食管癌外科治疗的现状与未来展望

外科手术仍是治疗食管癌的最重要手段,近10年来国内推荐对胸段食管癌经右胸路径,并渐成共识;微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy,MIE)安全可行,有利于减少术后并发症,完全可以与传统开胸手术媲美。应用综合治疗提高预后已见成效,术前放化疗和术前化疗成为当前主要手段。食管癌快速康复策略获得同行的高度关注与评价。食管癌外科趋向微创化、个体化、综合化和规范化的发展方向。

基于代谢组学的食管鳞癌代谢特征与临床意义研究

【目的】比较食管鳞癌患者和健康志愿者的血清代谢谱,寻找食管鳞癌特有的代谢标志物。【方法】选择一组明确诊断的食管鳞癌患者作为实验组、一组健康志愿者作为对照组,以液相色谱-质谱法(LC-MS)检测其血清轮廓代谢谱,通过单变量分析和多变量(主成分分析及偏最小二乘回归分析法等)比较两组代谢谱并寻找差异性代谢物,通过代谢物质通路的富集分析探讨其可能异常生物学过程。【结果】入组食管鳞癌患者20例为实验组,健康对照20例为对照组,变异倍数分析和T检验等单因素分析结果得出21种差异性代谢物(P<0.05);选择单变量分析P<0.05、变异倍数(FC)>2、变量投影重要度(VIP)>1,通过偏最小二乘回归的多变量统计分析,最终得出差异性代谢物为肌苷、苯丙氨酸二肽、羟基吲哚硫酸、2-顺式二十烯酸)、硫酸普萘诺酮)、δ-戊丙酰胺);富集分析显示上述代谢物通路中均有不同程度的能量代谢异常,且为过度消耗状态。【结论】食管鳞癌和正常对照组之间的血清代谢谱存在明显差异,主要表现在能量代谢上的过度消耗。

伴有淋巴结转移的胸段食管鳞癌(T_(1～4)N1M0)患者155例的多因素生存分析

目的:探讨不同浸润深度及转移淋巴结数目对伴有淋巴结转移的胸段食管(N1)患者的预后影响,揭示同一病理分期下不同预后的病理基础及探讨合理的术后辅助治疗方案.方法:应用Cox模型及Kaplan-Meier生存曲线等对患者的术后临床病理及随访资料进行多因素分析.结果:155例患者,其中T1N1者2例,T2N1者46例,T3N1者103例,T4N1者4例.淋巴结转移数目小于4枚患者的(n=113)1,3,5 a生存率与大于4枚者(n=42)有统计学差异(P<0.05),患者的年龄、肿瘤部位等因素与术后生存无关(P>0.05).扩大的淋巴结清扫方式及目前不规范的术后辅助治疗未显现明显的生存获益.结论:转移淋巴结数目是影响患者预后及生存的重要因素.术后辅助治疗及扩大的淋巴结清扫方式对生存的改善则需要进一步多中心随机对照研究证实.

第五版胸部肿瘤WHO分类中肺原位腺癌分类更改的解读

第五版胸部肿瘤WHO分类将原位腺癌从腺癌的目录移出,另归类到前驱腺体病变,这引起了国内胸部肿瘤内科医生、影像科医生、病理科医生和外科医生的关注和热烈讨论。笔者就其中部分观点,联系肺癌筛查中常见的肺部结节处理原则,提出相应的看法和建议,欢迎大家批评指正,参与讨论。

改良人工食管结构预防新生食管狭窄

目的观察改良人工食管结构对术后新生食管狭窄的影响,为完善人工食管设计提供实验数据。方法采用犬食管缺损模型,实验组(n=10)植入复合结构管,术后新生食管狭窄者置入食管支架。对照组(n=30)植入单一结构管,术后新生食管狭窄者行扩张治疗,治疗失败后行支架置入。结果实验组人工食管平均脱管时间为19·10d,明显低于对照组的39·07d(t=15·6,P=0·000)。与对照组相比,实验组无人工食管脱管后梗阻发生。两组术后新生食管狭窄发生率差异无显著性。结论复合结构管可缩短脱管持续时间而安全脱管。

检测外周血Lunx mRNA表达在诊断非小细胞肺癌微转移中的临床价值

目的:探讨检测非小细胞肺癌(NSCLC)患者外周血Lunx mRNA表达对于诊断肿瘤微转移的临床价值。方法:采用荧光定量RT-PCR技术分别对98例NSCLC患者和20例正常对照组外周血Lunx mRNA的表达进行检测分析。结果:NSCLC组患者外周血Lunx mRNA的阳性率为74.5%,显著高于对照组的15%(x^2=25.642,P<0.05);Ⅲ期NSCLC患者的阳性率显著高于Ⅰ期和Ⅱ期患者的阳性率(x^2=21.014,P<0.05);淋巴结转移阳性和阴性患者的外周血中CK19mRNA阳性率分别为93.2%和46.2%,差异有统计学意义(x^2=27.372,P<0.05);不同细胞分化程度与NSCLC患者外周血微转移阳性率有密切关系(x^2=30.004,P<0.05);NSCLC患者外周血微转移与年龄、性别、吸烟史、原发肿瘤部位无密切关系(P>0.05)。结论:Lunx mRNA的高表达可能与非小细胞肺癌的微转移有关,可作为检测NSCLC患者微转移的分子标志物,其有助于早期诊断肺癌转移,指导临床分期和治疗。

食管癌合并迷走右锁骨下动脉的诊治分析

迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavian artery,ARSA)是指右锁骨下动脉直接开口于左锁骨下动脉远端的左位降主动脉上,其发病率约为0.16%~4.4%[1],是主动脉弓及其分支变异中最为常见的一种,多数无明显临床症状。而食管癌的发病率位于恶性肿瘤的第8位,我国是食管癌高发国,发生在我国的食管癌病例约占全球新发病例的50%[2]。

基于多种药物敏感基因检测在ⅢA-N2期NSCLC新辅助个体化疗中的应用价值

目的:本研究拟通过结合目前指导个体化治疗的5个分子生物学指标对接受过新辅助化疗的ⅢA-N2期非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)患者进行回顾性研究,评估目前NSCLC个体化治疗靶标的价值及临床意义。方法:用分支DNA-液相芯片法(b DNA-LCT)检测30例ⅢA-N2期NSCLC新辅助化疗后手术切除的肿瘤组织标本中ERCC1、BRCA1、TYMS、RRM1、TUBB3基因的m RNA表达情况,对各基因表达情况与患者新辅助化疗疗效间进行分析,探讨多基因表达对新辅助化疗的指导意义。结果:30例肿瘤组织标本中ERCC1、BRCA1、TYMS、RRM1、TUBB3基因m RNA低表达率分别为10.0%、33.3%、46.7%、46.7%、36.7%;中偏低表达率分别为16.7%、20.0%、23.3%、13.3%、16.7%;中表达率分别为40.0%、13.3%、23.3%、30.0%、26.7%;中偏高表达率分别为6.7%、16.7%、0.0%、6.7%、3.3%;高表达率分别为26.7%、16.7%、6.7%、3.3%、16.7%。统计分析显示各基因m RNA表达间存在明显的相关性(P<0.05)。ERCC1及TUBB3的m RNA表达与化疗疗效间有明显的关系(P=0.019,P=0.001);在24例行抗微管类/铂类新辅助化疗的患者中,RRM1及TUBB3的m RNA表达与化疗疗效间有明显的关系(P=0.039,P=0.000)。结论:NSCLC中多基因m RNA表达间存在明显的相关性;对IIIA-N2期NSCLC患者行新辅助化疗前所获取的肿瘤组织标本进行个体化基因m RNA表达检测,筛选出合理指标所指导的化疗方案,可以提高新辅助化疗疗效。

ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后生存分析

背景与目的ⅢB期即T4/N3非小细胞肺癌多已不能手术治愈,但可完全切除的ⅢB期患者能否从手术及术后辅助治疗中获益成为人们关注的焦点。本文回顾分析我院自1997年1月1日至2001年4月30日完全切除的51例ⅢB期原发性非小细胞肺癌的肿瘤特征,以及术后辅助治疗对其生存的影响。方法对51例完全切除术后病理证实为ⅢB期原发性非小细胞肺癌进行回顾性分析,探讨疾病的临床特征如性别、组织学类型、肿瘤分化、T分期、淋巴结状态及术后化疗、放疗对生存的影响。结果不同性别(Logrank=0.992,P=0.319)、组织学类型(Logrank=1.263,P=0.260)、分化程度(Logrank=1.104,P=0.577)、T分期(Logrank=0.106,P=0.588)、淋巴结状态(Logrank=1.297,P=0.731)及术后纵隔放疗(Logrank=0.482,P=0.488)、术后辅助化疗(Logrank=0.051,P=0.759)未能明显延长完全切除术后ⅢB期的NSCLC中位生存期及提高生存率。结论不同的性别、病理类型、肿瘤分化、T分期、N分期对ⅢB期NSCLC完全切除术后的生存无影响,术后化疗及纵隔放疗未能改善患者的预后。

中国南方食管鳞癌D5S107和D5S408杂合性丢失与微卫星不稳定性

【目的】研究中国南方食管癌高发地区(潮汕地区)食管鳞癌5号染色体长臂(5q)部分微卫星标记的杂合性丢失(LOH)和微卫星不稳定(MSI),为食管鳞癌相关抑癌基因的定位提供依据。【方法】采用PCR银染技术,检测58例配对食管鳞状细胞癌标本多个微卫星标记(D5S107;SHGS31088;D5S816;D5S625和D5S408)的杂合性丢失和微卫星不稳定。【结果】SHGS31088,D5S816和D5S625杂合性丢失率和微卫星不稳定都较低;而D5S107和D5S408的杂合性丢失率分别为48.5%和34.3%,微卫星不稳定率分别为9.1%和5.7%。【结论】中国南方食管鳞癌D5S107和D5S408的杂合性丢失率较高,提示在D5S107和D5S408附近可能存在食管癌相关基因。5q区域5个微卫星标记的微卫星不稳定发生率都较低,提示微卫星不稳定在中国南方食管癌发生过程中可能不占主导地位。

β-arrestin2在非小细胞肺癌患者血清中表达的临床意义

背景与目的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是肺癌中最常见的类型,具有较高的发病率及病死率。β-arrestin2是一种介导受体脱敏的重要可溶性蛋白质,在G蛋白偶联受体介导的信号转导中具有重要调节作用。本研究旨在探讨β-arrestin2在NSCLC患者血清中的表达,并探讨其临床意义。方法选取留有血清标本的2005年1月-2006年12月于中山大学肿瘤防治中心治疗并确诊的NSCLC患者67例及正常体检者20例,采用ELISA方法测定选取血清标本中β-arrestin2蛋白的表达情况,并对相应病例的临床及随访资料进行回顾性分析。结果 NSCLC患者组别均较正常人组别血清β-arrestin2浓度低(P<0.001,P<0.001,P<0.001);同时I期患者组别较III期、IV期患者组别血清β-arrestin2浓度高(P<0.001,P<0.001);而III期与IV期患者组别血清β-arrestin2浓度无差异(P=0.273)。Kaplan-Meier分析显示β-arrestin2高表达患者较中、低表达患者预后更好(P<0.001,P<0.001)。COX回归分析显示,β-arrestin2浓度和肿瘤分期对预后具有明显意义(P=0.003,P=0.004)。结论β-arrestin2在正常人和NSCLC患者、不同病理分期NSCLC患者血清中浓度有差异。血清β-arrestin2浓度影响NSCLC患者预后。

影像手段对食管癌治疗前分期的价值

准确的分期是选择合理治疗方案、预后评价、不同治疗方法疗效比较及诊治信息交流的基本工具。CT、MRI、EUS、PET和PET/CT等作为目前食管癌治疗前的分期手段,不同的手段因其成像原理不同,对不同区域、不同器官检测的敏感性、特异性和准确性不同。综合应用不同手段是提高食管癌分期准确性的有效方法。其中EUS联合CT检查似乎是一种比较经济且准确率高的组合方法。

探讨ⅢA-N2期NSCLC原发瘤体与N2淋巴结及外周血中EGFR基因突变的差异性

目的:探讨ⅢA-N2期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)原发瘤体、N2淋巴结及外周血中表皮生长因子受体基因(epidermal growth factor receptor,EGFR)突变状况是否存在差异性,从基因层面为目前所提倡的"个体化医疗"提供一些有价值的参考指标。方法:用突变富集—液相芯片法检测中山大学肿瘤防治中心及延安大学附属医院2014年11月至2015年11月间手术切除并经病理证实49例病理分期为ⅢA-N2期的NSCLC原发瘤体、N2淋巴结及外周血中EGFR基因19号及21号外显子突变状况,并对检测结果整理分析。结果:49例患者中,有18例(36.7%)从原发瘤体中检测出EGFR基因突变,11例(22.4%)从N2淋巴结中检测出EGFR基因突变,而从外周血中仅有2例(4.1%)检测出EGFR基因突变;其中9例仅有原发瘤体中EGFR基因突变,2例仅有N2淋巴结中EGFR基因突变;而外周血中检测出EGFR基因突变的2例,同时也在原发瘤体及N2淋巴结中检测出EGFR基因突变。结论:在NSCLC原发瘤体及转移淋巴结中EGFR基因突变状况存在一定的差异性;在ⅢA-N2期NSCLC患者外周血中,EGFR基因突变检出率较低。以上结果提示肿瘤在转移过程中从分子水平上可能已经发生改变,存在一定的差异性,为今后EGFR-TKIs治疗NSCLC乃至于其他针对基因靶点的个体化治疗提供有价值的思考。

非小细胞肺癌N3组淋巴结行纵隔镜探查活检指征的探讨

目的:探讨和筛选出对非小细胞肺癌(NSCLC)N3组淋巴结需行纵隔镜探查活检的临床指征。方法:89例Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者开胸术前行经颈纵隔镜检查,其中12例联合右斜角肌活检术、10例联合前纵隔切开术检查N3组淋巴结的病理状况。结果:纵隔镜检查后共发现9例为不宜再行开胸手术患者,其中3例为右斜角肌淋巴结转移,6例为病灶对侧纵隔淋巴结转移。统计学分析显示,肺腺癌组的N3发生率高于非腺癌组(P<0.05),血清CEA水平升高组的N3发生率高于正常组(P<0.05),同侧纵隔淋巴结多站转移组的N3发生率高于同侧单站转移组(P<0.05)。结论:肺腺癌、血清CEA升高和病灶同侧纵隔淋巴结多站转移的NSCLC,推荐行病灶对侧或斜角肌前淋巴结活检,以排除N3病变,为最优化的多学科治疗提供依据。

中国南方食管鳞癌APC基因连锁位点D5S346和D5S82杂合性丢失的研究

目的:分析中国南方食管癌高发地区(潮汕地区)食管鳞状细胞癌APC基因连锁位点D5S346和D5S82的杂合性丢失情况。方法:采用PCR银染技术,检测42例配对食管鳞癌标本D5S346和D5S82的杂合性丢失情况。结果:D5S346和D5S82在该食管癌人群中杂合性丢失率高达35%和39%。结论:APC基因附近微卫星标记D5S346和D5S82在中国南方食管鳞癌中的杂合性丢失频率较高,提示APC基因在食管癌中可能同样存在缺失改变。

切除修复交叉互补基因1在预测食管鳞癌放化疗反应及预后中的意义

目的:研究切除修复交叉互补基因1(ERCC1)在食管鳞癌中的表达及其与食管鳞癌患者临床病理特征、食管鳞癌原发灶放化疗反应及预后的相关性。方法:采用免疫组织化学S-P法检测同期放化疗之前内镜下活检的食管鳞癌原发灶中ERCC1表达情况,并用χ2检验或Fisher精确概率方法分析ERCC1表达与临床病理特征之间的关系及其与食管癌放化疗反应的关系,Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线并行log-rank检验。结果:食管鳞癌组织中ERCC1高表达47例(48.0%),低表达51例(52.0%),ERCC1表达水平与临床病理特征均无关(均P>0.05);ERCC1高表达组放化疗缓解率(CR+PR)为53.2%,低表达组放化疗缓解率(CR+PR)为58.8%,两组间的放化疗有效率无统计学差异(P=0.575);根治性放化疗组中,ERCC1高表达患者中位总生存期为15个月,ERCC1低表达患者中位总生存期为21个月,两组患者的总生存期无统计学差异(P=0.141);术前放化疗组中,ERCC1高表达患者中位总生存期为15个月,ERCC1低表达患者中位生存期为41个月,两组患者的总生存期无统计学差异(P=0.431)。结论:ERCC1表达情况可能与食管鳞癌临床病理特征、放化疗反应及预后无明显相关性,ERCC1在食管鳞癌中的预测及预后作用有待进一步研究。

^18F-FDG PET融合CT对胸中段食管鳞癌区域淋巴结分期的前瞻性研究

目的 探讨正电子发射型电子计算机断层（PET）显像在胸中段食管鳞癌患者术前区域淋巴结临床分期中的应用价值。方法 30例行现代二野淋巴结清扫术的胸中段食管鳞癌患者，术前进行全身^18F-氟代脱氧葡萄糖（^18F-FDG）PET融合CT显像与CT显像，对区域淋巴结检查结果进行对照研究。结果 现代二野淋巴结清扫术后发现24例患者区域淋巴结阳性（80．00％），转移区域淋巴结总数为61枚。^18F-FDG PET融合CT发现食管区域淋巴结转移16例，敏感性、特异性和Youden指数分别为66．67％、100．0％和0．67。CT检出8例。61枚转移区域淋巴结中^18F-FDG PET融合CT定性43枚（70．49％），定量分析发现转移区域淋巴结计算标准化摄取值（SUV）为2．9±1．2，均〉2．5；CT检出区域淋巴结转移数24枚（39．34％）。^18F-FDG PET融合CT在区域淋巴结转移患者与区域淋巴结转移数均明显优于CT，P〈0．05。结论 ^18F-FDG PET融合CT在诊断胸中段食管鳞癌区域淋巴结转移方面可能优于CT。

超声内镜和CT对食管癌术前分期的诊断价值

目的探讨超声内镜（EUS）和CT检查对食管癌术前分期的诊断价值。方法于2002年7月至2004年1月对51例食管癌手术患者行术前EUS和CT及术后病理检查，将EUS和CT分期结果和手术病理分期结果进行对照。结果（1）EUS检查T、N分期的准确率分别为82．4％（42／51）和88.0％（45／51）；CT检查T、N分期的准确率分别为52.9％（27／51）和51．0％（26／51）；EUS与CT联合检查T、N分期的准确率分别为86.3％（44／51）和90．2％（46／51）。（2）3种检查方式分期结果与病理分期结果的一致性统计结果：EUS检查T、N分期的Kappa分别为0．700（P〈0．001）和0．763（P〈0.001）；CT分别为0．275（P=0．002）和0．006（P=0.964）；EUS加CT则分别为0．769（P〈0.001）和0．801（P〈0.001）。（3）各组间差异的统计结果：EUS与CT比较，PT=0．001（X^2=10.079），PN〈0.001（X^2=16．730）；EUS加CT与EUS比较，PT=0.586（X^2=0．297），PN=0．750（X^2=0.102）。结论EUS对食管癌术前T、N分期诊断准确率较高，诊断价值优于CT；EUS与CT联合应用未能显著提高食管癌T、N分期的诊断准确率。

食管癌术前放化疗后临床再分期的评价

目的探讨食管癌患者术前放化疗（pre-CRT）后采用影像学和内镜检查进行临床再分期的临床价值。方法对27例局部晚期食管鳞癌患者，在接受CRT治疗前采用颈部和胸部及腹部CT、食管超声内镜（EUS）、电子气管镜及PET-CT等检查进行临床分期；完成pre-CRT后再次进行分期。临床疗效评价采用RECIST标准，放化疗后3～6周施行手术，将术后病理结果与术前分期进行对照研究。对常规病理学检测为pT0和pN0病例的组织切片，采用免疫组织化学（免疫组化）染色检测原发灶及淋巴结中的微小肿瘤残留灶。结果全组pre．CRT后，CT对T及N分期的准确率分别为40．9％（9／22）和68．2％（15／22），总的分期准确率为40．9％（9／22）；EUS对T及N分期的准确率分别为38．5％（5／13）和69．2％（9／13），总的分期准确率为38．5％（5／13）。联合CT和EUS总的分期准确率为46．2％（6／13）。CRT结束后临床评价完全缓解（CR）5例，部分缓解（PR）14例，无缓解（SD）8例。5例临床评价cR者术后病理证实3例CR，1例pT3N1，1例虽经苏木精．伊红染色为pT0N0，但经免疫组化检测发现淋巴结存在微小肿瘤病灶残留。而术后病理结果pCR的5例患者中，除3例术前评价为CR外。另2例术前临床评价为PR。在15例N0的病例中，免疫组化检测有2例3个淋巴结仍可见食管癌细胞分布于其周边。结论目前常用的临床检查分期手段（食管吞钡、CT、EUS、内镜下病理活检等）和临床疗效评价手段（RECIST标准）对食管癌放化疗后的肿瘤组织反应评价准确率不高。建议CRT后临床评价食管癌CR的患者。仍应接受手术治疗。

含橄榄油脂肪乳剂在食管癌患者术后肠外营养中的应用

目的 研究含橄榄油脂肪乳剂在食管癌术后肠外营养支持中应用的安全性和有效性。方法60例胸段食管癌根治术患者用SPSS软件产生的随机数字分为对照组（n=30）和研究组（n=30），两组患者术后进行7～10d的肠外营养支持，采用等氮、等热量、等渗透压、等液体量配方。研究组使用含橄榄油脂肪乳剂，对照组使用中／长链脂肪乳剂。所有患者分别于术前及术后第1天、第8天清晨空腹抽取外周静脉血送检。观测指标：术前营养状态及营养风险评估，包括体重、体重指数、营养风险筛查等；安全性指标，包括血常规、血电解质、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素、结合胆红素、尿素氮（BUN）、肌酐、血糖等；有效性指标，包括血红蛋白、白蛋白、总蛋白等。结果两组术后第8天的白蛋白及总蛋白值均在正常范围内，但研究组的测量值较对照组高（P=0．000），且研究组术后第8天与第1天的总蛋白差值较对照组高（P=0．002）。术后第8天对照组的AST及BUN值升高，而研究组的AST及BUN均在正常范围且明显低于对照组（P=0．025，P=0．013）。两组间在生命体征变化、不良事件发生率、血常规、血电解质、血糖、血脂等方面差异无统计学意义（P均〉0．05）。结论含橄榄油脂肪乳剂在食管癌术后肠外营养支持中的应用是安全有效的；相对于中／长链脂肪乳剂而言，其对AST及BUN的影响较小。