呼气末正压对血管外肺水及氧合的影响

目的 探讨不同水平的呼气末正压（PEEP）对接受机械通气的感染性休克患者血管外肺水指数（EVLWI）及氧合指数（PaO2/FiO2）的影响.方法 采用前瞻性、干预性的研究方法对北京协和医院MICU 15例行机械通气的感染性休克患者应用跨肺热稀释法及持续脉搏轮廓的方法进行血流动力学监测（PiCCO plus）.所有患者采用容量控制通气,血流动力学稳定后,每隔1 h递增PEEP水平,PEEP从0增加到20 cm H2O（如果能耐受）,根据不同的PEEP水平分为五组（0、5、10、15、20 cm H2O）.应用one-way ANOVA和Pearson＇s进行统计分析及相关分析,观察不同水平的PEEP对EVLWI、PaO2/FiO2的影响及其相关性.结果 15例感染性休克患者,男10例（67%）,女5例（33%）,平均年龄（67.6 ± 19.5）岁,APACHEⅡ评分（22.1 ± 7.5）分,基础PEEP（ 8.5 ± 3.6 ）cm H2O, 基础PaO2/FiO2（225.6 ± 89.2）mm Hg,ICU病死率67.6%.随着PEEP的升高,PaO2/FiO2升高,各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）,PEEP 对EVLWI及肺毛细血管通透性（PVPI）无明显影响.PaO2/FiO2与EVLWI、PVPI呈负相关（PaO2/FiO2 vs. EVLWI： r=-0.258,P=0.034 PaO2/FiO2 vs. PVPI： r=-0.324,P=0.007）.结论 短时间应用PEEP 能改善氧合,但不降低 EVLWI.

慢性肾脏疾病并发肺孢子菌肺炎21例分析

目的探讨慢性肾脏疾病并发肺孢子菌肺炎（PCP）的临床特点及预后。方法回顾性分析北京协和医院经病原学确诊的原发和继发性肾脏疾病（除外。肾移植）并发PCP21例的临床资料。结果原发性肾脏疾病6例，继发性肾脏疾病15例。在合并PCP时，20例（95．2％）正在接受糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。PCP起病急骤，以发热、不同程度的胸闷憋气、呼吸困难、干咳少痰为主要临床表现。20例患者以发热起病，病程中17例患者出现高热。20例人院时即存在明显低氧血症，其中12例为I型呼吸衰竭。12例患者检测了T细胞亚群，8例CD4＋T细胞低于0．2×10^9／L，其中5例低于0．1×10^9／L。除1例表现为双肺团块影外，20例胸部x线片提示弥漫性肺间质病变或CT示肺部磨玻璃样改变。所有患者接受三甲氧苄氨嘧啶．磺胺甲基异恶唑（TMP．SMZ）治疗，死亡11例，占52．3％。与治愈组相比，死亡组患者发病年龄较大[（60．91±15．08）岁比（44．50±14．83）岁，P〈0．05]，就诊时血氧分压较低[（48．11±19．05）mmHg比（65．91±13．13）mmHg，P〈0．011，需要呼吸机辅助呼吸及并发其他病原菌感染的比例更高。存活者平均随访16个月，无PCP复发。结论PCP是慢性肾脏疾病激素和免疫抑制剂治疗过程中的一个严重并发症，病情进展迅速，常导致死亡，早期诊断及治疗至关重要。

1例应用连续性血液滤过抢救冷凝集素综合征患者的护理

患者男性，61岁，2008年12月19日进食不洁食物（凉拌香菜）后出现恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴腹泻，稀水便，2～5次／d，无发热。12月20日就诊当地医院，血常规WBC30×10^9／L，HGB128g／L，PIJT156×10^9／L，

疑难病例析评第161例发热-腹泻-昏迷

患者男，63岁。因发热，腹泻2d于2006年12月26日就诊于北京协和医院普通内科。体温38．5℃，伴畏寒，脐周绞痛，恶心，呕吐。排黄色稀水便，20余次／13，每次量较多。否认近期旅游史，不洁饮食史及用药史。否认高血压和糖尿病史。体格检查：消瘦，身高170cm，体重56kg。

经口气管插管意外拔管影响因素与护理进展

机械通气已被广泛应用于临床抢救中，在重症监护病房（ICU）中更是挽救患者生命的有效措施之一，与其相关的并发症甚多，其中意外拔管是最常见的严重并发症之一，意外拔管是指未经医护人员同意，患者将插管拔除或插管脱落，是气管插管中较为严重的并发症。

疑难病例析评 第165例 发热-干咳-呼吸困难

病历摘要 患者女，40岁。因发热，咳嗽2个月，呼吸困难3周于2008年5月27日收入北京协和医院呼吸内科。患者入院前20d因受凉后发热，体温38～39℃，干咳，少量白黏痰。青霉素及头孢曲松治疗无效，体温升至39．6℃。开始胸闷、气短。症状进行性加重，渐至不能下床。既往史：近1年来患抑郁症，进食量仅为平常1／4，体重下降10kg。无吸烟史。体格检查：身高165cm，