肌梗死史、发病时间段、迟疑就医原因;可能影响TD的因素有医院级别、患者转移情况、交通方式和发病季节。结论农村AMI患者的院前就医延误时间中PD时间所占比例较大。PD和TD的影响因素反映出农村地区卫生资源的相对匮乏,居民对AMI的认识不足、就诊意识薄弱等现状。

脑卒中住院病人合并疾病情况及其与住院费用的关系

目的了解脑卒中病人的合并症情况及其对住院费用的影响。方法利用医院病案信息,收集大连长海县医院连续11年(2003年—2013年)的脑卒中住院病人的基本信息及其住院费用,考虑通货膨胀影响,将2003年—2012年的住院费用调整至2013年水平。结果 2003年—2013年11年间,在大连长海县医院以治疗脑卒中或预防脑卒中复发为目的住院共计1 367人次,其中缺血性脑卒中1 051人次(76.88%),出血性脑卒中309人次(22.60%),未知类型7人次(0.52%)。在过去的11年间,CPI调整后的每次住院费用为5 287.8元(3 865.5元~7 247.6元),缺血性脑卒中为5 056.7元(3 847.8元~6 429.8元),出血性脑卒中为7 658.2(4 319.6元~13 369.2元)。多因素分析显示:独立影响缺血性脑卒中病人住院费用的因素有住院天数、呼吸系统疾病、心脏疾病、冠心病和糖尿病;而增加出血性脑卒中病人住院费用的只有住院天数一个因素。结论减少住院天数和控制相关合并疾病,会对降低脑卒中病人的住院费用有帮助。

载脂蛋白E2基因型与银屑病相关性的Meta分析

目的评价载脂蛋白E2基因型与银屑病的相关性。方法计算机检索1990-2012年Cochrane图书馆,MEDLINE,Springerlink,CNKI,万方医学网,CBM六个数据库有关载脂蛋白E和银屑病的相关文献,纳入研究载脂蛋白E与银屑病相关性非配对病例的对照研究。由3名评价者共同评价纳入研究的质量。采用RevMan5.2.5软件进行Meta分析。结果共纳入8个研究,包括银屑病患者993例,健康对照1 184例。银屑病组分离细胞DNA载脂蛋白E2基因型(e2/3+e2/2)明显高于健康对照组[OR合并=1.94,95%CI(1.48,2.54)],亚组分析结果显示欧洲亚组中银屑病组ApoE2基因型与健康对照组无明显差异性[OR亚洲=1.40,95%CI(0.96,2.04)];亚洲亚组中银屑病组ApoE2基因型高于健康对照组,差异有统计学意义[OR欧洲=2.76,95%CI(1.85,4.11)]。结论现有研究结果显示,银屑病与载脂蛋白E2基因型有关,ApoE2分子很可能是亚洲人银屑病发生发展的一个危险因素,但与欧洲人银屑病无统计学相关性。由于纳入研究存在选择性偏倚、报告性偏倚和测量性偏倚的可能性,影响了研究结果的可靠性,期待将来高质量的研究提供高质量的证据。

肺腺癌免疫微环境特征基因对患者生存时间及ICB疗效的预测价值

目的探讨肺腺癌免疫微环境特征基因以及相关基因对患者生存时间及免疫检查点抑制剂(ICB)疗效的预测价值。方法使用非负矩阵分解(NMF)聚类分析在癌症基因图谱(TCGA)数据库肺腺癌患者测序数据集(TCGA-LUAD)中鉴定不同的免疫亚型,并对免疫亚型进行肿瘤纯度评估、免疫应答评分(TIDE评分)、肿瘤突变负荷(TMB)分析以及基因组DNA拷贝数变异(CNV)分析。对GSE136961数据集和TCGA-LUAD数据集中的基因表达进行加权基因共表达网络分析(WGCNA)。使用R语言中ClusterProfiler包对获得的基因进行基因本体论(GO)富集分析和京都基因与基因组数据库(KEGG)通路分析;利用Cytoscape的regulon模块进行转录调控网络分析;使用SPSS 25.0统计软件绘制Kaplan-Meier曲线进行生存分析。结果TCGA-LUAD数据集中鉴定出C1、C22种免疫亚型。2种免疫亚型中,C2免疫亚型的免疫应答评分显著高于C1免疫亚型(P<0.05);C2免疫亚型TIDE评分、TMB低于C1免疫亚型(均P<0.05)。对GSE136961数据集和TCGA-LUAD数据集进行WGCNA分析共获得10种与免疫耐受以及生存相关的基因。GO富集分析和KEGG通路分析结果显示10种基因主要与DNA损伤以及细胞周期通路相关。转录调控网络分析结果显示E2F4是与免疫耐受相关5个基因(BRCA1、BRCA2、FOXM1、MELK、TUBB)的转录调控因子。2种免疫亚型中进行E2F4及与免疫耐受相关5种基因的表达及生存分析结果显示,E2F4、BRCA1、BRCA2、FOXM1、MELK、TUBB在免疫活性低以及免疫应答差的C1亚型显著高表达。结论转录调控因子E2F4及与免疫耐受相关5个基因(BRCA1、BRCA2、FOXM1、MELK、TUBB)高表达预测肺腺癌患者具有较短的生存时间和较差的免疫疗效。

中国2000年后急性心肌梗死患者抑郁患病率的Meta分析

目的系统研究中国大陆地区急性心肌梗死(AMI)后患者抑郁的患病率,为AMI患者的临床护理工作提供指导。方法计算机检索Pub Med、The Cochrane Library(2016年6期)、CNKI、CBM、万方数据库及维普数据库,搜集关于中国AMI后患者抑郁患病率的横断面研究,检索时限从2000年1月至2016年6月。由2位评价员独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的方法学质量后,釆用CMA 2.0软件进行Meta分析。结果共纳入22个横断面研究,AMI病例数为2 986例,发生AMI后抑郁的患者1 239例。Meta分析结果显示,中国大陆地区AMI后患者抑郁的总患病率为42.7%[95%CI(36.3%,49.4%)];其中不同的性别、地区、抑郁量表类型和发表年份的AMI后患者抑郁的患病率差异无统计学意义(P>0.05)。结论中国地区的AMI患者患病后抑郁的患病率较高,并且患病率大致呈逐年上升趋势,对于这一现状应引起更多的关注。

中国人视黄醇结合蛋白4水平与冠心病关系的Meta分析

目的综合评价中国人群视黄醇结合蛋白4（RBP4）水平与冠心病的关系。方法计算机检索PubMed、Webof Science、Cochrane图书馆、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）和万方数据知识服务平台（WanFangDatabase），收集有关中国人群RBP4水平与冠心病关系的病例对照研究，检索时限为从各数据库建库至2015年2月。由2名研究人员独立提取资料并评价纳入文献的质量，采用RevMan5．2软件进行Meta分析。结果共纳入10篇文献。中国人群血液中RBP4水平较高者与较低者相比，可能更易患有冠心病（WMD=7．17μg／ml，95％CI：3．56．10．78μg／ml，P〈0．05）。亚组分析表明，中国人群RBP4水平可能与稳定型心绞痛（WMD=4．81μg／ml，95％CI：1．25—8．37gg／ml，P〈0．05）和急性心肌梗死（IVMD=13．96μg／ml，95％CI：6．12～21．80μg／ml，P〈0．05）的发生有关。此外，中国人群RBP4水平与冠心病的关系可能只在年龄≤65岁的人群中存在（WMD=7．26μg／ml，95％CI：2．73～11．79μg／ml，P〈0．05）。敏感性分析与发表偏倚分析表明研究结果稳定、可靠。结论中国人群RBP4水平可能与冠心病的发生有关。

中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析

目的运用meta分析方法综合定量评价中国大陆地区脑卒中患者卒后抑郁（PSD）的患病率,为脑卒中患者的临床护理工作提供指导。方法通过检索CBM、CNKI、万方数据库和维普数据库,收集2000年1月—2014年12月发表的关于中国脑卒中患者PSD患病率的研究文献,并对纳入文献进行质量评价;应用CMA 2.0软件计算PSD总体粗患病率、异质性和绘制森林图,行亚组分析探索异质性来源。结果本研究共32篇文献符合纳入标准,脑卒中病例15 834例,发生PSD者5 363例,中国脑卒中患者的PSD总患病率为32.8%（95%CI=29.5%~36.3%）;亚组分析结果显示,卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41.7%和26.4%,差异有统计学意义（Q=36.5,P〈0.01）;卒中病程为〈1、1~6和〉6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为26.4%、37.6%和38.6%,差异有统计学意义（Q=9.48,P〈0.01）;应用抑郁自评量表（SDS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）测量的脑卒中患者PSD患病率分别为37.7%和30.0%,差异有统计学意义（Q=4.96,P=0.03）;不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率差异均无统计学意义（均P〉0.05）。结论中国大陆地区脑卒中患者PSD患病率较高,应在临床治疗脑卒中的同时对患者心理健康引起足够重视,从而促进脑卒中患者的康复和提高其生活质量。

中国人H型高血压与急性冠脉综合征相关性的Meta分析

目的系统评价中国人H型高血压与急性冠脉综合征的相关性。方法计算机检索PubMed、Web of Science、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data数据库,全面搜集有关中国人H型高血压与急性冠脉综合征相关性的病例-对照研究,检索时限均为从建库至2015年5月。由两位研究者独立筛选文献、提取资料,并评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果共纳入6个研究,共计992例研究对象,其中急性冠脉综合征患者(病例组)438例,对照组554例。Meta分析结果显示,病例组的H型高血压患者比例明显高于对照组,其差异有统计学意义[OR=3.32,95%CI(2.21,4.98),P<0.000 01]。结论现有证据表明,中国人H型高血压与急性冠脉综合征的发病具有关联性。受纳入研究数量和质量的限制,上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。

中国海岛地区2000年后高血压患病、知晓、治疗及控制情况的系统评价

目的了解中国海岛地区2000年后高血压的患病、知晓、治疗及控制情况。方法计算机检索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library（2013年12期）、CNKI、Wan Fang Data和CBM,检索时限均从2000年1月~2013年12月,查找有关海岛地区高血压患病和治疗情况的横断面研究。由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料后,采用Comprehensive Meta-Analysis软件的倒方差法合并估计中国海岛地区的高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率。结果最终纳入9篇文献,共926 836例研究对象。Meta分析结果显示：中国海岛地区高血压患病率为32.0%[95%CI（18.8%,48.8%）],知晓率为47.4%[95%CI（29.7%,65.8%）],治疗率为38.0%[95%CI（23.1%,55.5%）],控制率为10.0%[95%CI（4.3%,21.7%）];无论以60岁还是以65岁为界,老年人的高血压患病率均高于中青年（P〈0.05）。结论中国海岛地区高血压的患病率较高,约为32%,而知晓率、治疗率和控制率却不高,相关公共卫生策略应该更加重视该地区初级卫生保健的改善。

临床真实世界研究中的实验性研究设计

真实世界研究作为解释性随机对照试验在医疗实践中评价干预措施效果的进一步验证和补充已成为医疗卫生领域关注的焦点。但是也存在错误将真实世界研究等同于观察性研究，认为真实世界研究不能实施人为干预，更不能采取随机化。实际上，真实世界研究的基本设计既可以是观察性的，也可以是实验性的。其中真实世界研究的实验性研究设计主要是指实用性随机对照试验和基于注册登记研究的随机对照试验，也可采用非随机对照、自适应设计等其他研究设计方案。

中国人群TNF-α基因G308A多态性与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系的Meta分析

目的研究TNF-α基因-308G/A多态性与中国人群冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)的关系。方法计算机检索Pub Med、Web of Science、CNKI、Wan Fang Data和VIP数据库,搜集TNF-α基因-308G/A多态性与中国人群CHD相关的病例-对照研究,检索时限均为建库至2017年2月。由两名研究者独立地进行文献筛选、资料提取和评价纳入研究的偏倚风险评价后,采用Stata 12.0软件进行Meta分析。结果最终纳入10个病例-对照研究,包括4 628例患者和4 362例对照人群。Meta分析结果显示:TNF-α基因-308G/A多态性与中国人群CHD易感性之间存在相关性[A vs.G:OR=1.13,95%CI(1.02,1.26),P=0.020;AA vs.GA/GG:OR=1.47,95%CI(1.02,2.12),P=0.038;AA vs.GG:OR=1.50,95%CI(1.04,2.16),P=0.029]。结论 TNF-α基因-308G/A多态性与中国人群CHD易感性之间存在相关性,A等位基因为其潜在危险因素。受纳入研究的数量与质量限制,上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。

率的Meta分析及软件实现

目前对于效应量为率的同类研究进行Meta分析的研究很多,但相关方法的研究较少。因此,本文概括性介绍了率的Meta分析的适用条件、分析步骤及常用软件的实现过程,并通过应用实例中的数据比较常用的R软件、Comprehensive Meta-Analysis、Stata和MetaAnalyst的不同操作过程。率的Meta分析难点在于判断能否进行率的合并,对如何处理不同研究结果间异质性的问题尚需进一步探讨。