关注肺损伤:让生命远离肺病威胁——记复旦大学附属中山医院呼吸科特聘教授宋元林

医学领域中呼吸科在国内外临床和科研都相对薄弱．这与科技投入和历史原因有关。然而，呼吸系统疾病死因顺位中国为第四位，其中急性肺损伤死亡率为50—70％，已经引起了人们的关注和专家的重视。复旦大学附属中山医院呼吸科研究员宋元林教授在美国有多年的临床研究和基础研究经历。201O年回到国内，他扎根于复旦大学附属中山医院呼吸科，从事临床和科研工作，立志为广大群众带来健康的福音。峥嵘岁月：海外的深厚积累 宋元林教授于1996年硕士毕业后在复旦大学中山医院呼吸科从事呼吸系统疾病的诊疗工作；1998年受科主任白春学教授推荐远渡美国，开始了12年的留学及工作生涯。这期间他在学术、研究及临床上的能力得到了快速的提高。从98年开始做博士后，到2003年任助理研究员，宋元林积累了丰富的生理学、分子生物学、生物物理学、生物化学、药理学、呼吸病学、荧光标记技术．离子转运等知识，增强了研究能力，并通过了美国执业医师资格考试，为以后的科研和临床工作打下了坚实的基础。

复旦大学附属中山医院新型冠状病毒肺炎疑似病例诊治方案(2020 v.1)

目前新冠肺炎的防控重点是以国家卫健委和国家中医药管理局颁发的新冠肺炎诊治指南(第五版)为依据,早发现、早诊断、早隔离、早治疗。疑似病例的管理是避免误诊、漏诊、提高救治率以及防控交叉感染的关键,此类患者的留观指标、隔离条件、入院标准、出院标准等目前尚缺乏统一的意见。在近期管理发热隔离患者的实践中发现,部分患者虽然鼻咽拭子核酸检测阴性,但临床和影像学表现不能完全排除新冠肺炎,也有报道发现病程后期核酸检测才出现阳性的病例。针对湖北以外的此类患者建议采取住院隔离观察并给予对症治疗。针对此类患者,建议加强院内核酸检测、及时隔离分诊,出院标准等同新冠肺炎确诊患者,以确保出院患者不携带病毒,达到患者和社区双重安全。

上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究

目的 :了解上海地区下呼吸道医院感染的确切发生率、常见危险因素与经济损失等监测数据。方法 :采用回顾性队列研究方法。从 5 5所核定床位在 40 0张以上的医院中 ,抽出 18所综合性医院 ,组织近 40名防治医院感染专业人员对 1999年 10月份出院病例进行专项调查。结果 :调查的 192 35例出院病人 ,共发现下呼吸道医院感染病例 40 2例 ,415例次。平均发生率为 2 .1%。按科室计神经内科发生率最高 (5 .4%) ,其次为血液科 (4 .8%) ;妇产科、儿科和眼耳鼻喉科则不足 1%。平均每 10 0 0住院日发生下呼吸道医院感染 1.0例。Logistic多因素回归分析显示 ,人工气道 /呼吸机连续使用≥ 3d ,发生下呼吸道医院感染的相对危险度 (RR)为 16 .7;6 5～ 79岁老年人的RR为 4.2 ,而 80岁以上的高龄者则达 6 .0 ;颅脑外科手术并发下呼吸道感染是对照组的 2 .3倍。下呼吸道医院感染造成的损失显著 ,感染组住院时间 5 1d ,较对照组延长 31.0d ,每例增加医疗费用平均 18386 .1元。下呼吸道医院感染病死率 2 5 .8%,而无感染组仅 2 .3%。结论 :上海地区下呼吸道医院感染发病率甚高 ,危害严重 ,应采取有效措施 ,切实降低其发病率。

老年患者下呼吸道医院感染的细菌耐药监测分析

目的探讨老年患者医院内下呼吸道感染病原菌及其细菌耐药情况。方法统计2008年1～12月下呼吸道感染的老年住院患者，痰液检232例，进行回顾性分析。结果老年患者医院内下呼吸道细菌感染较多，其中铜绿假单胞菌为痰液主要分离菌占26％，其次是鲍曼不动杆菌占20％。铜绿假单胞菌耐药性较高，对亚胺培南耐药率为38．1％，对美罗培南的耐药率为32，1％，而阿米卡星和环丙沙星对铜绿效果较好，耐药率分别为8．8％和17．8％。结论铜绿假单胞菌可能是老年人下呼吸道院内感染的主要病原体。

呼吸重症加强治疗病房晚发性医院获得性肺炎病原学分布及危险因素分析

目的分析呼吸重症加强治疗病房(RICU)晚发性医院获得性肺炎(L-HAP)的病原学分布特征及危险因素。方法采用回顾性病例对照研究,收集2003年3月至2008年3月复旦大学附属中山医院RICU住院的L-HAP患者30例,同期RICU住院期间未发生HAP的患者30例作为对照,进行单因素和多因素Logistic回归分析。根据L-HAP患者发病时间(入院第6～14d,第15～28d,第29d后)进行分层,进一步分析L-HAP的病原学分布特征。结果 L-HAP组与对照组在意识不清、误吸、有创机械通气、低白蛋白血症及质子泵抑制剂使用时间方面差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic多因素分析显示机械通气(OR=8.7)、低白蛋白血症(OR=20.4)是RICU内发生L-HAP的独立危险因素(P<0.05)。L-HAP组患者住院时间、抗生素使用时间均较对照组显著延长,病死率亦明显升高(P<0.05)。入院第6～14d发病的L-HAP需氧病原菌主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌,住院第15～28d为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌,住院29d后主要为铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌。结论机械通气、低白蛋白血症是RICU内发生L-HAP的独立危险因素。发生L-HAP显著增加患者病死率、增加住院天数及增加抗生素的使用。住院不同阶段L-HAP的病原谱发生改变。

分级诊疗背景下三级医院研究生导师与社区全科医生结对培养模式的实践

随着我国医疗体制改革的深入,分级诊疗逐步推行,提高社区全科医生综合能力迫在眉睫,加强全科医生的继续教育学习是必由之路。本研究采用上、下级医院联动的创新模式,由结对社区全科医生定期到三级医院参加专科的全面学习,结对的导师定期来社区卫生服务中心指导临床实践,全面提高社区全科医生整体医疗与公共卫生服务能力,不断适应我国医疗卫生事业的发展要求,充分发挥好居民健康"守门人"的作用。

2019冠状病毒病(COVID-19)流行期间呼吸科门诊质控上海专家共识

为更好地防治和管理2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者,避免这些潜在的患者或者病毒携带者引起继发感染,上海市呼吸内科临床质控中心联合赴武汉工作的首批专家特制定本共识。本共识侧重于明确COVID-19流行期间,如何重点做好呼吸科门诊工作以及如何做好呼吸科门诊质量控制这两个重要问题。通过质量控制管理好疑似和可疑患者,特别是隔离潜在感染源、切断一切传播途径,最终杜绝医师和患者之间的交叉感染,杜绝传播,同时也能保护医师、患者及其家庭安全。做好门诊质控要点是严格进行相关培训,包括熟悉诊治指南、做好自我防控(包括接诊前穿好专用工作服和戴好医用口罩)、杜绝社交和不接触任何风险。做好呼吸科门诊工作要求诊室做好消毒和通风;呼吸科医师开诊前后做好必要的消毒和防护;诊疗过程要求严格执行指南要求;有条件的单位可用物联网或者互联网辅助门诊,尽可能减少传播可能。本共识建议尽量减少不必要的检查,并列出了患者做检查及入院时的注意事项及特殊情况的应对策略。本共识特别强调COVID-19是传染病,不应漏掉病毒携带者、有症状的发病者和超级传播者,以免造成社会危害;在诊断和鉴别诊断有困难时,应该重视临床表现;对于不能排除潜在接触史的患者,当其有相关症状、影像表现为肺部感染、白细胞不高,即使核酸检测阴性,也应该考虑为COVID-19疑似患者或者可疑病例,建议立即隔离。

CBL模式在呼吸科床边教学中的应用与体会

床边教学是联系医学理论知识和实践的重要环节。传统的教学方法多以教师为中心,以知识点灌输为主要方法,学习效率较低。基于案例的学习(CBL)的教学模式则以学生为主导,问题为导向。将CBL融入呼吸科床边教学可有效激发学生的主观能动性,帮助学生提高自主学习、应用理论知识以及用循证医学方法解决临床问题的能力,促进正确临床思维的形成。

呼吸科重症监护病房COPD患者肺部真菌感染的临床分析

目的了解呼吸科重症监护病房(RICU)慢性阻塞性肺病(COPD)患者肺部真菌感染的特点。方法回顾性分析52例RICU COPD患者肺部真菌感染的临床表现、真菌类型、易感因素及转归。结果临床以发热(86.5%)、气管分泌物黏稠(69.2%)、消化道症状(55.7%)、肺内水泡音(82.7%)、胸部X线斑片状阴影(94.2%)为主要表现。致病真菌中白色念球菌(52.3%)为最常见致病菌,曲霉菌(10.8%)、毛霉菌(3.1%)发生率虽小,但病死率高。高龄、肝肾功能损坏、消化道功能衰竭、长期联合应用抗生素和激素为易患因素。结论注意菌群平衡,加强综合治疗,监测气管分泌物真菌生长十分必要。

老年急性呼吸窘迫综合征患者死亡风险相关因素分析及预测模型构建

目的探究影响老年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28 d死亡风险的相关因素,并构建临床预测模型。方法回顾性分析2016年1月—2021年12月期间入住复旦大学附属中山医院呼吸危重监护室(RICU)老年ARDS患者的基本资料、基础疾病和实验室检查指标等数据。利用单因素和多因素二元Logistic回归分析筛选影响老年ARDS患者28 d死亡风险的独立相关因素,并构建预测模型,通过诺曼图将模型可视化。使用受试者工作特征曲线(ROC)、校准图和临床决策曲线(DCA)分别评估预测模型的准确性、一致性和临床效用性。根据预测模型的风险概率值,建立风险分层系统帮助临床决策。结果根据入RICU后28 d的生存情况,将入组的122例老年ARDS患者分为存活组(n=63)和死亡组(n=59)。多因素二元Logistic回归分析显示,心率、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、D-二聚体、血尿素氮和氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))是影响老年ARDS患者28 d死亡风险的独立相关因素,优势比(OR)分别为1.025(95%CI:1.002~1.049),1.034(95%CI:1.007~1.062),1.061(95%CI:1.012~1.112),1.055(95%CI:1.001~1.112),0.992(95%CI:0.985~0.999),构建含有上述变量的预测模型。预测模型的ROC曲线下面积AUC=0.819(95%CI:0.745~0.892),提示模型具有良好的准确性。校准图和DCA显示模型具有较好的一致性和临床效用性。风险分层系统能较好识别各亚组28 d死亡高风险人群。结论心率、NLR、D-二聚体、血尿素氮和PaO_(2)/FiO_(2)是影响老年ARDS患者死亡风险的独立相关因素,以这些变量构建的临床预测模型能较好预测老年ARDS患者的预后及识别高死亡风险人群。

雾化吸入盐酸氨溴索治疗支气管扩张症的有效性和安全性:一项多中心、开放的上市后临床研究

目的 研究雾化吸入盐酸氨溴索治疗支气管扩张症(支扩)的临床效果和安全性。方法 183例支扩患者,均采用雾化吸入盐酸氨溴索治疗。比较患者治疗前后呼吸道疾病症状与体征(痰液性状、咳痰难度、痰液量、咳嗽症状、痰液粘稠度)评分、欧洲五维健康量表(EQ-5D)评分,分析临床疗效、治疗期间安全性、用药时长及用药量。结果 治疗前、治疗第4天及治疗结束,患者痰液性状评分分别为(2.37±0.48)、(1.45±0.80)、(0.69±0.81)分,咳痰难度评分分别为(2.19±0.39)、(1.16±0.60)、(0.85±0.68)分,痰液量评分分别为(1.71±0.61)、(1.00±0.72)、(0.63±0.71)分,咳嗽症状评分分别为(1.97±0.54)、(1.12±0.69)、(0.81±0.68)分,痰液粘稠度评分分别为(2.69±0.65)、(1.67±0.82)、(0.97±0.84)分;治疗第4天及治疗结束,患者痰液性状、咳痰难度、痰液量、咳嗽症状、痰液粘稠度评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);治疗结束,患者总评分(2.99±2.39)分低于治疗前的(8.25±1.33)分,差异有统计学意义(P<0.05)。患者治疗前EQ-5D评分为(0.89±0.15)分,治疗结束为(0.95±0.12)分;患者治疗结束EQ-5D评分高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。患者临床控制56例(30.60%),显效42例(22.95%),有效61例(33.33%),无效24例(13.11%),总有效率为86.89%(159/183)。183例支扩患者中,共有42例(22.95%)患者发生59例次不良事件, 18例(9.84%)患者发生18例次不良反应, 3例(1.64%)患者发生3例次严重不良事件(骨折、支扩伴感染加重、咯血)。不良反应发生率为10.38%(19/183),未发生严重不良反应。患者用药时长达(6.55±1.53)d,用药量为(37.86±8.99)ml。结论 雾化吸入盐酸氨溴索溶液对于支扩患者有明显的临床疗效,还可改善患者的生活质量,并且安全可靠。

148例鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征危险因素的分析

目的探讨年龄、肥胖、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness score,ESS)评分等指标与鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)发病及严重程度的相关关系。方法对2008年5～7月因睡眠时打鼾就诊的148名患者进行问卷调查和主观评分,进行至少1次的夜间多导睡眠图监测(polysomonography,PSG),并记录身高、体重,计算体重指数(BMI)。年龄、BMI、最低SaO2(%)、ESS评分、最大氧减(%)、总暂停时间、平均呼吸紊乱指数(respiratory disorderindex,RDI)之间相关关系应用Pearson correlation检验计算;单纯鼾症组及OSAHS轻、中、重各组间比较采用广义线性模型分析。结果OSAHS患者中比例男性高于女性,随年龄增长发生率呈递增趋势。ESS评分、BMI、最低SaO2与RDI在统计学上有非常显著的相关关系,且以上因素与OSAHS的严重程度亦有明显的相关关系(P<0.05)。结论OSAHS在打鼾就诊人群中患病率高,年龄、肥胖是易患因素。BMI、ESS评分、最低SaO2与RDI有良好的相关性,临床上可作为初步判断OSAHS患者病情的指标。

1002例4岁以下小儿潮气呼吸流速-容量环正常值的研究

目的测定健康小儿潮气呼吸肺功能正常值。方法用潮气呼吸方法测定1002例1～47个月小儿流速-容量曲线并计算其衍生参数。结果流速-容量环在健康婴幼儿呈不典型椭圆型，随年龄增长渐趋光滑。4岁以下小儿各项肺功能测定值主要与身高、体重、月龄相关，以前两者尤其是身高关系更为明显。有关参数显示：小儿肺容量的增加大于流速的增长，小气道的发育快于大气道，代谢率随着年龄的增长而降低，达峰时间比（TPTEF／TE），达峰容积比（VPEF／VE）在各年龄组间差异存在，其数值的变化可反映小气道的阻塞情况。结论小儿肺功能与身高、体重、月龄相关，尤与身高相关更为显著；潮气呼吸肺功能测定简便、准确、重复性好，可作为4岁以下小儿检测肺功能的首选。

组合式呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的干预治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是～种不完全可逆的以气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，在老年人中常见且多发。COPD患者存在的肺功能障碍可严重地损害患者的生活质量，是导致慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）反复发生的重要原因。实施呼吸康复策略，提高老年COPD患者呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，可降低COPD患者的致残率和急性发作，对改善生活质量有着重要的意义。

压力调节容量控制通气对高龄老年慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效

目的探讨压力调节容量控制通气（PRVC）模式治疗高龄老年慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸衰竭的临床疗效及肺气压伤的预防作用。方法将39例高龄老年COPD合并呼吸衰竭的气管插管患者随机分为试验组和对照组。试验组以PRVC模式进行治疗,对照组以同步间歇指令通气（SIMV）模式治疗,分别于机械通气治疗2~4 h及48 h观察两组生命体征、呼吸力学指标及动脉血气分析的变化。结果两组均能迅速有效地提高pH、PaO2和PaO2/F iO2,降低PCO2。试验组2~4 h内pH和PaCO2的改善作用弱于对照组（P〈0.05）;48 h后两组血气分析各项指标比较无统计学差异（P〉0.05）;两组比较在治疗2~4 h和48 h生命体征无明显差别（P〉0.05）;试验组在机械通气治疗2~4 h和48 h PIP明显低于对照组（P〈0.05）;两组比较MAP、Cdyn、VT、MV、WOBV均无明显统计学差异（P〉0.05）。结论 PRVC用于治疗高龄老年COPD呼吸衰竭患者,在迅速改善动脉血气分析的同时,能够保持较低的吸气峰压,有效降低气压伤的发生风险,是一种安全有效的保护性通气模式。

下呼吸道感染病原菌分布及药敏分析

目的探讨下呼吸道感染患者的病原菌种类分布及其耐药性,以协助临床合理应用抗菌药物。方法以回顾性方法分析从2007年9月至2008年9月本院下呼吸道感染患者痰标本分离出的病原菌及耐药情况。结果革兰阴性杆菌占56.5%,革兰阳性球菌为27.8%,真菌为15.7%。检出率最高的病原菌是铜绿假单胞菌,其次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食假单胞菌,耐药性分析结果显示,葡萄球菌属未发现万古霉素耐药株,但对其他多种抗菌药物耐药;革兰阴性杆菌大多对氨苄西林耐药率较高,对碳青酶烯类耐药率最低,铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食假单胞菌对大部分抗菌药物耐药。结论下呼吸道感染,革兰阴性杆菌为主,且以条件致病菌为主。真菌占一定比例,耐药率不断提高,加强耐药性监测,合理应用抗菌药物十分重要。

耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎病例分析

目的了解我院重症监护室(ICU)临床分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌(CRAb)医院获得性肺炎(HAP)的流行病学及耐药情况,并探讨ICU中CRAb医院获得性肺炎的危险因素。方法采用纸片扩散法测定鲍曼不动杆菌(Ab)对常用抗菌药物的敏感性,对碳青霉烯类抗生素耐药和敏感(CRAb和CSAb)的HAP患者进行1∶1回顾性病例对照研究。结果①CRAb对大部分抗菌药物的耐药率大于45%,仅对氨苄西林-舒巴坦及头孢哌酮-舒巴坦有较高敏感性(耐药率<20%);与CSAb组相比,CRAb组仅对氨曲南的耐药率进一步上升(P<0.05)。②ICU中CRAb的HAP的独立危险因素是分离出病原菌前14d内接受亚胺培南或美罗培南治疗(OR=6.229)、抗生素使用时间过长(OR=1.067)、APACHEⅡ评分≥20(OR=4.572)以及机械通气时间过长(OR=1.170)。CRAb组及CSAb组的抗生素使用时间分别为(21.87±21.19)d和(8.50±6.00)d(P=0.001),机械通气时间分别为(12.53±11.38)d和(5.67±3.72)d(P=0.013)。结论①2006年7月—2008年6月我院ICU临床分离的Ab的耐药率较高,CRAb仅对氨苄西林-舒巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高敏感性。②分离出CRAb前14d内接受亚胺培南或美罗培南治疗、抗生素使用时间及机械通气时间过长、APACHEⅡ评分≥20是ICU中CRAb的HAP的独立危险因素。

2007年中国10所教学医院革兰阳性球菌耐药性研究

目的调查我国10所教学医院革兰阳性球菌临床分离株的耐药性。方法收集2007年下半年全国10所教学医院分离的非重复革兰阳性球菌931株,以琼脂稀释法测定抗菌药物的MIC。采用CLSI2008年版判断药敏结果。结果152株肺炎链球菌(全部为非脑脊液标本,采用静脉青霉素折点判断),青霉素耐药株(PRSP)和青霉素中介株(PISP)分别占2.6%和25.0%。所有肺炎链球菌均对万古霉素和替考拉宁高度敏感;对左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分别为98.0%和100%;对阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松和氯霉素的敏感率分别为72.4%、80.9%和84.2%;青霉素敏感的肺炎链球菌(PSSP)对头孢丙烯和头孢克洛的敏感率分别为64.5%和59.1%,但PISP和PRSP对这2种抗生素均耐药。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CSN)中耐苯唑西林菌株分别占49.5%和84.8%。无替考拉宁和万古霉素耐药的金葡菌;共发现替考拉宁中介的苯唑西林耐药溶血葡萄球菌(MRSH)3株和苯唑西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)1株。MRSA对氯霉素、复方磺甲口恶唑和利福平的敏感率分别为83.2%、71.1%和50.0%。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率分别为60.4%和75.9%。未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌;2株屎肠球菌对万古霉素耐药。除氯霉素和四环素外,粪肠球菌对其他所测抗菌药物的敏感率均高于屎肠球菌。结论各地区革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性有所差异,PISP有逐年上升趋势。替考拉宁和万古霉素对革兰阳性球菌具有很好的抗菌活性。

Lantigen B(兰菌净)对于反复发生呼吸道感染患者血清和唾液SIgA水平影响的临床研究

目的：评价Ｌａｎｔｉｇｅｎ Ｂ（兰菌净）对于反复发作呼吸道感染患肯血清和唾液ＳＩｇＡ水平的影响。方法：选择慢性阻塞性肺病和支气管扩张稳定期（一个月内无急性发作）患者舌下滴入试验药（其中一半为Ｌａｎｔｉｇｅｎ Ｂ，另一半为安慰剂，分别在试验前、第二周和第四周末留取唾液，离心后冰冻保存，部分病人留取血标本。结果：经放免测定，第四周末，血清ＳＩｇＡ由试验前１５９±３５．５ｍｇ·Ｌ－１升至１６９±３６．５ ｍｇ·Ｌ－１（Ｐ＜０．０５），唾液ＳＩｇＡ由试验前２１５±２１１ｍｇ·Ｌ－１升至２８０±２２９ ｍｇ·Ｌ（Ｐ＜０．００１），第四周末，试验组唾液和血清 ＳＩｇＡ较对照组均有显著提高。结论：ＬａｎｔｉｇｅｎＢ可提高反复发作呼吸道感染患者血清和唾液 ＳＩｇＡ水平，加强对常见病原菌的抵抗力。