十二指肠结核性溃疡穿透下腔静脉致大出血

1 病例资料男,40岁.1995年10月开始出现腹胀、低热、盗汗、食欲不振、乏力,上腹部烧灼感、隐痛,与饮食无关,亦无规律性.症状逐渐加重,时伴背部疼痛,按胃病治疗无好转.1996年9月25日呕鲜血约50 ml,拟诊胃、十二指肠溃疡伴上消化道出血,收治内科.查体:体温37.3℃,脉搏120/min,血压105/60 mmHg.消瘦,轻度贫血貌,心肺未见异常,胸腹壁未见静脉曲张,腹软,剑突下轻压痛,肝右肋下可触及,脾未触及,移动性浊音阴性.血红蛋白70 g/L,红细胞沉降率40 mm/h,肝功能正常.X线胸透正常;B超提示肝回声粗糙.入院后相继呕血、便血3次,予止血、输血等对症治疗.18天后出血量增大,脉搏140/min,血压79/40 mmHg,血红蛋白45 g/L.急诊剖腹探查,术中见腹膜、腹腔脏器表面有广泛且较密集的粟粒样结核结节,肠系膜上有多个肿大淋巴结,胃冠状静脉及分支无曲张,胃、十二指肠壶腹部无溃疡.切开胃前壁,胃粘膜表面无异常,见十二指肠腔内不断有新鲜血溢出,手指触及十二指肠降部与横部交界处有一息肉状物,探查时突然涌出大量鲜血并冲出一2.0 cm×1.2 cm锥状血栓.病人血压测不到,用手指压迫止血,游离十二指肠,沿肠管纵行由壶腹部切开至十二指肠降部,见内后壁有一直径约1.5 cm不规则溃疡,其内有干酪样物质及坏死组织,溃疡穿透下腔静脉.因出血汹涌,周围粘连较重,无法游离下腔静脉,被迫将切开之十二指肠两侧壁重叠加压缝合止血,十二指肠近端置T管外引流,胃、空肠吻合.术后将十二指肠溃疡处的部分坏死组织、干酪样物及两枚肠系膜上肿大淋巴结送病理,病理报告为十二指肠结核、淋巴结结核.术后经抗结核及营养支持等治疗,病情稳定,可进流食.术后17天病人突然大量呕血、休克,拟再次剖腹止血,但未能进入腹腔,即死亡.