复旦大学附属中山医院多发性骨髓瘤诊疗规范(v1.2019)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。异常浆细胞及其产物导致MM患者一系列靶器官功能异常和临床表现,包括骨痛及骨折、肾功能损害、贫血、高钙血症和容易罹患感染。MM占全部恶性肿瘤的1%,是淋巴造血系统发病率居第2位的肿瘤,目前美洲及欧洲MM的发病率约为每年(4~6)/10万。中国当下尚缺乏确切的MM流行病学数据,有学者估计中国MM发病率约为每年(1~2.5)/10万。过去20年间,MM患者的生存获得明显提升,目前中位总生存期为5~7年。近年来,针对MM的崭新治疗手段不断涌现。为适应未来该病治疗框架的变迁,我们更新了本中心的MM诊疗规范,反映我们的日常实践与思考,并与国内外同行交流。与国内外同类指南相比,本规范仅基于复旦大学附属中山医院实际应用的治疗方案。譬如,由于硼替佐米与来那度胺联用时两种药物不能全额医保报销,我们在诱导方案中略去了VRD方案并相应推荐了CyBorD和Rd的方案选择。治疗时间不足导致的缓解深度不够是影响中国MM患者疗效的关键问题。因此,本规范特别强调了足够疗程数目的重要性(如对于不适合移植的患者,进入维持治疗前需接受至少12个疗程的诱导治疗)。本文对领域内最新进展的采纳也“有快有慢”。完全缓解后微小残留病(MRD)的持续阴性是目前MM的最佳预后指标之一,但MRD检测方法及评判标准尚有待标准化,以便使各家中心的结果可稳定地参照比较。在此之前,我们暂将该项目作为中心科研项目开展,未列入常规诊疗规范。此外,对于部分在已公布数据中显示良好疗效的药物及治疗组合,尽管国内外指南尚未及时推荐或推荐位置偏后(如维持治疗中的伊沙佐米),我们也将其纳入诊疗规范。面对同样的数据,中国的医生应该有自己的前瞻性思考,不必亦步亦趋。

复旦大学附属中山医院慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤诊疗规范(v1.2018)

慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)是欧美国家最常见的成人白血病类型,文献报道中国和日本CLL的发病率仅为欧美国家的10%。近年来,随着我国经济发展水平的迅速提升和国民生活方式的日益西化,特别是随着对该病认识和诊断水平的提高,CLL的发病率(检出率)有不断升高的趋势,严重威胁国人的生命健康。与欧美国家患者相比,中国CLL患者的发病机制、临床表现及治疗转归存在一定的独特性。因此,制定适合中国患者的CLL诊疗规范,积极应对疾病谱系变迁,实现疾病治疗的个体化、精准化正当其时。本文参考国内外文献结合复旦大学附属中山医院血液科的宝贵经验,向读者展示了内容前沿准确、风格简洁明快、中心特色鲜明的单中心中国CLL诊疗规范,为同行提供参考,以期提升中国CLL治疗水平,救治更多的CLL患者。

帕尼培南-倍他米隆在血液科病人合并感染中的应用

目的:观察帕尼培南-倍他米隆在血液科病人合并感染中的治疗效果及安全性。方法:合并感染的血液科病人12例,男性7例,女性5例,年龄(53±s10)a。予帕尼培南-倍他米隆1．0～2．0 g·d-1,静脉滴注,疗程3～10 d。观察临床疗效,随访病原学检查计算清除率,同时在用药前后随访肝、肾功能等评价安全性。结果:致病菌主要包括凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌、肠球菌以及肺炎克雷伯菌等。治疗有效率为75％,细菌清除率为86％。治疗中未见明显不良反应。结论:帕尼培南-倍他米隆治疗血液科病人合并感染有效且安全。

六步法内科门诊教学课程建设与评价

目的 探讨住院医师规范化培训内科门诊教学可行性,以提高内科住院医师岗位胜任力。方法复旦大学附属中山医院(简称我院)根据课程建设六步法,建设了为期4周的门诊课程。结合我院内科门诊特点,以提高住院医师诊疗思维能力、沟通能力、自主学习能力为教学目标,在临床实践中采用SNAPPS模式、SEGUE量表为教学工具,问卷星问卷为评价方法,了解门诊教学效果。结果 门诊教学能有效提高住院医师的诊疗思维能力、沟通能力和自主学习能力。沟通能力具有教学的巨大需求。结论 六步法建设课程可开发贴近需求、确切有效的课程,并有助于持续改进课程。门诊教学有必要加强,有提升空间,课程设置有待规范化。

抑制细胞自噬提高KPT-330抗套细胞淋巴瘤效应

目的:探讨新型CRM1抑制剂(KPT-330)对套细胞淋巴瘤(MCL)细胞自噬的影响,以及有无自噬溶酶体抑制剂,KPT-330对MCL细胞增殖的影响。方法:应用CCK-8法检测KPT-330体外对MCL细胞(Z-138、Jeko-1、Granta-519、Rec-1)增殖的影响;通过MDC染色分析自噬体的形成和Western blot检测LC3B的切割以探讨KPT-330对MCL细胞自噬的影响;进一步联合应用自噬溶酶体抑制剂氯喹(CQ),观察其对KPT-330导致LC3B-Ⅱ增加的影响。通过CalcuSyn联合用药软件分析CQ与KPT-330的联合用药指数(Combination index,CI)。结果:新型CRM1抑制剂KPT-330对MCL细胞株(Z-138、Jeko-1、Granta-519、Rec-1)的增殖有明显的抑制作用,且呈剂量依赖性(r分别为:0.930,0.946,0.691,0.968)。KPT-330作用于Jeko-1细胞和Granta-519细胞后,导致自噬泡形成增加,LC3B-Ⅱ表达增加,并具有浓度依赖性(r=0.993,r=0.971),表明,KPT-330导致MCL细胞自噬体形成增加。CQ联合KPT-330导致Jeko-1、Granta-519细胞LC3B-Ⅱ表达高于单药CQ或单药KPT-330(P<0.05)。CalcuSyn 2.0软件分析结果提示KPT-330和CQ联合应用可以产生协同抗MCL效应。结论:新型CRM1小分子靶向抑制剂KPT-330具有体外抑制MCL细胞株Z-138、Jeko-1、Granta-519、Rec-1增殖,诱导Jeko-1、Granta-519细胞自噬的作用;KPT-330联合CQ可产生协同抗MCL作用,为临床联合用药提供了实验依据。

上海地区粒细胞缺乏伴肺部感染血液病患者呼吸道分离细菌及耐药性多中心回顾性研究

目的了解上海地区中性粒细胞缺乏(粒缺)伴肺部感染血液病患者呼吸道分泌物检出病原菌的分布及耐药情况。方法回顾性收集2012年1月-2014年12月上海市12所医院血液科粒缺伴肺部感染住院患者呼吸道分泌物分离菌株的临床资料、药敏结果,分析病原菌分布及其药敏数据,比较不同原发疾病病原菌分布之间的差异。结果共分离病原菌623株,其中革兰阳性菌138株(22.2%),革兰阴性菌485株(77.8%),非发酵菌占革兰阴性菌的60.2%(292株)。淋巴瘤患者标本中分离革兰阳性菌构成比(35.0%)高于急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病患者。居前5位的细菌分别是嗜麦芽窄食单胞菌(104株,16.7%)、肺炎克雷伯菌(88株,14.1%)、鲍曼不动杆菌(62株,10.0%)、铜绿假单胞菌(56株,9.0%)、金黄色葡萄球菌(48株,7.7%)。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素敏感率>98%,铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为24.3%、8.9%,嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素、复方磺胺甲口恶唑敏感率>90%,鲍曼不动杆菌对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低于10%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为71.4%,未发现耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的金黄色葡萄球菌。结论粒缺伴肺部感染患者呼吸道分泌物分离菌株以革兰阴性菌占多数,其中非发酵菌占50%以上,细菌耐药率整体低于CHINET全国医院大样本监测结果。

上海多家三甲医院中性粒细胞缺乏伴发热淋巴瘤患者病原菌分布及耐药性分析

目的探讨中性粒细胞缺乏(粒缺)伴发热淋巴瘤患者致病菌的分布及其耐药现状,为临床有效控制感染和合理选用抗生素提供依据。方法回顾性分析2012年1月至2014年12月上海12家三甲医院血液科收治的粒缺伴发热淋巴瘤患者的病原菌分布及药敏特点。结果 108株临床分离菌中革兰阴性(G^-)菌67株,占62.04%;革兰阳性(G^+)菌41株,占37.96%。G^-菌中肠杆菌科细菌最多,占全部致病菌的34.26%(37株);G^+菌中葡萄球菌属最多,占全部致病菌的24.07%(26株)。所有致病菌感染部位以呼吸道分布最多,共60株,占所有标本的55.56%,其次为伤口分泌物19株(17.59%)、导管12株(11.11%)、血液10株(9.26%)、其他标本7株(6.48%)。呼吸道分泌物培养出的菌株以肺炎克雷伯杆菌居多,伤口标本则为产酸克雷伯杆菌,导管以大肠埃希菌多见,而血液标本则以葡萄球菌感染为主。G^+菌对青霉素、红霉素、左氧氟沙星、头孢菌素及庆大霉素类抗生素均不同程度耐药,但对磷霉素、万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺敏感度可达92.9%～100%。G^-菌对部分青霉素及头孢菌素类抗生素耐药率较高之外,对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素均较敏感。结论粒缺伴发热淋巴瘤患者致病菌仍以G^-菌为主,分布较为广泛,多药耐药情况严重。利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁等仍可作为G^+菌感染的经验性用药;亚胺培南、美罗培南、阿米卡星等可作为G^-菌感染的用药选择。

血液透析患者主要照顾者照顾负荷影响因素的研究

目的分析血液透析患者主要照顾者照顾负荷的影响因素。方法应用一般情况调查表、照顾者负担量表、巴氏日常生活能力评定量表对300名血液透析患者的主要照顾者进行调查。结果血液透析患者主要照顾者照顾负荷总分为(48.77±17.19)分。照顾者角色、照顾时间、家庭月收入及患者的自理程度是照顾负荷的影响因素。结论血液透析患者主要照顾者的照顾负荷较重,应引起社会的广泛关注,并呼吁有关部门采取措施干预影响因素减轻其照顾负荷。

含氟达拉滨的预处理行异基因造血干细胞移植治疗恶性血液病的远期疗效

目的：观察含氟达拉滨的预处理方案进行异基因造血干细胞移植治疗恶性血液病的长期疗效。方法：选取2003年2月至2004年12月间厦门大学附属中山医院收治的15例恶性血液病患者，其中急性髓性白血病3例，急性淋巴细胞白血病5例，慢性粒细胞白血病6例，骨髓增生异常综合症（RAEB）1例。供受者HLA配型同胞全相合6例，同胞或亲缘不相合8例，非亲缘全相合1例。预处理方案采用氟达拉滨（Flu 30mg／m^2·d，共5d）、马利兰（Bu4mg／kg·d，共2～3d）、环磷酰胺（CTX50mg／kg·d，共2d），其中8例加用阿糖胞苷（Ara—c 1．0～2．0g／m^2·d，共2d），9例HLA不全相合及非血缘移植者加用兔抗胸腺细胞球蛋白（ATG 3．0—5．0mg/kg·d，共3d）。预防移植物抗宿主病（GVHD）均采用骁悉（MMF）＋环孢素（CsA）＋短程甲氨喋呤（MTX）方案。利用SPSS11．5统计软件及Kaplan—Meier方法进行生存分析。结果：15例患者移植后均获得快速完全的植入，无严重的预处理相关毒性。46．7％发生急性GVHD，85．7％发生慢性GVHD；带状疱疹7．1％。5年总生存率为53．5％，其中移植时处于第一次完全缓解（CR1）和慢性期患者11例，5年生存率为72．7％，复发率9．1％，移植时处于第二次完全缓解（CR2）、复发、加速期及急变期的患者4例，2年生存率为0，复发率75，两者有统计学差异（P=0．0003和P〈0．05），主要死亡原因为疾病复发和GVHD．结论：对于移植时处于CR1和慢性期患者，采用含Flu并适当减低放化疗剂量的预处理方案是有效的移植预处理方案，毒副作用较少，未增加机会性感染，复发率较低；预处理中加入Flu对GVHD发生卒无明显影响。

纯化的蚯蚓蛋白对多种血液系统瘤细胞系的作用

目的:探讨纯化的蚯蚓蛋白提取物(以下简称蚯蚓提取物)体外对多种血液系统瘤细胞的作用及机制。方法:以人慢性粒细胞白血病K562细胞、人骨髓瘤KM3细胞、小鼠急性淋巴细胞性白血病L6565细胞以及小鼠淋巴瘤SRS-B2细胞为靶细胞,采用细胞计数及台盼蓝拒染法、光镜观察、细胞凋亡荧光染色法、DNA凝胶电泳等技术,观察蚯蚓提取物对上述细胞生长的影响。结果:①蚯蚓提取物对K562细胞具有双向作用,小剂量可促进K562细胞的增殖,大剂量可通过凋亡轻度抑制细胞生长;②≥50mg/L的蚯蚓提取物可明显抑制L6565细胞的生长,细胞坏死和凋亡可能是其共同的作用机制;③100～250mg/L的蚯蚓提取物可通过细胞毒作用促使SRS-B2细胞死亡,此种作用呈现剂量和时间依赖;④对KM3细胞作用不明显。结论:蚯蚓提取物对不同的细胞具有不同的作用,其作用也是通过不同的机制实现的。

基于超声辅助的血管分级管理在治疗性单采患者中的应用效果分析

目的 探讨基于超声辅助的血管分级管理在治疗性单采(TA)患者中的应用效果。方法 选取2019年1月至2023年11月在厦门市某三甲医院血液科行TA的174例患者为研究对象,根据治疗时间分为观察组(2022年1月至2023年11月)和对照组(2019年1月至2021年12月),各87例。对照组患者由TA团队根据个人经验置入静脉通路,观察组患者则基于B超辅助进行血管分级管理。比较2组患者在一次性穿刺成功率、中心静脉导管(CVC)使用率、静脉导管并发症、采集相关不良反应及静脉导管费用、患者满意度方面的差异。结果 2组患者均完成TA,观察组患者一次性穿刺成功率为93.1%,高于对照组的81.6%,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者CVC插管率及费用低于对照组,患者满意度高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者静脉导管并发症均与CVC有关,但发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 基于超声辅助的血管分级管理能提高TA患者一次性置管成功率及患者满意度,减少TA患者的CVC插管率及插管费用。

三种血液净化方式对尿毒症患者外周血清中毒素水平的影响

目的分析3种血液净化方式对尿毒症患者外周血清中毒素水平的影响。方法选取2015年6月至2017年6月大连大学附属中山医院收治的90例尿毒症患者为研究对象,采取随机数字法分为单纯治疗组、联合治疗组及替代治疗组,各30例。单纯治疗组给予单纯血液透析治疗,联合治疗组给予血液透析联合血液滤过治疗,替代治疗组给予连续性肾脏替代治疗,对比三组患者行不同血液净化前后外周血中硫酸吲哚酚(IS)、硫酸对甲酚(PCS)、马尿酸、3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸(CMPF)和尿素氮等蛋白结合类毒素水平变化。结果治疗后,三组患者IS、PCS、马尿酸、CMPF、尿素氮水平均较治疗前显著降低,联合治疗组、替代治疗组上述内毒素水平均较单纯治疗组显著降低[(16±7) mg/L、(15±7) mg/L比(20±6) mg/L,(15±7) mg/L、(16±8) mg/L比(22±10) mg/L,(8±5) mg/L、(7±6) mg/L比(11±7) mg/L,(12±4) mg/L、(12±3) mg/L比(19±3) mg/L,(7±4) mmol/L、(7±4) mmol/L比(10±3) mmol/L](P <0. 05),但治疗后联合治疗组及替代治疗组内毒素水平比较差异无统计学意义(P> 0. 05)。结论血液透析联合血液滤过、连续性肾脏替代治疗尿毒症相比于单纯血液透析治疗能够获得更好的治疗效果,对外周血中IS、PCS、马尿酸、CMPF、尿素氮等蛋白结合类毒素产生更强的抑制效果。

影像专业肿瘤内科实习PBL教学的应用

结合案例的以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)是一种非常有效的培养医学生学习能力的教学方法。肿瘤内科是影像学专业本科实习的重要内容,将该教学法应用于临床实习带教,不仅有利于影像专业学生熟悉肿瘤内科工作环境和流程,也有助于提高学生的自主学习能力,培养临床思维,最终达到提高肿瘤内科实习效果的目的。

血液透析患者主要照顾者自我效能感及影响因素的研究

目的调查血液透析患者主要照顾者的一般自我效能感现状。方法选择2011年6月-2012年6月进行血液透析患者的主要照顾者,应用一般自我效能感量表对60名血液透析患者的主要照顾者进行调查。结果 60名血液透析患者主要照顾者一般自我效能感得分为(19.88±4.32)分;影响血液透析患者主要照顾者自我效能感的因素包括主要照顾者与患者的关系、照顾年限及每天照顾时间、家庭经济收入。结论血液透析患者的主要照顾者一般自我效能感水平较低,相关人员应该采取相应的措施干预影响因素提高血液透析患者主要照顾者的自我效能感。

血液系统肿瘤侵袭性真菌感染的治疗现状

侵袭性真菌感染（IFIs）仍然是血液肿瘤病人的威胁。IFIs最重要的相关因素包括长时间的粒细胞缺少、异基因造血干细胞移植（HSCT）后的移植物抗宿主病（GVHD）以及应用抗肿瘤化疗引起的T细胞免疫反应明显和持久的缺失。念珠菌和曲霉菌是引起感染的主要真菌病原体。新的抗真菌药物已经产生，并且新的真菌诊断方法已得到许可。这些新的进展整合到抗真菌的策略有望导致改变目前的现状。

CT肺动脉造影在血液恶性肿瘤患者肺侵袭性霉菌感染诊断中的应用

目的评价CT肺动脉造影(CTPA)在血液恶性肿瘤患者肺部侵袭性霉菌感染(IMD)诊断中的应用价值。方法依据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》,于2018年3月至2019年4月共纳入40例厦门大学附属中山医院血液科的血液系统恶性肿瘤患者,并进一步将其分为确诊、临床诊断和拟诊。对所有患者行CTPA检查,观察影像与临床/微生物之间的关系以及能否利用CTPA协助发现拟诊分类中的IMD患者。结果所有确诊的6例患者均出现肺血管栓塞改变的阳性结果;9例临床诊断患者中,8例CTPA阳性,1例CTPA阴性;25例拟诊患者中,12例CTPA阳性,13例CTPA阴性。结论CTPA可直接发现可疑肺IMD患者肺血管闭塞,其在血液恶性肿瘤患者肺IMD的早期诊断价值值得进一步探讨。

强化健康教育对维持性血液透析患者护理质量的影响观察

目的探析强化健康教育对维持性血液透析患者护理质量的影响。方法选取86例我院进行血液透析治疗的患者,经医院医学伦理委员会审核通过后,采用随机信封法分为对照组(n=43)和强化组(n=43),其中对照组给予常规干预,强化组则给予强化健康教育措施,对比其护理质量。结果强化组患者的血磷达标率、血压控制率等均优于对照组(P<0.05);且并发症的发生率较对照组低,P<0.05。此外,强化组患者对疾病知识、饮食、药物及自我护理等知识的掌握程度评分均高于对照组,P<0.05。结论对于持续性血液透析患者给予适当的干预措施,对减少并发症,提高患者治疗依从性,改善其生活质量具有一定的临床疗效。

不同浆细胞病分型患者骨髓浆细胞的流式特征分析

目的探讨根据国际骨髓瘤工作组(International Myeloma Working Group,IMWG)标准不同浆细胞病分型患者骨髓浆细胞数量及免疫表型的差异。方法回顾性分析2019年6月12日至2023年9月5日在复旦大学附属中山医院厦门医院诊治的浆细胞病患者血清学及骨髓流式结果。结果纳入102例浆细胞病患者,男性63例,女性39例,发病年龄22~85岁,其中意义未明的单克隆丙种球蛋白血症46例,冒烟型骨髓瘤5例,多发性骨髓瘤39例,轻链淀粉样变性12例。所有患者均伴有M蛋白,包含IgG型58例、非IgG型44例。所有患者骨髓均可检测到浆细胞,其中79例患者骨髓检测到异常浆细胞,63例患者骨髓检测到正常浆细胞,40例患者骨髓同时检测到正常及异常浆细胞。52例患者骨髓的异常浆细胞表达CD56,12例患者骨髓异常浆细胞表达CD117。不同疾病组间的性别、年龄差异无统计学意义。不同疾病组间的M蛋白类型及浓度、血清受累/非受累游离轻链、骨髓总浆细胞(包括正常及异常浆细胞)/有核细胞、骨髓异常浆细胞/有核细胞、骨髓异常浆细胞/骨髓总浆细胞、骨髓正常浆细胞/骨髓总浆细胞的差异均有统计学意义(P均<0.05)。不同疾病组中异常浆细胞CD56的表达存在统计学差异(P=0.009),而CD117的表达差异无统计学意义。结论轻链淀粉样变性患者骨髓克隆性浆细胞的比例、克隆性浆细胞/骨髓总浆细胞、异常浆细胞CD56表达比例与意义未明单克隆丙种球蛋白血症相仿,而与多发性骨髓瘤患者有显著差异。

C反应蛋白/白蛋白比值在胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤中的预后预测价值

目的 探讨C反应蛋白与白蛋白比值(C-creative protein/albumin ratio, CAR)预测胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤患者预后的价值。方法 纳入2004年1月至2020年6月在复旦大学附属中山医院初诊的胃MALT淋巴瘤患者,计算其CAR。通过X-tile软件获取最佳CAR临界值,将患者分为低CAR组和高CAR组。收集两组患者的基线数据及生存资料。应用Cox分析和Kaplan-Meier法分析CAR在胃MALT淋巴瘤的预后预测意义。结果 CAR的最佳临界值为0.05。与低CAR组(CAR<0.05,n=66)相比,高CAR组(CAR≥0.05,n=27)中高龄(70岁以上)、贫血患者更多,C反应蛋白水平、β2-微球蛋白水平更高,白蛋白水平更低(P<0.05)。Cox多因素分析示IgG为患者预后的独立预测因素(HR=0.528,95%CI 0.304~0.915, P=0.023)。低CAR组中位总生存期(overall survival,OS)长于高CAR组(172.8个月vs 112.7个月,P=0.020)。不同MALT-IPI评分组患者OS差异无统计学意义;CAR联合MALT-IPI评分2分患者OS明显短于0分和1分患者(P<0.05)。结论 高CAR组患者预后更差,CAR可用于评估胃MALT淋巴瘤患者预后。